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常見疾病的通氣策略,呼吸支持已廣泛用于小兒呼吸衰竭的搶救 兒科中目前應(yīng)用最為成熟和廣泛的呼吸支持方法為經(jīng)氣管插管常頻機(jī)械通氣 應(yīng)用機(jī)械通氣的是否正確與合理，與治療效果密切相關(guān),機(jī)械通氣的目的,改善通氣 促進(jìn)換氣 防治呼吸肌肉疲勞 氣道保護(hù) 我們可根據(jù)以上目的來決定是否需要進(jìn)行機(jī)械通氣,PICU一隅,感染科里的ICU,來自綿竹的小傷員,,適于應(yīng)用呼吸機(jī)的常見危重疾病 (1),呼吸系統(tǒng) NRDS、MAS及各種感染性肺炎所致呼吸衰竭 ARDS 肺水腫 肺出血 各種原因窒息、心跳呼吸驟停 重癥哮喘 兒科以呼吸系統(tǒng)疾病最多,適于應(yīng)用呼吸機(jī)的常見危重疾病 (2),中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 早產(chǎn)兒原發(fā)或繼發(fā)性呼吸暫停 顱內(nèi)感染所致中樞性呼衰 藥物中毒所致呼吸抑制,顱內(nèi)感染所致中樞性呼衰的患兒,適于應(yīng)用呼吸機(jī)的常見危重疾病 (3),神經(jīng)肌肉疾病 感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎 脊髓灰質(zhì)炎 重癥肌無力合并呼吸肌麻痹,適于應(yīng)用呼吸機(jī)的常見危重疾病 (4),循環(huán)系統(tǒng) 循環(huán)衰竭(休克) 新生兒持續(xù)胎兒循環(huán),適于應(yīng)用呼吸機(jī)的常見危重疾病 (5),呼吸肌疲勞 由于小兒呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)所決定，在各種原因致呼吸肌做功增加，能量供應(yīng)相對(duì)或絕對(duì)不足的情況下，極易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，這種現(xiàn)象在嬰幼兒更為突出，因此作為應(yīng)用呼吸機(jī)的一項(xiàng)指標(biāo)提出，有利于指導(dǎo)臨床把握上機(jī)時(shí)機(jī) 呼吸肌疲勞，臨床表現(xiàn)為呼吸變得淺、快，甚至出現(xiàn)矛盾呼吸。新生兒及小嬰兒?？梢姷街芷谛院粑昂粑鼤和?適于應(yīng)用呼吸機(jī)的常見危重疾病 (6),預(yù)防性應(yīng)用 心臟、胸部、先天性膈疝、巨大脊膜膨出手術(shù)后，短時(shí)間內(nèi)繼續(xù)應(yīng)用機(jī)械通氣，以減輕呼吸、循環(huán)負(fù)擔(dān)，預(yù)防呼衰的發(fā)生,呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定,呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定(包括初調(diào)及復(fù)調(diào))應(yīng)根據(jù)不同的疾病，不同的通氣目的來調(diào)整 無肺部疾患的機(jī)械通氣 有肺部疾病的機(jī)械通氣,ARDS機(jī)械通氣策略,,ARDS的肺保護(hù)性通氣策略,小潮氣量(6～7ml/kg) 盡量低的氧濃度 高PEEP值 低通氣頻率 反吸呼比 不可為取得所謂“滿意”的血?dú)庵刀暂^高參數(shù)值做代價(jià),,對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)氣道平臺(tái)壓不超過30cmH2O，限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要 氣道平臺(tái)壓僅出現(xiàn)于定容通氣,PEEP的選擇,ARDS廣泛肺泡塌陷可導(dǎo)致頑固的低氧血癥 部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致或加重呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥 適當(dāng)水平PEEP避免剪切力，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，,壓力-容積曲線（P-V曲線）,PEEP的選擇——根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定,,,,？,最佳PEEP的概念,最大限度地改善肺順應(yīng)性 使肺內(nèi)分流小于心排出量的15% PaO2/FiO2≥300mmHg的PEEP水平,Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and sepsis shock：2008,肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施 VT=6ml/kg Pplat ≤30cmH2O 維持SaO2/ SpO2在88~95%即可 推薦因FiO2值不同而設(shè)置PEEP值,肺復(fù)張,肺復(fù)張手法 控制性肺膨脹——采用恒壓通氣方式，吸氣壓力30～45cmH2O、持續(xù)時(shí)間30～50s PEEP遞增法——在限制氣道峰值壓40～45cmH2O 的前提下，逐步升高PEEP 水平，每次增加5cmH2O ，直到PEEP 達(dá)到30～40cmH2O ，然后再逐漸降低PEEP ，每次調(diào)整PEEP 后，維持30s～60s 壓力控制法(PCV法)——采用壓力控制通氣， 首先將PEEP 增加到20cmH2O ，然后將壓力控制水平增加到0～45cmH2O ，維持30s～60s,允許性高碳酸血癥(Permissive hypercapnia， PHC),由于低潮氣量和低氣道壓，故允許一定的二氧化碳潴留(PaCO2 8.0～10.7kPa)和呼吸性酸中毒(pH?7.25～7.30) 避免由于高容量和高氣道壓引起的肺損傷，避免肺損傷加重 一般認(rèn)為pH＞7.20是可以接受的 如低于此值，應(yīng)適當(dāng)少量補(bǔ)堿 對(duì)腦水腫、腦血管意外和顱內(nèi)高壓患者應(yīng)列為禁忌,肺保護(hù)策略機(jī)械通氣的負(fù)面影響,高碳酸血癥可導(dǎo)致 顱內(nèi)壓升高 肺動(dòng)脈高壓 心肌收縮力下降 腎臟血流減少以 內(nèi)生兒茶酚胺釋放 小潮氣量、低平臺(tái)壓通氣還可能導(dǎo)致肺膨脹不全，不得不依賴更高的FiO2和PEEP,其他常用通氣模式,反比通氣(inverse?ratio?ventilation，IRV) 其目的是通過縮短呼氣時(shí)間，增加FRC 反比通氣的并發(fā)癥包括內(nèi)源性PEEP過高、氣胸、心血管功能失常和需加強(qiáng)鎮(zhèn)靜等,壓力控制或壓力支持通氣,使用壓力控制通氣易于人-機(jī)同步，提供的吸氣流量為減速波型，有利于氣體交換和增加氧合 可精確調(diào)節(jié)肺膨脹所需的壓力和吸氣時(shí)間，控制氣道峰值壓力，保證ARDS患者的氣道壓不會(huì)超過設(shè)定的吸氣壓力,