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常見(jiàn)疾病的診斷思路,發(fā)熱感染性發(fā)熱—病毒性感染,流行性感冒 特點(diǎn)：全身癥狀重，血白細(xì)胞少，核左 移，淋巴細(xì)胞相對(duì)高，流行。 治療：對(duì)癥治療。,發(fā)熱感染性發(fā)熱—病毒性感染,急性病毒性肝炎 特點(diǎn)：發(fā)熱，肝功能異常。 治療：干擾素+泛昔洛韋 或：拉米夫定+阿地福韋。,發(fā)熱感染性發(fā)熱—病毒性感染,流行性乙型腦炎 特點(diǎn)：發(fā)熱，高顱壓，腦脊液異常。,發(fā)熱感染性發(fā)熱—病毒性感染,脊髓灰質(zhì)炎 特點(diǎn)：雙相熱型（發(fā)熱1—3天無(wú)熱，后再次 高熱），盛汗、頭痛、肢體痛、感覺(jué)異常。夏秋季1—5歲兒童多發(fā)，抗體陽(yáng)性。,發(fā)熱感染性發(fā)熱—病毒性感染,傳染性單核細(xì)胞增多癥 特點(diǎn)：1、發(fā)熱、頭痛、咽炎、頸淋巴結(jié)腫大。 2、血中異型淋巴細(xì)胞達(dá)到白細(xì)胞總數(shù)10%或絕對(duì)數(shù)達(dá)每立方毫米1000個(gè)。 3、血清嗜異性凝集滴度達(dá)1：64或更高。,發(fā)熱感染性發(fā)熱—病毒性感染,流行性出血熱 特點(diǎn)：發(fā)熱、出血與腎臟損害、頭痛、腰痛、 眼痛、醉酒狀、流行地區(qū)。,發(fā)熱感染性發(fā)熱—立克次體感染,斑疹傷寒 特點(diǎn)：冬季流行，虱子傳媒，高熱、寒戰(zhàn)、 劇烈頭痛、肌肉痛、眼結(jié)膜、面部 充血。4—6天出疹。,發(fā)熱感染性發(fā)熱—細(xì)菌感染,急性局灶性細(xì)菌感染 共性：高熱、伴惡寒或寒戰(zhàn)，血象升高，核 左移并有局部性炎癥病癥。 核左移：桿狀核細(xì)胞正常1—4%，大于6% 為核左移，提示急性細(xì)菌感染。 核右移：正常中性粒細(xì)胞為三個(gè)葉，5個(gè)葉 大于3%核右移。見(jiàn)于巨幼貧。,發(fā)熱感染性發(fā)熱—細(xì)菌感染,常見(jiàn)于下列疾病 上感、肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、 腎周?chē)涓C組織炎、腎周?chē)撃[、臀肌膿腫 細(xì)菌性肝膿腫、膈下性肝膿腫、心包、腦、 婦科性炎癥等。 治療：依藥敏選用抗生素。,發(fā)熱感染性發(fā)熱—細(xì)菌感染-敗血癥,敗血癥 血培養(yǎng)確診，依藥敏選用抗生素，常 為金葡菌其次為大腸桿菌，盡可能查找感 染灶。,發(fā)熱感染性發(fā)熱—細(xì)菌感染-結(jié)核病,以急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)腦常見(jiàn)。 肺結(jié)核 1、原發(fā)型肺結(jié)核 2、血行播散型肺結(jié)核 3、繼發(fā)型肺結(jié)核 4、結(jié)核性胸膜炎 5、其它肺外結(jié)核 6、菌陰性肺結(jié)核,發(fā)熱感染性發(fā)熱—細(xì)菌感染-結(jié)核病,繼發(fā)型肺結(jié)核 1、浸潤(rùn)性肺結(jié)核 2、空洞性肺結(jié)核 3、結(jié)核球 4、干酪樣肺結(jié)核 5、纖維空洞性肺結(jié)核,發(fā)熱感染性發(fā)熱—細(xì)菌感染-傷寒,特點(diǎn)：高熱、神志呆滯、相對(duì)緩脈、脾大 薔薇疹、白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞升 高，肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性。,發(fā)熱非感染性急性發(fā)熱,1、風(fēng)濕熱：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、心臟改變、血沉 快、C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性、抗“O”升高 2、急性系統(tǒng)性紅斑狼瘡 3、急性白血病,急性呼吸困難——肺源性呼吸困難,喉及氣管異物（兒童） 喉水腫 支氣管哮喘 自發(fā)性氣胸 肺血栓栓塞癥（PTE） ARDS,急性呼吸困難——肺源性呼吸困難-支氣哮喘,特點(diǎn) 急性起病，兒童青年時(shí)起病，可有家族 史，秋冬季多發(fā)，發(fā)作時(shí)雙肺干羅音，支氣 管解痙藥有療效。,急性呼吸困難——肺源性呼吸困難-支氣哮喘,治療 1、B2腎上腺受體激動(dòng)劑 2、抗膽堿藥 3、茶堿類 4、糖皮質(zhì)激素 5、LT調(diào)解劑（白三稀受體拮抗劑）,急性呼吸困難——肺源性呼吸困難-支氣哮喘,B2腎上腺素受體激動(dòng)劑 短效：沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅。 作用時(shí)間：4—6小時(shí)。 長(zhǎng)效：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅。 作用時(shí)間：10—12小時(shí)。,急性呼吸困難——肺源性呼吸困難-支氣哮喘,B2腎上腺素受體激動(dòng)劑—噴霧劑（MDI） 1、沙丁胺醇噴霧劑 每噴100微克，每日3-4次，1-2噴/次 2、福莫特羅噴霧劑 每噴4.5微克，每日2次，1噴/次。,急性呼吸困難——肺源性呼吸困難-支氣哮喘,B2腎上腺素受體激動(dòng)劑 口服：沙丁胺醇或特布他林2.4-2.5mg，Tid，po 靜脈： 5%葡萄糖250ml 沙丁胺醇0.5mg 20-40/分 靜點(diǎn)。 霧化吸入：沙丁胺醇5mg+5-20ml鹽水， 霧化吸入。,急性呼吸困難——肺源性呼吸困難-支氣哮喘,抗膽堿藥：與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，適用于夜間哮喘及多的患者。 異丙托溴胺噴霧劑，每日3噴。 泰烏托品（噻托溴胺），選擇性作用 M1、M3受體，作用更強(qiáng)，更 持久。 LT調(diào)節(jié)劑（白三稀受體拮抗劑） 孟魯司特,支氣哮喘急性呼吸困難——肺源性呼吸困難-支氣哮喘,茶堿類 口服：口服給藥以選用控（緩）釋劑為佳。 靜脈：25%葡萄糖20ml+氨茶堿0.25 iv，（均速17分鐘注完）。 即之：5%葡萄糖250ml+氨茶堿0.25 0.6-0.8mg/（kg.h）靜點(diǎn)。 即：0.5mg/10滴/0.5ml/min，ivgtt。,支氣哮喘急性呼吸困難——肺源性呼吸困難-支氣哮喘,糖皮質(zhì)激素 吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期治療用法。 低劑量 中劑量 高劑量 倍氯米松 200-500 400-1000 大于1000 布地奈德 200-400 400-800 大于800 氟替卡松 100-250 250-500 大于500 （單位：微克/日）,支氣哮喘急性呼吸困難——肺源性呼吸困難-支氣哮喘,口服：強(qiáng)地松：（龍）30-60mg/d癥狀緩解后逐漸減至10mg/d停藥。 靜脈：甲潑尼龍：80-160mg/d 地塞米松：10-30mg/d,急性呼吸困難—自發(fā)性氣胸,特點(diǎn)：驟然發(fā)病，患側(cè)胸痛，呼吸困難， 進(jìn)行性呼吸困難多為張力性氣胸， 胸部X線可診斷。 氣胸程度的判定：面積與量：側(cè)胸壁與肺1cm面積25%，2cm為50%。大于2cm大量，小于2cm為小量。肺尖：大于3cm為 大量，小于3cm為小量。,急性呼吸困難—自發(fā)性氣胸,治療： 1、保守治療：小量、首發(fā)、閉合---鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧。 2、排氣治療：小量氣胸，呼吸困難輕，心肺功能尚好，閉合---每次排氣量少于1000毫升。 3、胸腔閉式引流：不穩(wěn)定、呼吸困難明顯，肺壓縮程度較重，交通或張力性氣胸。 治療并發(fā)癥：膿氣胸、血?dú)庑亍⒖v隔、皮下氣腫。,急性呼吸困難—肺血栓栓塞癥（PTE）,特點(diǎn)：同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，血漿D—二聚體升高。磁共振助診。（血-D—二聚體小于500微克/L有排除PTE價(jià)值） 大面積PTE：休克、和低血壓為主要表現(xiàn)。 非大面積PTE：不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)。 治療：1、溶栓治療：適合于大面積PTE，時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。 a、2萬(wàn)單位/Kg尿激酶持續(xù)靜點(diǎn)2小時(shí)。 或b、rt-PA50mg持續(xù)靜點(diǎn)2小時(shí)。,急性呼吸困難—肺血栓栓塞癥（PTE）,治療：1、溶栓治療：適合于大面積PTE，時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。 a、2萬(wàn)單位/Kg尿激酶持續(xù)靜點(diǎn)2小時(shí)。 或b、rt-PA50mg持續(xù)靜點(diǎn)2小時(shí)。 應(yīng)用尿激酶溶栓后每2—4小時(shí)測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），當(dāng)其水平下降至正常值的2倍時(shí)，即應(yīng)啟動(dòng)規(guī)范化肝素治療。,急性呼吸困難—肺血栓栓塞癥（PTE）,2、抗凝治療： 應(yīng)用低分子肝素鈣可不查APTT和調(diào)整劑量，療程5天。 華法林：肝素應(yīng)用1---3天加用華法林，最初劑量為3—5mg，與肝素重疊應(yīng)用4—5天，2天測(cè)INR，達(dá)到2.5（2.0—3.0）時(shí)停用肝素，單獨(dú)口服華法林治療，一般療程3---6個(gè)月。 注：華法林所致出血可以用維生素K拮抗。 3、其他治療：手術(shù)，介入等。,急性呼吸困難—心源性呼吸困難—急性左心衰（AHF）,特點(diǎn)：勞力性呼吸困難---端坐呼吸---夜間陣發(fā)性呼吸困難---急性肺水腫。 治療： 1.坐位，雙腿下垂。 2.吸氧。 3.嗎啡3---5mg靜脈注射（老年患者酌情減量或改為肌注），必要時(shí)間15分鐘重復(fù)一次。 4.快速利尿劑.速尿40mg靜脈注射。,,急性呼吸困難—心源性呼吸困難—急性左心衰,5.血管擴(kuò)張劑. a.硝酸甘油.從微克/分起量，10分鐘調(diào)整1次，每次增加5---10微克/分，以收縮壓達(dá)到90---100Hg為度。（20微克---200微克/分） b.硝普鈉.以0.3微克/（Kg.min）起量，最高劑量為5微克/Kg.min），不宜連續(xù)用藥超過(guò)24小時(shí)。 c.重組人類腦鈉肽（rhBNP）.具有擴(kuò)管、利尿、抑制RAAS和交感活性作用，有望成為更有效的擴(kuò)管藥用于治療AHF。,急性呼吸困難—心源性呼吸困難—急性左心衰（AHF）,應(yīng)用輸液泵給藥量的計(jì)算公試 設(shè)：所給的藥物總毫克數(shù)為M。 所給的液體總毫升數(shù)為N。 輸液泵每小時(shí)所進(jìn)的毫升數(shù)為X。 每分鐘所給藥物的微克數(shù)為Y。 則：X=0.06N/M.Y,急性呼吸困難—心源性呼吸困難—急性左心衰（AHF）,6.正性肌力藥. a.多巴胺：小于2---3微克/Kg.min，用于AHF伴低血壓患者。大于5微克/Kg.min，因可興奮a受體，而增加左室后負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓而對(duì)患者有害。 用法：5%葡萄糖250ml 多巴胺60mg / 120微克/0.5ml/min ivgtt b.多巴酚丁胺.（120---1200微克/min） 用法：5%葡萄糖250ml 多巴酚丁胺90mg/ 180微克/0.5ml/min ivgtt （多巴酚丁胺可使心律失常發(fā)生率增加，應(yīng)特別注意。）,急性呼吸困難—心源性呼吸困難—急性左心衰（AHF）,7.洋地黃類藥物： 西地蘭0.2mg---0.4mg/次，2小時(shí)可酌情再給0.2mg---0.4mg，24小時(shí)總量可達(dá)0.8mg---1.2mg。,咯血,支氣管擴(kuò)張癥 特點(diǎn)：慢性咳嗽、咳大量膿痰和或反復(fù)咯血，肺CT檢查助診，高分辨CT（HRCT）敏感性更高。 肺結(jié)核 肺癌,胸痛,冠心病---心絞痛 冠心病---心肌梗死 急性心包炎 主動(dòng)脈夾層瘤 心臟神經(jīng)官能癥,胸痛—冠心病—心絞痛,心絞痛. 特點(diǎn)：一、誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、 寒冷。 二、部位：胸骨上段或中段或心前 區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)左肩放射。 三、性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮 性，偶伴恐懼、瀕死感。 四、持續(xù)時(shí)間：3---5min，不少于1min， 不超過(guò)15min。 五、緩解方式：休息或含服硝酸甘油后1---2分鐘 緩解。 體征：可伴面色蒼白，出冷汗，血壓升高，心率增快。,胸痛—冠心病—心絞痛,治療： 發(fā)作期：停止活動(dòng)，鎮(zhèn)靜，吸氧，應(yīng)用硝 酸甘油。 緩解期：硝+A+B+C方案 硝---硝酸酯類制劑：擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù) 荷，擴(kuò)冠。 1.硝酸異山梨醇酯片5—20mg Tid 口服 2. 5—單硝異山梨醇酯20—40mg Tid 口服 A---阿斯匹林：拜阿斯匹靈100mg 晚餐后 口服 B---B—受體阻滯劑：降低心率、降低血壓、降低心肌收縮 力---降低心肌耗氧量，為勞力性心絞痛首選。 代表藥：倍他樂(lè)克：從小劑量起，一般12.5mg Bid 口服 C---鈣通道阻滯劑 首選：拜心同30mg 每是一次 口服 曲美他唪：通過(guò)抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝改善心肌氧供需平衡 20mg Tid 餐后口服,胸痛—冠心病—急性心肌梗死,特點(diǎn)： 持久的胸骨后劇烈疼痛 血清心肌酶壞死標(biāo)記物增高 心電圖進(jìn)行性改變 心律失常、休克、或心衰。 （注意心電圖演變過(guò)程，注意胸痛開(kāi)始的時(shí)間）,胸痛—冠心病—急性心肌梗死,心肌酶對(duì)心梗時(shí)限的判定 開(kāi)始升高 高峰 持續(xù)時(shí)間（H） 肌紅蛋白 2 12 24-48 肌鈣蛋白 I 3-4 11-24 7-14（天） T 3-4 24-48 10-14（天） CK-MB 4 16-24 3-4（天）,胸痛—冠心病—急性心肌梗死-治療,一、介入治療：有條件醫(yī)院 二、靜脈溶栓療法：撐握適應(yīng)癥與禁忌癥 常用：尿激酶150-200萬(wàn)單位 0.9%鹽水100毫升 / 70滴/分 靜點(diǎn)30分鐘 有條件者可用rt-PA,胸痛—冠心病—急性心肌梗死-治療,三、消除心律失常 1.發(fā)生心室顫動(dòng)或持續(xù)多形性室性心動(dòng)過(guò) 速時(shí)盡快采用非同步或同步直流電復(fù)律。 2.室早、室速：50-100mg利多卡因iv，每5-10分鐘重復(fù)一次，至室早消失或總量達(dá)300mg，繼以1-3mg/min ivgtt （100mg加入5%葡萄糖100ml 1-3ml/min ivgtt）， 反復(fù)時(shí)應(yīng)用胺碘酮治療。 3.緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1.0mg 肌注或靜注。 4.二、三度房室阻滯宜用人工起搏器。 5.室上性快速心律失常選用維拉帕米。,胸痛—冠心病—急性心肌梗死-治療,四.控制休克 1.補(bǔ)充血容量：用低分子右旋糖酐或5-10 %葡萄糖。 2.應(yīng)用升壓藥：多巴胺100mg 5%葡萄糖250ml/ 200微克/0.5ml/min.ivgtt。 3.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑.當(dāng)按上述處理血壓仍不 回升，而肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）增高心排血量低或周?chē)茱@著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí)，硝普鈉15微克/分 ivgtt 或硝酸甘油10-20微克/分 ivgtt。 4.其他：糾酸、腦保護(hù)、注意腎功能，必要時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑。,胸痛—冠心病—急性心肌梗死-治療,六.其他治療. 在起病早期如無(wú)禁忌癥盡早使用B-阻，有禁忌可選用地爾硫卓。 ACEI與ARB. 早期應(yīng)用低劑量開(kāi)始，可改善恢復(fù)期心肌重塑，降低心衰發(fā)生，降低死亡率。 極化液療法. 抗凝療法.單獨(dú)應(yīng)用較少。 并發(fā)癥的處理.栓塞-抗凝，室壁瘤-手術(shù)，乳頭肌功能不全嚴(yán)重可手術(shù)，梗塞后綜合征應(yīng)用皮質(zhì)激素或阿斯匹林。,胸痛—冠心病—急性心肌梗死-治療,五.治療心力衰竭. 應(yīng)用嗎啡或杜冷丁和利尿劑為主，或血管擴(kuò)張劑多巴本分丁胺10微克/（Kg.min）或ACEI短效制劑。,胸痛—冠心病—急性心肌梗死-治療,七.右心室梗死的處理. 伴右心衰低血壓，無(wú)左心衰時(shí)宜擴(kuò)容，輸液1-2升血壓仍不回升以多巴酚丁胺為優(yōu)，不易應(yīng)用利尿劑。,胸痛—冠心病—急性心肌梗死-治療,八.非S-T抬高的心梗處理. 住院病死率低，再梗率高，心絞痛再發(fā)率和遠(yuǎn)期病死率高。 不易溶栓。 低危組（無(wú)合并癥，血液動(dòng)力穩(wěn)定，不伴胸痛者，以阿斯匹林和低分子肝素鈣治療為主。 中危組（伴持續(xù)或反復(fù)胸痛，心電圖無(wú)變化或 S-T段壓低1mm上下者）和高危險(xiǎn)組（并發(fā)心源性休克，肺水腫者或持續(xù)低血壓）以介入治療為首選，余治療同上。,胸痛-急性心包炎,急性纖維蛋白性心包炎. 特點(diǎn)：心前區(qū)痛為主，性質(zhì)尖銳與呼吸有關(guān)，可向頸部肩部（左側(cè)）、左臂、左肩胛骨放射痛，心包摩擦音是其典型體征。 心電圖特征：除AVR導(dǎo)聯(lián)外大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)S-T段弓背向下的抬高。 治療：病原學(xué)治療。,主動(dòng)脈夾層瘤,特征： 突發(fā)急性劇烈而不能耐受的疼痛。 休克、虛脫與血壓變化。 超聲、CT血管造影，螺旋CT、磁共振血管造影特異性達(dá)98%，DSA更佳主動(dòng)脈逆行造影可確診。 分型：1型：從升主動(dòng)脈---胸主動(dòng)脈---腹主動(dòng)脈。2型：局限于升主動(dòng)脈。3型：左鎖骨下動(dòng)脈。,主動(dòng)脈夾層瘤,治療： 內(nèi)科藥物治療： 一、降壓：靜點(diǎn)硝普鈉迅速將收縮壓降至小于100---120mmHg或更低。 二、B-受體阻滯劑：防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展。 三、介入治療. 四、外科手術(shù)。,心臟神經(jīng)官能癥,排除性診斷.,水腫,心源性水腫 腎臟疾病引起的水腫 肝臟疾病引起的水腫 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫 內(nèi)分泌障礙疾病所至水腫,水腫---心源性水腫,特點(diǎn)：1.心臟病史. 2.水腫逐漸形成，從下肢到全身。 3.比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性小。 常見(jiàn)于右心衰竭、心包炎。 治療：治療原發(fā)病.,水腫---腎原性水腫,特點(diǎn)：1.腎病的征象（血尿、蛋白尿、管 型尿、高血壓）。 2.水腫發(fā)生迅速，開(kāi)始可有全身性 水腫，從眼瞼顏面到全身。 腎炎性水腫：血尿、蛋白尿、管型尿—— 球管功能失調(diào)。 腎病性水腫：蛋白尿，高度水腫，高膽固 醇血癥，低蛋白血癥。,水腫---肝病性水腫,病因： 醛固酮滅活下降---醛固酮水平升高 ---水鈉潴留。 白蛋白合成減少---低蛋白血癥---水腫.,水腫---營(yíng)養(yǎng)不良性水腫,特點(diǎn)： 低蛋白血癥. 維生素B1缺乏癥（濕性腳氣病）。 主要癥狀：食欲不振，手足麻木，衰弱、四肢運(yùn)動(dòng)障礙，膝反射消失與全身性水腫。重者可出現(xiàn)心臟癥狀（腳氣病性心臟?。?，可危及生命。 應(yīng)用維生素B1治療后病情迅速改善，對(duì)診斷有一定幫助。,內(nèi)分泌障礙疾病所至水腫,垂體前葉功能減退：大多為產(chǎn)后大出血所引起，典型的粘液性水腫，呈皮膚增厚、干而有鱗屑，毛發(fā)脫落稀疏。 粘液性水腫： 特點(diǎn)：皮膚受壓時(shí)無(wú)明顯凹陷，顏面及下肢出現(xiàn)水腫，嚴(yán)重病倒出現(xiàn)心包、胸膜、腹腔積液。全身表現(xiàn)不能解釋的乏力、怕冷、皮膚蒼黃干燥、水腫、毛發(fā)脫落、反應(yīng)遲鈍、便秘、月經(jīng)不調(diào)、貧血。 病因：1.甲亢術(shù)后或131碘治療后。 2.繼發(fā)垂體前葉功能減退。 3.與慢性甲狀腺炎功自身免疫有關(guān)。,高血壓,高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓，要診斷原發(fā)性高血壓必須除外繼發(fā)性高血壓。 繼發(fā)性高血壓： 一、腎性高血壓. 二、腎血管性高血壓. 三、原發(fā)性醛固酮增多癥. 四、嗜鉻細(xì)胞瘤.,高血壓---腎性高血壓,特點(diǎn)：1.腎功能不良后出現(xiàn)高血壓。 2.腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙（蛋白尿）合并貧血。 3.血壓高且難以控制。 治療：限鹽，三種以上降壓藥聯(lián)用，應(yīng)包括ACEI或ARB。,高血壓---腎血管性高血壓,特點(diǎn)：血壓迅速增高，舒張壓升高為主，上腹部血管雜音，腎動(dòng)脈造影確診。 治療：介入或藥物治療，一般禁用ACEI或ARB。,高血壓---原發(fā)性醛固酮增多癥,機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多醛固酮---保鈉排鉀---水鈉潴留---血溶量增加---血壓升高。 特點(diǎn)：高血壓，低血鉀，高尿鉀，無(wú)力，周期性麻痹，煩渴，多尿，血腎素活性降低，血尿醛固酮升高。超聲、放射性核素、CT確定病變部位與性質(zhì)。 治療：首選手術(shù)治療，藥物：螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。,高血壓---嗜鉻細(xì)胞瘤,機(jī)理：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過(guò)多的腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。 特點(diǎn)：陣發(fā)性血壓升高伴有心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白。此時(shí)血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物顯著升高。超聲、放射性核素、CT或磁共振可作定位診斷。 治療：首選手術(shù)治療，不能手術(shù)者選用a和B受體阻斷劑聯(lián)合降壓。,原發(fā)性高血壓,診斷原發(fā)性高血壓必須除外繼發(fā)性高血壓 診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓和舒張壓間是“和”、“或”的關(guān)系 高血壓定義為收縮壓大于等于140和（或）舒張壓大于等于90 高血壓分3級(jí)，收縮壓每級(jí)加20，舒張壓每級(jí)加10,高血壓病的危險(xiǎn)因素,用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲55歲） 靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μ mol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄 并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾??；腎臟疾??；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變,原發(fā)性高血壓,高血壓心血管危險(xiǎn)分4層： 1.只要有并發(fā)癥的均為極高危 2.有三個(gè)危險(xiǎn)因素或糖尿病或靶器官損害的3級(jí)為極高危余為高危 3.1—2個(gè)危險(xiǎn)因素3級(jí)為極高危余為中危 4.無(wú)危險(xiǎn)因素的依1、2、3級(jí)分為低危、中危、高危,原發(fā)性高血壓---惡性或急進(jìn)型,病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)大于等于130mmHg 并有頭痛，視力摸糊，眼底出血和視乳頭水腫 腎臟損害突出 病情發(fā)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心衰,原發(fā)性高血壓---并發(fā)癥,1.高血壓危象 2.高血壓腦病 3.腦血管病 4.心力衰竭 5.慢性腎功能衰竭 6.主動(dòng)脈夾層,原發(fā)性高血壓---治療,利尿劑 B—受體阻滯劑 CCB ACEI ARB （推薦小劑量）,原發(fā)性高血壓---治療,1.腦血管病和降壓治療 降壓緩慢，平穩(wěn)?？蛇x用：ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑。單藥小劑量開(kāi)始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。 2.冠心?。阂诉x用B—受體阻滯劑、ACEI和長(zhǎng)效鈣拮抗劑，盡量可能選用長(zhǎng)效制劑 3.心力衰竭：無(wú)癥狀心衰應(yīng)選用B—阻和ACEI，小劑量開(kāi)始。有癥狀應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和B—阻聯(lián)合治療。 4.慢性腎功能衰竭：積極降壓，常用3種以上降壓藥。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過(guò)3mg/dl可反而使腎功能惡化。 5.糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB和小劑量利尿劑。,幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則,腦出血：當(dāng)血壓極度升高（大于200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg。 腦梗死：一般不做降壓處理。 急性冠脈綜合征：硝酸甘油或地爾硫卓靜點(diǎn)，也可口服B-阻和ACEI。目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓小于100mmHg。 急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油，必要時(shí)應(yīng)用利尿劑。,上消化道出血,診斷思路： 嘔血、黑便 失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔吐物或便潛血陽(yáng)性 Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降 ——上消化道出血,上消化道出血,常見(jiàn)疾病 消化性潰瘍---病史+胃鏡 肝硬化---病史+B超+生化 全身性疾病---病史 非常見(jiàn)疾?。菏彻苎?、食管癌、胃癌、急性糜爛出血性胃炎、胃泌素瘤。,上消化道出血,出血量的估計(jì) 潛血陽(yáng)性 5---10毫升 黑便 50---100毫升 嘔血 250---300毫升 心血管反應(yīng) 400---500毫升 周?chē)h(huán)衰竭 大于1000毫升,上消化道出血---治療,1.一般治療：需急救治療，要有急診意識(shí)！ 2.積極補(bǔ)充血容量。 補(bǔ)液：輸平衡液或糖鹽水。 輸血：紅細(xì)胞或全血。 緊急輸血指征： 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心律加快。 失血性休克。 Hb下降至70g/l，紅細(xì)胞壓積下降至25%,上消化道出血---治療,3.止血措施： 食管、胃底靜脈曲張破裂大出血 藥物止血 血管加壓素：通過(guò)對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用 減少門(mén)脈血流量，降低門(mén)脈壓。 用法：0.2U/min---0.4U/min 即：5%葡萄糖250毫升 垂體后葉素100U / 0.2U/0.5ml/min,上消化道出血---治療,研究表明，只有達(dá)到上述較大劑量該藥才能發(fā)揮止血效果，但些劑量不良反應(yīng)大，常見(jiàn)有腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴(yán)重的可發(fā)生心梗?？捎孟跛岣视挽o點(diǎn)。 三甘氨酸賴氨酸加壓素，不良反應(yīng)少，因價(jià)格昂貴，目前國(guó)內(nèi)未推廣。,上消化道出血---治療,生長(zhǎng)抑素 奧曲肽（善得定、善寧）0.3mg（3支） 5%葡萄糖250ml / 0.6ug/0.5ml/min ivgtt 持續(xù)靜點(diǎn)72小時(shí) 或： 思他寧3mg（1支） 5%葡萄糖250ml / 6ug/0.5ml/min 持續(xù)靜點(diǎn)72小時(shí),上消化道出血---治療,凝血酶1000U Q4H---Q8H 口服 立止血1000KU iv 以后1000KU Bid im3天 去甲腎8mg+100ml鹽水 0.5—1H/次 口服，3---4次無(wú)效停用。 氣囊壓迫止血，目前不推薦首選。 內(nèi)鏡治療 外科手術(shù),上消化道出血---治療,非靜脈曲張上消化道出血 消化性潰瘍 抑制胃酸分泌的藥物：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在PH大于6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在PH小于5.0的胃液中迅速被消化，因些，抑制胃酸分泌提高胃內(nèi)PH值具有止血作用。 常用：H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑靜點(diǎn)。 內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療、介入治療。,急性腹痛,診斷思路 ？急性胃炎，急性腸炎。 特點(diǎn)：陣發(fā)性腹痛，無(wú)固定壓痛點(diǎn)，腸鳴音亢進(jìn)，水樣腹瀉。 ？急性梗阻性化濃性膽管炎。 特點(diǎn)（寒戰(zhàn)發(fā)熱、右上腹痛、黃膽、休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）Rheynlds五聯(lián)征。血象白細(xì)胞升高。 ？急性膽囊炎。 特點(diǎn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、脹氣、右上腹痛，血白細(xì)胞總數(shù)增多，核左移。Mnrphy氏征陽(yáng)性。B超、CT ？急性闌尾炎。 ？急性胃穿孔。 ？急性腹膜炎。 ？急性心肌梗死。 ？急性胰腺炎。,？,陣發(fā)性腹痛，無(wú)固定壓痛點(diǎn)，腸鳴音亢進(jìn)，水樣腹瀉。,可能是,急性胃炎，急性腸炎。,？,寒戰(zhàn)高熱、右上腹痛、黃膽、休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、血象白細(xì)胞升高。,可能是,急性梗阻性化濃性膽管炎,？,寒戰(zhàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、脹氣、右上腹痛，血白細(xì)胞總數(shù)增多，核左移。Mnrphy氏征陽(yáng)性。,可能是,急性膽囊炎,？,轉(zhuǎn)移性右下腹痛、惡心、嘔吐、右下腹壓痛、腹膜刺激征陽(yáng)性。,可能是,急性闌尾炎,急性腹痛---急性胰腺炎,慨念：是多種病因?qū)е碌囊让冈谝认賰?nèi)被 激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血、甚至壞死的炎癥反應(yīng)。 特點(diǎn)：急性腹痛，惡心，發(fā)熱和血清淀粉酶增高。 血清淀粉酶測(cè)定：起病后6---12小時(shí)開(kāi)始升高，48小時(shí)開(kāi)始下降，持續(xù)3---5天。超過(guò)正常3倍可確診。出血壞死型血清淀粉酶可正常或低于正常。 尿淀粉酶測(cè)定：發(fā)病12---14小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)1---2周。 B超、CT可提供診斷，增強(qiáng)CT是診斷胰腺炎壞死的最佳方法。,正常胰腺CT,CT,急性腹痛---急性胰腺炎,急性胰腺炎CT改變,急性腹痛---急性胰腺炎,急性胰腺炎CT改變,急性腹痛---急性胰腺炎,急性胰腺炎CT改變,急性腹痛---急性胰腺炎,急性胰腺炎CT改變,急性腹痛---急性胰腺炎---治療,禁食、胃腸減壓。 抗膽堿藥。 抑制胃酸分泌。 生長(zhǎng)抑素：應(yīng)用善寧或思他寧，持續(xù)靜點(diǎn)3---7天。 生命體征監(jiān)測(cè)，吸氧。,急性腹痛---急性胰腺炎---治療,生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用 奧曲肽（善得定、善寧）0.3mg（3支） 5%葡萄糖250ml / 0.6ug/0.5ml/min ivgtt 持續(xù)靜點(diǎn)72小時(shí) 思他寧3mg（1支） 5%葡萄糖250ml / 6ug/0.5ml/min 持續(xù)靜點(diǎn)72小時(shí),,,