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1、1 第一節(jié) 概述 心力衰竭（heart failure）：在各種致病因素的作用下，心臟的收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對或相對下降，以至不能滿足機體代謝需要的病理生理過程。 第十三章 心功能不全兩者在本質(zhì)上完全相同,無嚴格區(qū)分的必要.心功能不全心泵功能完全代償失代償階段心力衰竭 2 第 二 節(jié) 心 力 衰 竭 的 病 因 、 誘 因 與 分類 一 、 原 因（ 一 ） 原 發(fā) 性 心 肌 舒 縮 功 能 障 礙 心 肌 病 變 如 心 肌 炎 ， 心 肌 病 ； 心 肌 缺 血 缺 氧 如 冠心 ?。?二 ） 心 臟 負 荷 過 重 1、 壓 力 負 荷 又 稱 后 負 荷 過 重

2、： 是 指 心 臟 收 縮 時 承受 阻 抗 負 荷 增 加 。 左 室 壓 力 負 荷 過 重 ： 高 血 壓 ， 主 動 脈 瓣 狹 窄 。 右 室 壓 力 負 荷 過 重 ： 肺 動 脈 高 壓 ， 肺 動 脈 瓣 狹 窄 肺 栓 塞 ， 慢 性阻 塞 性 肺 疾 病 3 2、 容 量 負 荷 又 稱 前 負 荷 過 重 ： 是 指 心 臟 舒 張 時承 受 的 容 量 負 荷 過 大 。 左 室 容 量 負 荷 過 重 ： 主 動 脈 瓣 ， 二 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全 。左 室 容 量 負 荷 過 重 ： 肺 動 脈 瓣 ， 三 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全雙 室 容 量 負 荷 過 度

3、： 高 動 力 循 環(huán) 狀 態(tài) 4 （ 一 ） 感 染 特 別 是 呼 吸 道 感 染 是 心 力 衰 竭 重 要 誘因 。 感 染 誘 發(fā) 心 力 衰 竭 的 機 制 ： （ 二 ） 酸 中 毒 及 高 鉀 血 癥 1、 酸 中 毒 酸 中 毒 誘 發(fā) 心 力 衰 竭 的 機 制 ： 2、 高 鉀 血 癥（ 三 ） 心 律 失 常 1、 2（ 四 ） 妊 娠 與 分 娩 妊 娠 與 分 娩 誘 發(fā) 心 力 衰 竭 的 機制 ： 1、 2 （ 五 ） 其 他 因 素二 、 誘 因 5 三 分 類 （ 一 ） 根 據(jù) 心 力 衰 竭 的 程 度 分 類 1、 輕 度 心 力 衰 竭 ： 代 償

4、完 全 ， 在 休 息 或輕 體 力 活 動 可 不 出 現(xiàn) 心 力 衰 竭 的 癥 狀 、 體 征 ， 心 功能 一 級 或 體 力 活 動 略 受 限 制 ， 一 般 體 力 活 動 時 可 出現(xiàn) 氣 急 、 心 悸 ， 心 功 能 二 級 。 2、 中 度 心 力 衰 竭 ： 代 償 不 全 ， 體 力 活 動明 顯 受 限 ， 輕 體 力 活 動 即 出 現(xiàn) 衰 竭 的 癥 狀 、 體 征 ，休 息 后 好 轉(zhuǎn) ， 心 功 能 三 級 。 3、 重 度 心 力 衰 竭 ： 完 全 失 代 償 ， 安 靜 情況 下 即 可 出 現(xiàn) 心 力 衰 竭 的 臨 床 表 現(xiàn) ， 完 全 喪 失

5、體 力活 動 能 力 ， 病 情 危 重 ， 心 功 能 四 級 。 6 （ 二 ） 根 據(jù) 心 力 衰 竭 發(fā) 生 的 速 度 分 類 1、 急 性 心 力 衰 竭 ： 起 病 急 ， 發(fā) 展 迅 速 ，機 體 來 不 及 代 償 ， 心 輸 出 量 在 短 時 間 內(nèi) 大 幅 度 下 降 。常 見 于 心 肌 梗 死 ， 嚴 重 的 心 肌 炎 等 。 2、 慢 性 心 力 衰 竭 ： 起 病 緩 慢 ， 機 體 能 夠 進行 代 償 ， 在 代 償 階 段 心 衰 癥 狀 不 明 顯 ， 在 失 代 償 階 段 ，心 衰 癥 狀 逐 漸 顯 露 。 常 見 于 高 血 壓 病 ， 心 瓣

6、 膜 病 和 肺動 脈 高 壓 等 。 （ 三 ） 根 據(jù) 心 力 衰 竭 時 心 輸 出 量 分 類 1、 低 輸 出 量 性 心 力 衰 竭 ： 心 衰 時 心 輸 出 量低 于 正 常 。 常 見 于 冠 心 病 、 高 血 壓 病 、 心 瓣 膜 病 ， 心肌 炎 等 引 起 的 心 力 衰 竭 。 7 2、 高 輸 出 量 性 心 力 衰 竭 ： 心 衰 時 心 輸 出量 較 發(fā) 生 心 力 衰 竭 前 有 所 降 低 ， 但 其 值 仍 屬 正 常 ，甚 至 高 于 正 常 。 造 成 這 種 心 衰 的 主 要 原 因 是 甲 亢 ，嚴 重 貧 血 ， 妊 娠 ， 維 生 素 B

7、1缺 乏 ， 動 -靜 脈 瘺 形成 的 高 動 力 循 環(huán) 狀 態(tài) ， 由 于 血 容 量 增 加 ， 心 臟 前 負荷 顯 著 增 加 ， 心 輸 出 量 增 加 ， 供 氧 相 對 不 足 ， 能 量消 耗 過 多 ， 容 易 發(fā) 生 心 力 衰 竭 。 心 衰 時 心 衰 前 正 常 水 平 心 輸 出 量 心 輸 出 量 8 （ 四 ） 根 據(jù) 心 力 衰 竭 的 發(fā) 病 部 位 分 類 1、 左 心 衰 竭 ： 主 要 由 于 左 室 受 損 或 負 荷過 重 ， 導(dǎo) 致 左 室 泵 血 功 能 下 降 ， 可 出 現(xiàn) 肺 循 環(huán) 淤 血 ，肺 水 腫 。 見 于 冠 心 病 ，

8、心 肌 病 ， 高 血 壓 病 ， 二 尖 瓣關(guān) 閉 不 全 等 。 2、 右 心 衰 竭 ： 主 要 由 于 右 室 受 損 或 負 荷過 重 ， 導(dǎo) 致 右 室 泵 血 功 能 下 降 ， 可 出 現(xiàn) 體 循 環(huán) 淤 血 ，心 性 水 腫 。 常 見 于 肺 栓 塞 ， 肺 動 脈 高 壓 ， 慢 性 阻 塞性 肺 疾 病 等 3、 全 心 衰 竭 某 些 疾 病 如 風(fēng) 濕 性 心 肌 炎 ， 嚴 重 貧 血 可使 左 右 心 同 時 受 累 ， 發(fā) 生 全 心 衰 竭 。 9 長 期 左 心 衰 竭 使 右 室 后 負 荷 過 重 而 發(fā) 生右 心 衰 竭 或 者 右 心 衰 竭 ，

9、經(jīng) 肺 循 環(huán) 回 流 到 左 心 的 血量 減 少 ， 使 左 心 輸 出 量 下 降 ， 冠 脈 灌 流 減 少 而 發(fā) 生左 心 衰 竭 。 （ 五 ） 根 據(jù) 心 肌 舒 縮 功 能 障 礙 分 類 1、 收 縮 功 能 不 全 性 心 力 衰 竭 （ 收 縮 性 衰竭 ） ： 因 心 肌 收 縮 功 能 障 礙 引 起 的 心 力 衰 竭 。 常 見于 高 血 壓 性 心 臟 病 ， 冠 心 病 等 。 2、 舒 張 功 能 不 全 性 心 力 衰 竭 （ 舒 張 性 衰竭 ） ： 因 心 肌 舒 張 功 能 障 礙 引 起 的 心 力 衰 竭 。 見 于二 尖 瓣 或 三 尖 瓣

10、狹 窄 ， 縮 窄 性 心 包 炎 ， 肥 大 性 心 肌病 等 。 10 第 三 節(jié) 心 力 衰 竭 的 發(fā) 生 機 制 一 、 正 常 心 肌 舒 縮 的 分 子 基 礎(chǔ) （ 略 ） 心 力 衰 竭 發(fā) 生 的 基 本 機 制 是 心 肌 收 縮 、 舒 張功 能 障 礙 。 二 、 心 肌 收 縮 性 減 弱 心 肌 收 縮 性 （ myocardial contractility） ： 是 指 心 肌 在 肌 膜 動 作 電 位的 觸 發(fā) 下 產(chǎn) 生 張 力 和 縮 短 的 能 力 。 是 心 肌 四 大 生 理 特 性 （ 興 奮 性 、 傳導(dǎo) 性 、 自 律 性 、 收 縮 性 ）

11、 中 決 定 心 輸 出 量 的 最關(guān) 鍵 因 素 ， 也 是 血 液 循 環(huán) 動 力 最 基 本 的 來 源 。 11 （ 一 ） 收 縮 相 關(guān) 蛋 白 質(zhì) 的 破 壞 當(dāng) 心 肌 細 胞 死 亡 后 ， 與 收 縮 相 關(guān) 的 蛋 白 質(zhì) 即被 分 解 破 壞 ， 心 肌 收 縮 力 也 隨 之 下 降 。 心 肌 細 胞 的 死亡 包 括 壞 死 與 凋 亡 。 1、 心 肌 細 胞 的 壞 死 2、 心 肌 細 胞 凋 亡 細 胞 凋 亡 （ apoptosis） ： 由 體 內(nèi) 外 因 素 觸發(fā) 細 胞 內(nèi) 預(yù) 存 的 死 亡 程 序 而 導(dǎo) 致 細 胞 死 亡 的 過 程 。 與

12、細 胞 壞 死 完 全 不 同 ， 細 胞 凋 亡 期 間 不 發(fā) 生 炎 癥 反 應(yīng) 。細 胞 凋 亡 是 一 種 生 理 性 ， 主 動 的 細 胞 死 亡 方 式 ， 是 機體 維 持 細 胞 群 體 數(shù) 量 穩(wěn) 態(tài) 的 重 要 手 段 ， 具 有 重 要 的 生理 和 病 理 意 義 。 12 （ 1） 心 肌 細 胞 凋 亡 誘 導(dǎo) 因 素 ： 氧 化 應(yīng) 激 ， 壓 力 、 容 量 負 荷 過 重 ， 某 些 細 胞 因 子 如TNF， 缺 血 缺 氧 及 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 失 調(diào) 都 可 誘 導(dǎo) 心 肌 細 胞 凋 亡 。 （ 2） 心 力 衰 竭 時 引 起 心 肌 細 胞

13、凋 亡 的 機 制 ： 氧 化 應(yīng) 激 ： 心 力 衰 竭 時 由 于 氧 自 由 基 生 成 過多 和 （ 或 ） 抗 氧 化 功 能 減 弱 導(dǎo) 致 氧 化 應(yīng) 激 發(fā) 生 ， 引 起 心 肌細 胞 凋 亡 。 氧 自 由 基 造 成 生 物 大 分 子 損 傷 形 成 氧 化 應(yīng) 激 。 某 些 細 胞 因 子 產(chǎn) 生 增 多 ： 如 TNFa， IL-1， IL-6， IFN等 ， 其 中 TNF通 過 促 進 NO的 釋 放 不 但 對 心 肌 收 縮 產(chǎn)生 抑 制 作 用 ， 而 且 也 通 過 促 進 神 經(jīng) 酰 胺 的 合 成 和 增 加 氧 自由 基 生 成 來 誘 導(dǎo) 心

14、肌 細 胞 的 凋 亡 。 13 鈣 穩(wěn) 態(tài) 失 衡 ： 心 力 衰 竭 時 ， 由 于 能 量代 謝 紊 亂 ， 造 成 ATP缺 乏 ， 或 自 由 基 生 成 過 多 損傷 細 胞 膜 ， 肌 漿 網(wǎng) 膜 或 酸 中 毒 等 因 素 的 作 用 均 可引 起 細 胞 鈣 穩(wěn) 態(tài) 失 衡 。 線 粒 體 功 能 異 常 ： 心 力 衰 竭 時 ， 由 于缺 氧 ， 能 量 代 謝 紊 亂 ， 線 粒 體 跨 膜 電 位 下 降 ， 膜通 透 性 增 大 ， 細 胞 凋 亡 啟 動 因 子 ， 從 線 粒 體 內(nèi) 釋放 出 來 ， 引 起 細 胞 凋 亡 。 心 肌 細 胞 凋 亡 在 心

15、力 衰 竭 發(fā) 病 中 的 作 用 就是 引 起 心 肌 細 胞 數(shù) 量 減 少 ， 收 縮 相 關(guān) 蛋 白 質(zhì) 的 破壞 ， 使 心 肌 收 縮 性 減 弱 。 14 （ 二 ） 心 機 能 量 代 謝 紊 亂圖 13-1 心 機 能 量 代 謝 過 程 示 意 圖H +O2CO2乙酰輔酶A+草酰乙酸琥珀 酸脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸能量生成能量儲存能量利用H2O CPATPADP + Pi結(jié)合Ca游離Ca2+ 肌動球蛋白肌動蛋白 肌球蛋白+ 15 1、 能 量 生 成 障 礙 最 常 見 原 因 是 心 肌 缺 血 ， 缺 氧 ， 如 缺 血性 心 臟 病 ， 嚴 重 貧 血 ， 過 度

16、 心 肌 肥 大 等 。 此 外 ， 維生 素 B1缺 乏 。 ATP缺 乏 影 響 心 肌 收 縮 性 的 機 制 ： ATP缺 乏 ， 使 肌 球 蛋 白 頭 部 ATP酶 水 解ATP， 將 化 學(xué) 能 轉(zhuǎn) 為 機 械 能 減 少 ， 心 肌 的 收 縮 性 減 弱 。 ATP缺 乏 可 引 起 肌 漿 網(wǎng) 和 胞 膜 Ca2+的 轉(zhuǎn)運 和 分 布 異 常 ， 從 而 導(dǎo) 致 Ca2+與 肌 鈣 蛋 白 的 結(jié) 合 ，解 離 發(fā) 生 異 常 。 16 Na+Ca2+ Na+ Na+Ca2+ 因ATP缺乏，細胞膜鈉泵運轉(zhuǎn)失靈，一方面大量Na+進入胞內(nèi)并通過Na+Ca2+交換，轉(zhuǎn)而使大量Ca

17、2+進入胞內(nèi)造成胞內(nèi)鈣超載，使心肌攣縮，斷裂，收縮性減弱。另一方面，大量Na+攜帶水進入細胞，引起細胞腫脹并波及線粒體，導(dǎo)致線粒體膜通透性改變，大量Ca2+進入線粒體，Ca2+與磷酸根形成不溶性鈣鹽沉積在線粒體基質(zhì)中，線粒體氧化磷酸化功能進一步受損，ATP生成更加減少。 17 收 縮 蛋 白 、 調(diào) 節(jié) 蛋 白 等 功 能 蛋 白 質(zhì) 的 合 成更 新 需 要 ATP， ATP不 足 這 些 蛋 白 質(zhì) 的 含 量 會 減 少 ，直 接 影 響 心 肌 的 收 縮 性 。 2、 能 量 利 用 障 礙 最 常 見 的 原 因 是 長 期 心 臟 負 荷 過 重 而 引 起的 心 肌 過 度 肥

18、 大 。 過 度 肥 大 的 心 肌 其 肌 球 蛋 白 頭 部ATP酶 的 活 性 下 降 ， 即 使 心 肌 ATP含 量 是 正 常 的 也 不能 正 常 利 用 ATP。 18 肌 球 蛋 白 ATP酶 的 活 性 與 肌 球 蛋 白 ATP酶 的 種類 及 其 數(shù) 量 有 關(guān) 。 種 類 組 成 活 性 V1 、 肽 鏈 最高 V2 、 肽 鏈 次 之 V3 、 肽 鏈 最 低 過 度 肥 大 心 肌 其 肌 球 蛋 白 ATP酶 活 性 下 降 的 原因 是 該 酶 的 肽 鏈 結(jié) 構(gòu) 發(fā) 生 變 異 ， 由 原 來 高 活 性 V 1型 ATP 酶 逐 步 轉(zhuǎn) 變 為 低 活 性

19、 的 V3型 ATP酶 ， 使 心 肌 ATP利 用障 礙 。 19 (三）心肌興奮收縮耦聯(lián)過程 心肌興奮的電活動由Ca2+和收縮的機械活動耦聯(lián)在一起。 細胞外 Ca2+與TnC 肌動、肌球蛋 Ca2+內(nèi)流 結(jié) 合 白形成橫橋 心肌除極化 胞漿Ca2+ 心肌收縮 （10 -5moI/L） 肌漿網(wǎng) Ca2+激活 水解ATP 釋放Ca2+ ATP 酶 釋放能量 20 Ca2+移致 細胞外 心肌復(fù)極化 胞漿Ca2+ Ca2+與TnC 橫橋解除 心肌舒張 （10-7mol/L） 分離 肌漿網(wǎng) 攝取Ca 2+ 從心肌興奮收縮耦聯(lián)過程中可以看出，發(fā)動心肌收縮的物質(zhì)是Ca2+，Ca2+和TnC的結(jié)合和分離是

20、興奮收縮耦聯(lián)的中心環(huán)節(jié)。胞漿內(nèi)Ca2+的濃度是興奮收縮耦聯(lián)的重要因素。 21 調(diào) 節(jié) 胞 漿 Ca2+濃 度 的 因 素 （ 1） 心 肌 細 胞 鈣 泵 ， 即 Ca2+-Mg2+-ATP酶 ， 其 分 布 是 ： 細 胞 膜 鈣 泵 肌 漿 網(wǎng) 鈣 泵 線 粒 體 鈣 泵 （ 2） 心 肌 細 胞 膜 Na+-Ca2+交 換 體 ， 又 稱 Na+-Ca2+交 換 蛋 白 心 肌 細 胞 膜 -Na +-Ca2+交 換 體 ： Na+外 流 Na+內(nèi) 流 Ca2+內(nèi)流 Ca2+外 流 （ 反 向 交換 ） （ 前 向 交 換 ） 除極化 復(fù)極化 細胞膜鈣泵：細胞外Ca2+內(nèi)流 細胞內(nèi)Ca2

21、+外流 肌漿網(wǎng)鈣泵：釋放Ca2+ 攝取Ca2+ 線粒體鈣泵：釋放Ca2+ 攝取Ca2+ 心肌細胞鈣泵 22 心 肌 興 奮 收 縮 耦 聯(lián) 障 礙 的 機 制 1、 肌 漿 網(wǎng) Ca2+處 理 功 能 障 礙 （ 1） 肌 漿 網(wǎng) （ SR） 攝 取 Ca2+能 力 減 弱 心 肌 缺 血 缺 氧 受 磷 蛋 白 磷 酸 化 減 弱 受 磷 蛋 白 （ phospholamban PLB） ： 是 一 種 由 52個氨 基酸 組 成 的 低 分 子 量 蛋 白 ， 存 在 于 心 肌 ， 平 滑 肌 和 骨 胳 肌 中 。 非 磷 酸 化 PLB 對 SR Ca 2+泵活 性 抑 制 作 用

22、磷 酸 化 PLB 抑 制 作 用 解 除Ca2+泵 活 性 增 強 心 力 衰 竭 時 由 于 心 肌 內(nèi) NE減 少 及 受 體 下 調(diào) 導(dǎo) 致 PLB磷 酸化 減 弱 ， Ca2+泵 活 性 降 低 ， 使 SR攝 取 Ca2+能 力 下 降 。受磷蛋白（PLB） 23 （ 2） 肌 漿 網(wǎng) Ca2+儲 存 量 減 少 鈣 儲 存 蛋 白 ： 集 鈣 蛋 白 ， 鈣 網(wǎng) 蛋 白 。 （ 3） 肌 漿 Ca釋 放 量 下 降 ： Ry-受 體 2、 胞 外 Ca2+流 障 礙 鈣 通 道 分 ： “ 膜 電 壓 依 賴 性 ” Ca2+通 道 和 “ 受 體 操縱 性 ” Ca2+通 道

23、。 “ 膜 電 壓 依 賴 性 ” Ca2+通 道 去極化膜內(nèi)電位 變 正 鈣通道開放細胞外Ca2 +流入細胞內(nèi)復(fù)極化膜內(nèi)電位 變 負鈣通道關(guān)閉Ca 2+內(nèi)流停止 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 6可編輯 25 “受體操縱性”Ca2+通道NE膜受體ACATP cAMP+ +受體操縱性Ca2+通道開放Ca2+進入胞內(nèi)胞外Ca2+內(nèi)流障礙的機制：、。3、 肌 鈣 蛋 白 與 Ca2+結(jié) 合 障 礙 ： 、 。四 、 心 肌 肥 大 的 不 平 衡 生 長過 度 肥 大 心 肌 不 平 衡 生 長 而 發(fā) 生 心 力 衰 竭 的 機 制 ： 1、 2、 3、 4、 5

24、、 6。 26 三 、 心 室 舒 張 功 能 障 礙（ 一 ） 鈣 離 子 復(fù) 位 延 緩 ： （ 1） 、 （ 2）（ 二 ） 肌 球 肌 動 蛋 白 復(fù) 合 體 解 離 障 礙（ 三 ） 心 室 舒 張 勢 能 減 少（ 四 ） 心 室 順 應(yīng) 性 降 低 心 室 順 應(yīng) 性 （ ventricular compliance，VC） ： 是 指 心 室 在 單 位 壓 力 變 化 下 所 引 起 的 容 積 改變（ VC=dv/dp） 。 心 室 僵 硬 度 （ ventricular stiffness，VS ） ： 是 指 心 室 在 單 位 容 積 變 化 下 所 引 起 的 壓

25、力的 改 變 （ VS=dp/dv） ， 即 心 室 順 應(yīng) 性 的 倒 數(shù) 。 27 心 室 順 應(yīng) 性 常 以 P-V曲 線 表 示a 心 室 順 應(yīng) 性 降 低 ， P-V曲 線 左 移 ， 心 室 不 易 擴 張b 心 室 順 應(yīng) 性 正 常 。c 心 室 順 應(yīng) 性 升 高 ， P-V曲 線 右 移 ， 心 室 容 易 擴 張圖13-2 心室壓力容積（P-V）曲線a cb舒張末期壓力舒張末期容積 28 心 室 順 應(yīng) 性 下 降 的 常 見 原 因 ： 心 肌 肥 大 室 壁增 厚 ， 心 肌 炎 ， 水 腫 ， 纖 維 化 及 間 質(zhì) 增 生 等 。 心 室 順 應(yīng) 性 下 降 可

26、 誘 發(fā) 或 加 重 心 力 衰 竭 ： 1、 由 于 心 室 順 應(yīng) 性 下 降 ， 心 室 的 擴 張 充 盈 受 到限 制 ， 導(dǎo) 致 心 輸 出 量 減 少 。 2、 由 于 P-V曲 線 左 移 ， 當(dāng) 左 室 舒 張 末 期 容 積 擴 大時 ， 左 室 舒 張 末 期 壓 力 會 進 一 步 增 大 ， 肺 靜 脈 壓 隨 之 上 升 ，從 而 出 現(xiàn) 肺 淤 血 ， 肺 水 腫 等 左 心 衰 竭 的 表 現(xiàn) 。 P-V曲 線 左 移 LVEDV LVEDP PVP 肺 淤 血 ， 水 腫 四 、 心 臟 各 部 舒 縮 活 動 的 不 協(xié) 調(diào) 性 29 第 四 節(jié) 心 力 衰

27、 竭 時 機 體 的 代 償 反 應(yīng) 一 、 心 臟 代 償 反 應(yīng) （ 一 ） 心 率 加 快 心 率 加 快 是 一 種 快 速 代 償 反 應(yīng) ， 心 率 加 快 的 機制 ： 、 。 心 率 加 快 的 代 償 意 義 及 其 代 償 的 局 限 性 ： 、 （ 二 ） 心 臟 擴 張 1、 緊 張 源 性 擴 張 ： 心 臟 擴 張 ， 容 量 增 大 并伴 有 收 縮 力 增 強 的 擴 張 。 這 是 急 性 心 力 衰 竭 時 一 種 重要 的 代 償 方 式 。 是 一 種 起 代 償 作 用 的 擴 張 ， 直 至 肌 節(jié)長 度 達 到 最 適 長 度 為 止 。 30 根

28、 據(jù) Frank Starling定 律 ， 心 肌 收 縮 力 和 心 搏 出 量 在 一 定范 圍 內(nèi) 由 心 肌 纖 維 的 長 度 和 粗 細 肌 絲 相 互 重 疊 的 狀 況 決 定 。圖 13-3 長 度 張 力 曲 線1.548 2.0 2.2 2.4 張力克/毫米2靜止肌節(jié)長度2.42.22.0 1.5肌節(jié)長度 (微米)最大肌張力 ( Lmax )靜止張力活力張力去甲腎上腺素 31 2、 肌 源 性 擴 張 肌 源 性 擴 張 ： 心 肌 拉 長 不 伴 有 收 縮 力 增 強 的 心臟擴 張 。 這 是 一 種 代 償 失 調(diào) 后 出 現(xiàn) 的 擴 張 ， 已 喪 失 代 償

29、意 義 。 （ 三 ） 心 肌 肥 大 心 肌 肥 大 是 心 臟 長 期 負 荷 過 重 時 一 種 慢 性 代 償方式 。 心 肌 肥 大 （ myocadial hypertrophy） ： 是 指心 肌細 胞 體 積 增 大 ， 重 量 增 加 。 當(dāng) 心 肌 肥 大 達 到 一 定 程 度 （ 成 人 心 臟 重 量 超 過 500g或 左 室 重 量 超 過 200g） 心 肌細 胞 還 可 有 數(shù) 量 上 的 增 多 。 32 v 心 肌 肥 大 的 表 現(xiàn) 形 式 及 其 形 成 機 制 心 肌 肥 大 有 兩 種 表 現(xiàn) 形 式 ： 1、 向 心 性 肥 大 ： 如 果 長

30、期 壓 力 負 荷 增 大 ， 心 肌 纖維 呈 并 聯(lián) 性 增 生 ， 肌 纖 維 變 粗 ， 心 室 壁 厚 度 增 加 ， 心 腔 無明 顯 擴 大 ， 室 腔 直 徑 與 室 壁 厚 度 的 比 值 小 于 正 常 。 如 高 血壓 病 。 2、 離 心 性 肥 大 ： 如 果 長 期 容 量 負 荷 增 加 ， 心 肌 纖維呈 串 聯(lián) 性 增 生 ， 肌 纖 維 長 度 增 加 ， 心 腔 明 顯 擴 大 ， 空 腔 直徑 與 室 壁 厚 度 的 比 值 等 于 或 大 于 正 常 。 如 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不全 。 心 肌 肥 大 的 代 償 作 用 ： 、 心 肌 肥 大

31、的 負 面 影 響 ： 心 肌 過 度 肥 大 ， 可 使 心 臟 由 代償 轉(zhuǎn) 向 代 償 失 調(diào) ， 進 而 發(fā) 生 心 力 衰 竭 。 33 心 肌 重 構(gòu) 見 P207（ 六 ） 心 肌 重 構(gòu) （ myocardial remodelling） ： 心 力 衰 竭 時 為 適 應(yīng) 心 臟 負 荷 的 增加 ， 心 肌 及 心 肌 間 質(zhì) 在 細 胞 結(jié) 構(gòu) 、 功 能 、 數(shù) 量 及遺 傳 表 型 方 面 所 出 現(xiàn) 的 適 應(yīng) 性 ， 增 生 性 的 變 化 。 1、 心 肌 重 構(gòu) 的 表 現(xiàn) ： 心 肌 重 構(gòu) 為 心 肌代 償 性 增 生 ， 即 包 括 心 肌 細 胞 的

32、重 構(gòu) ， 如 心 肌 細胞 體 積 增 大 ， 其 肌 原 纖 維 及 線 粒 體 數(shù) 量 的 增 多 ；又 包 括 膠 原 間 質(zhì) 的 重 構(gòu) ， 間 質(zhì) 成 分 和 結(jié) 構(gòu) 的 異 常 ，膠 原 在 心 肌 間 質(zhì) 沉 積 。 34 體 液 因 素 如 AT 、 醛 固 酮 、 TNF、 ET-1等 。 氧 化 應(yīng) 激 。 機 械 應(yīng) 力 如 前 、 后 負 荷 增 大 等 。 3、 重 構(gòu) 心 肌 舒 縮 功 能 減 弱 的 機 制 ： （ 1） 肌 球 蛋 白 和 肌 動 蛋 白 的 表 型 發(fā) 生 異 常 心肌 的 肌 球 蛋 白 的 重 鏈 （ MHC） 有 兩 種 異 構(gòu) 體

33、， -MHC和 -MHC。 -MHC有 較 高 水 解 ATP的 活 性 ， 因 而 有快 速 收 縮 的 性 能 。 - MHC的 性 能 則 與 -MHC相 反 。正 常 心 肌 以 表 達 -MHC為 主 ， 發(fā) 生 重 構(gòu) 的 心 肌 則 轉(zhuǎn)變 為 以 表 達 - MHC為 主 。 肌 動 蛋 白 也 有 類 似 的 改 變 。這 是 重 構(gòu) 的 心 肌 收 縮 性 減 弱 的 分 子 基 礎(chǔ) 。2、 心 力 衰 竭 時 引 起 心 肌 重 構(gòu) 的 常 見 因 素 35 （ 2） 心 肌 間 質(zhì) 重 構(gòu) RAAS是 促 進 心 肌 間 質(zhì) 重構(gòu) 的 重 要 因 素 ， AT 和 醛 固

34、 酮 可 刺 激 心 肌 成 纖 維細 胞 大 量 合 成 膠 原 ， 與 此 同 時 ， AT 可 抑 制 間質(zhì) 金 屬 蛋 白 酶 （ MMP- ） ， 該 酶 是 降 解 膠 原 的關(guān) 鍵 酶 ， 此 酶 抑 制 可 導(dǎo) 致 膠 原 沉 積 在 心 肌 間 質(zhì) ，使 心 肌 僵 硬 度 加 大 ， 順 應(yīng) 性 下 降 ， 影 響 心 肌 的 舒縮 。 心 肌 重 構(gòu) 的 結(jié) 果 是 心 肌 肥 厚 ， 基 質(zhì) 膠原 蛋 白 沉 著 ， 纖 維 化 ， 心 臟 擴 大 ， 最 終 發(fā) 展 成 為不 可 逆 性 心 功 能 損 害 。 36 二 、 心 外 代 償 反 應(yīng)（ 一 ） 血 容

35、量 增 加 這 是 心 力 衰 竭 時 一 種 主 要 的 心外 代 償 反 應(yīng) ， 由 于 鈉 水 潴 留 造 成 的 。v 心 力 衰 竭 時 導(dǎo) 致 鈉 水 潴 留 的 機 制 ： 1、 腎 小 球 濾 過 率 降 低 ： 2、 腎 小 管 對 鈉 水 的 重 吸 收 增 加 腎 內(nèi) 血 流 重 分 布 腎 小 球 濾 過 分 數(shù) 增 加 醛 固 酮 增 多 PGE 2和 ANP減 少 37 （ 二 ） 血 流 重 分 布（ 三 ） 紅 細 胞 增 多（ 四 ） 組 織 細 胞 利 用 氧 的 能 力 增 強 三 、 神 經(jīng) 體 液 的 代 償 調(diào) 節(jié) 反 應(yīng) （ 略 ） 第 五 節(jié) 心

36、 力 衰 竭 臨 床 表 現(xiàn) 的 病 理 生 理 基 礎(chǔ) 肺 循 環(huán) 充 血 ， 體 循 環(huán) 淤 血 ， 心 輸 出 量 不 足 是 心 力 衰竭臨 床 表 現(xiàn) 的 病 理 生 理 基 礎(chǔ) 。一 、 肺 循 環(huán) 充 血 當(dāng) 心 力 衰 竭 時 ， 左 室 功 能 減 弱 ， 引 起 左 室 舒 張 末 期 壓力 上 升 ， 并 帶 動 左 房 壓 升 高 ， 肺 靜 脈 回 流 障 礙 ， 肺 毛 細 血 管 流 體 靜 壓 升 高 造 成 肺 循 環(huán) 充 血 ， 發(fā) 生 肺 水 腫 。 38 v肺 循 環(huán) 充 血 的 主 要 表 現(xiàn) ： 體 力 活 動 時 ， 回 心 血 量 增 多 ， 肺

37、 淤 血 加 重 。肺 順 應(yīng) 性 降 低 ， 通 氣 作 功 增 大 ， 病 人 感 到 呼 吸 困 難 。（ 一 ） 呼 吸 困 難 1、 勞 力 性 呼 吸 困 難 ： 是 指 病 人 體 力 活 動 而 發(fā) 生 的 呼 吸困 難 ， 休 息 后 可 減 輕 或 消 失 。 體 力 活 動 時 ， 心 率 加 快 ， 舒 張 期 縮 短 ， 一 方 面冠脈 灌 流 不 足 ， 加 劇 心 肌 缺 氧 ， 另 一 方 面 左 室 充 盈 減 少 ， 加 重 肺 淤 血 ?！?氣 急 ” 癥 狀 。勞 力 性 呼 吸 困 難 發(fā) 生 的 機 制 ： 體 力 活 動 時 機 體 需 氧 增 加

38、 ， 但 衰 竭 的 左 心 不能 提 供 相 應(yīng) 的 心 輸 出 量 ， 機 體 缺 氧 加 劇 ， CO2潴 留 ， 刺 激呼 吸 中 樞 產(chǎn) 生 39 2、 端 坐 呼 吸 ： 心 衰 病 人 平 臥 可 加 重 呼 吸困 難 而 被 迫 采 取 端 坐 或 半 臥 體 位 以 減 輕 呼 吸 困 難 的狀 態(tài) 。v 端 坐 呼 吸 的 發(fā) 生 機 制 ： 端 坐 時 部 分 血 液 因 重 力 關(guān) 系 轉(zhuǎn) 移 到 驅(qū) 體下 半 部 ， 使 肺 淤 血 減 輕 。 端 坐 時 膈 肌 位 置 下 移 ， 胸 腔 容 積 增 大 ，肺 活 量 增 加 。 平 臥 時 身 體 下 半 部 的

39、 水 腫 液 吸 收 入 血 增多 ， 而 端 坐 位 可 減 少 水 腫 液 的 吸 收 ， 肺 淤 血 減 輕 。 40 3、 夜 間 陣 發(fā) 性 呼 吸 困 難 ： 患 者 入 睡 后因 突 感 氣 悶 被 驚 醒 ， 在 端 坐 咳 嗽 后 緩 解 。 若 發(fā) 作時 伴 有 哮 鳴 音 ， 則 稱 為 心 性 哮 喘 。v 夜 間 陣 發(fā) 性 呼 吸 困 難 的 發(fā) 生 機 制 ： 病 人 平 臥 后 ， 胸 腔 容 積 減 少 ， 不 利 于通 氣 。 身 體 下 半 部 的 水 腫 液 吸 收 入 血 增 多 ， 肺 淤血 加 重 。 入 睡 后 ， 迷 走 神 經(jīng) 相 對 興 奮

40、 ， 使 支 氣管 收 縮 ， 氣 道 阻 力 增 大 。 入 睡 后 由 于 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 處 于 相 對 抑制 狀 態(tài) ， 反 射 的 敏 感 性 降 低 ， 只 有 當(dāng) 肺 淤 血 使PaO 2下 降 到 一 定 程 度 時 ， 才 刺 激 呼 吸 中 樞 ， 使 通氣 增 強 ， 病 人 也 隨 之 驚 醒 ， 并 感 到 氣 促 。 端 坐 呼吸 與 夜 間 陣 發(fā) 性 呼 吸 困 難 的 發(fā) 生 機 制 相 同 不 同 41 （ 二 ） 肺 水 腫 正 常 肺 循 環(huán) 壓 力 很 低 ， 血 漿 膠 體 滲 透 壓 大 于 肺 泡 毛細 血 管 壓 。 表 面 活 性 物

41、 質(zhì) 降 低 了 肺 泡 的 表 面 張 力 ， 保 持 肺泡 干 燥 。血漿膠體滲透壓肺毛細血管壓表面張力v 肺 水 腫 的 發(fā) 病 機 制 ：1、 肺 泡 毛 細 血 管 壓 升 高2、 肺 毛 細 血 管 通 透 性 增 大肺 水 腫 的 臨 床 表 現(xiàn) ：紫 紺 、 呼 吸 困 難 、 兩 肺 有 水 泡 音 、 咯 粉 紅 色 或 白 色 泡 沫 痰 。 42 二 、 體 循 環(huán) 淤 血 右 心 衰 竭 或 全 心 衰 竭 可 造 成 體 循 環(huán)淤 血 ， 主 要 表 現(xiàn) 為 ： （ 一 ） 靜 脈 淤 血 和 靜 脈 壓 升 高 （ 二 ） 心 性 水 腫 （ 三 ） 肝 腫 大

42、壓 痛 和 肝 功 能 異 常 三 、 心 輸 出 量 不 足 43 第 十 三 章 測 試 題 一 、 概 念 、 名 詞 解 釋 1、 心 力 衰 竭 2、 心 肌 收 縮 性 3、 緊 張 源 性 擴 張 4、 肌 原 性 擴 張 5、 心 肌 肥 大 6、 心 肌 重 構(gòu) 二 、 問 答 題 1、 為 什 么 感 染 、 妊 娠 與 分 娩 可 誘 發(fā) 心 力 衰 竭 ？ 2、 心 力 衰 竭 時 心 肌 細 胞 凋 亡 的 誘 導(dǎo) 因 素 及 引 起 心 肌 細 胞凋 亡 的 機 制 是 什 么 ？ 心 肌 細 胞 凋 亡 在 心 力 衰 竭 發(fā) 病 中 起 什么 作 用 ？ 3、

43、心 肌 能 量 生 成 障 礙 最 常 見 的 原 因 及 ATP缺 乏 影 響 心 肌 收縮 性 的 機 制 是 什 么 ？ 44 4、 簡 述 心 肌 興 奮 -收 縮 耦 聯(lián) 障 礙 的 機 制 。5、 心 力 衰 竭 時 肌 漿 網(wǎng) Ca2+處 理 功 能 紊 亂 ， 導(dǎo) 致 心 肌 興 奮 -收 縮 耦 聯(lián) 障 礙 機 制 是 什 么 ？6、 酸 中 毒 使 心 肌 興 奮 -收 縮 耦 聯(lián) 障 礙 機 制 是 什 么 ？7、 心 肌 缺 血 、 缺 氧 使 心 肌 收 縮 性 減 弱 的 機 制 有 哪 些 ？8、 過 度 肥 大 的 心 肌 不 平 衡 生 長 而 發(fā) 生 心 力

44、 衰 竭 的 機 制 是 什 么 ？9、 引 起 心 室 順 應(yīng) 性 下 降 常 見 的 原 因 有 哪 些 ？ 為 什 么 心 室 順 應(yīng) 性 降 低 可 誘 發(fā) 或 加 重 心 力 衰 竭 ？ 45 10、 心 臟 擴 張 分 幾 種 類 型 ？ 在 心 臟 代 償 反 應(yīng) 中 各 起 什 么 作 用 及 其 作 用 機 制 是 什 么 ？11、 心 肌 肥 大 有 幾 種 表 現(xiàn) 形 式 ？ 各 自 形 成 的 機 制 是 什么 ？ 有 無 代 償 意 義 ？12、 心 力 衰 竭 時 血 容 量 增 加 的 機 制 （ 心 力 衰 竭 時 導(dǎo) 致鈉 水 潴 留 的 機 制 ） 是 什 么 ？13、 心 力 衰 竭 時 引 起 心 肌 重 構(gòu) 的 常 見 因 素 及 重 構(gòu) 心 肌舒 縮 功 能 減 弱 的 機 制 是 什 么 ？ 46 14、 心 力 衰 竭 時 發(fā) 生 呼 吸 困 難 的 原 因 及 呼 吸 困 難 的 發(fā) 生 機 制 是 什 么 ？15、 比 較 端 坐 呼 吸 和 夜 間 陣 發(fā) 性 呼 吸 困 難的 發(fā) 生 機 制 有 何 異 同 ？16、 急 性 左 心 衰 竭 時 發(fā) 生 肺 水 腫 機 制 是 什么 ？ THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 6可編輯