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1、 輸 血Blood Transfusion 輸 血 ( blood transfusion )w給 病 人 靜 脈 輸 注 全 血 或 血 液 成 分 以 補充 血 液 或 血 液 成 分 的 丟 失 ， 缺 乏 或 過多 破 壞 ， 達 到 維 持 有 效 循 環(huán) 血 量 和 恢復 血 液 的 攜 氧 ,抗 感 染 ,止 凝 血 以 及 抗凝 能 力 的 治 療 目 的 。 輸 血 的 分 類 w按 血 液 的 來 源 分 自 體 輸 血 (autologous transfusion) 血 型 相 同 的 同 種 異 體 輸 血 w按 輸 血 的 內 容 分 輸 全 血 輸 成 分 血 輸

2、 血 的 分 類 w按 血 液 的 來 源 分 自 體 輸 血 (autologous transfusion) 血 型 相 同 的 同 種 異 體 輸 血 w按 輸 血 的 內 容 分 輸 全 血 輸 成 分 血 紅 細 胞 血 型 , ABO血 型 系 統(tǒng) 血 型 A B AB O 紅 細 胞 表 面 抗 原 A B AB 血 漿 中 IgM抗 體 抗 B 抗 A 抗 A抗 B w 血 型 由 染 色 體 9p上 的 基 因 決 定 ,為 顯 性 遺 傳 w 除 非 緊 急 情 況 或 O型 血 中 AB抗 體 滴 度 不 高 ,否則 不 得 將 O型 血 輸 給 非 O型 受 血 者 w

3、 AB型 受 血 者 如 大 量 接 受 異 型 血 也 會 溶 血 紅 細 胞 血 型 , Rh血 型 系 統(tǒng) Rh系 統(tǒng) 包 括 C,c,D,E,e等 40余 種 抗 原 w 含 D抗 原 者 為 Rh陽 性 ,不 含 為 陰 性 Rh陰 性 者 漢 族 為 0.3%， 西 方 人 為 15% w Rh陰 性 者 接 受 Rh陽 性 輸 血 或 懷 Rh陽 性 胎 兒 即產 生 同 種 異 基 因 抗 體 (allo-antibody)而 致 敏 ， 抗體 為 IgG型 致 敏 后 再 次 輸 陽 性 血 可 發(fā) 生 嚴 重 溶 血 或 死 亡 致 敏 后 再 次 懷 孕 會 引 起 嚴

4、重 的 新 生 兒 溶 血 病 w w 輸 血 前 的 試 驗 w紅 細 胞 血 型 測 定 ： 標 準 抗 A， B， D 血 清 w紅 細 胞 抗 體 測 定 ： 用 已 知 血 型 的 紅 細 胞 和Rh陽 性 的 O型 紅 細 胞 w交 叉 配 血 （ cross matching） 供 者 紅 細 胞 +受 者 血 清 ,受 者 紅 細 胞 +供 者 血 清 為 排 除 非 特 異 性 冷 凝 集 反 應 ， 注 意 保 溫 如 結 果 陰 性 ,卻 對 Rh的 IgG 同 種 抗 體 有 懷 疑 ， 可做 抗 人 球 蛋 白 試 驗 （ coombs test） w 為 什 么 提

5、 倡 輸 成 分 血 ？ w血 液 的 免 疫 原 性 非 常 復 雜 紅 細 胞 , ABO,Rh,Lewis等 26個 血 型 系 統(tǒng) ,400 多 種 抗 原 白 細 胞 ， HLA,白 細 胞 特 有 抗 原 等 7個 系 統(tǒng) ， 158種 抗 原 血 小 板 ， HLA,ABO和 血 小 板 特 有 抗 原 等 10 多 種 抗 原 血 漿 ， 21個 系 統(tǒng) ， 137種 抗 原 w 為 什 么 提 倡 輸 成 分 血 ？ w病 人 一 般 僅 需 要 某 一 種 血 液 成 分 輸 全 血 只 能 滿 足 受 者 對 紅 細 胞 的 需 要 ,為 補充 足 夠 的 血 小 板 ，

6、 凝 血 因 子 ,免 疫 球 蛋 白 等要 輸 大 量 全 血 ,心 臟 不 勝 負 擔 ,必 須 進 行 成 分輸 血 w輸 全 血 引 起 的 問 題 不 需 要 的 成 分 輸 入 造 成 浪 費 易 使 受 者 致 敏 ,再 次 輸 血 可 發(fā) 生 輸 血 不 良 反應 ,并 影 響 器 官 移 植 成 分 輸 血 w將 血 液 制 成 各 種 血 液 成 分 按 需 使 用 純 度 大 ， 濃 度 高 ， 療 效 好 節(jié) 約 血 源 ， 增 加 全 血 的 使 用 效 率 避 免 輸 入 不 需 要 的 成 分 造 成 不 良 反 應 ， 更加 安 全 w在 上 海 地 區(qū) ， 全

7、 血 已 很 少 應 用 紅 細 胞 成 分 輸 注w 少漿血 紅 細 胞 比 容 為 70% 5% 含 原 血 中 的 WBC, PLT 洗滌紅細胞 用 于 AIHA,PNH 24小 時 內 使 用 少白細胞的紅細胞 反 復 輸 血 者 使 用 離 心 或 過 濾 去 除 90%WBC 輻照紅細胞 1525Gy,移 植 后 輸 血 用 冰凍紅細胞 保 存 稀 有 血 型 ,80C,310年 年輕紅細胞 長 期 輸 血 者 適 用 血 小 板 成 分 輸 注 w富含血小板血漿 來 自 多 個 供 者 w單采血小板 13 1011/L,來 自 單 一 供 者 w少白細胞血小板 過 濾 ,用 于

8、反 復 輸 注者 ,避 免 同 種 免 疫 反 應 導 致 無 效 輸 注 w幅照血小板 1525Gy,移 植 時 用 ,避 免 輸血 相 關 GVHD 血 漿 及 血 漿 蛋 白 制 品 的 輸 注 w新 鮮 血 漿 采 血 6小 時 內 分 離 的 血 漿 w新 鮮 冰 凍 血 漿 (FFP) 新 鮮 血 漿 6小 時 內 在 30C冰 凍 保 存 一 年 保 持 等 凝 血 因 子 的 活 性 溶 解 后 不 能 再 次 冰 凍 保 存 w 血 漿 及 血 漿 蛋 白 制 品 的 輸 注 w新 鮮 血 漿 采 血 6小 時 內 分 離 的 血 漿 w新 鮮 冰 凍 血 漿 (FFP) 新

9、 鮮 血 漿 6小 時 內 在 30C冰 凍 保 存 一 年 保 持 等 凝 血 因 子 的 活 性 溶 解 后 不 能 再 次 冰 凍 保 存 w 血 漿 及 血 漿 蛋 白 制 品 的 輸 注w人 血 白 蛋 白 提 高 膠 體 滲 透 壓 擴 充 血 容 量 ,治 療 低 血 容 量 休 克 脫 水 ,增 加 腎 小 球 濾 過 量 利 尿 ,治 療 腦 水 腫 糾 正 低 蛋 白 血 癥 一 般 的 營 養(yǎng) 支 持 作 用 有 限 5%白 蛋 白 進 行 血 漿 置 換 治 療 冷 凝 集 素 綜 合 征 等 血 漿 及 血 漿 蛋 白 制 品 的 輸 注w靜 注 免 疫 球 蛋 白

10、被 動 免 疫 ,: 抗 病 毒 ,抗 細 菌 ,抗 毒 素 ,用 以 治 療嚴 重 感 染 性 疾 病 0.2/kg 封 閉 單 核 巨 噬 系 統(tǒng) ,治 療 自 身 免 疫 性 血 細 胞減 少 癥 ITP,AIHA等 0.41.0/kg 先 天 性 球 蛋 白 缺 乏 癥 血 漿 及 血 漿 蛋 白 制 品 的 輸 注w特 異 性 免 疫 球 蛋 白 抗 乙 肝 人 血 清 免 疫 球 蛋 白 預 防 乙 型 肝 炎 抗 Rh(D)免 疫 球 蛋 白 妊 娠 28周 注 射 封 閉 進 入 孕 婦 體 內 胎 兒 紅 細 胞 D抗 原 ,終 止 同 種 抗體 的 產 生 ,預 防 新 生

11、 兒 溶 血 性 貧 血 w w 血 漿 及 血 漿 蛋 白 制 品 的 輸 注w凝 血 成 分 濃 縮 制 品 抗 血 友 病 球 蛋 白 400u/并 , 1u 相 當 1ml新 鮮 血 漿 因 子 含 量 纖 維 蛋 白 原 2g/支 , 1g 可 提 高 血 漿 纖 維 蛋 白 原 25mg% 凝 血 酶 原 復 合 物 (PPSB) 含 200u/支 , 1u PPSB相 當 1ml新 鮮 血 漿 含 量 冷 沉 淀 物 含 纖 維 蛋 白 原 , 因 子 ,13因子 ,vWF,纖 維 結 合 蛋 白 w 血 漿 及 血 漿 蛋 白 制 品 的 輸 注w抗 凝 血 成 分 制 品 抗

12、 凝 血 酶 III -2巨 球 蛋 白 蛋 白 C w有 抗 血 栓 形 成 的 治 療 作 用 輸 血 反 應 （ Transfusion Reaction） w輸 血 反 應 率 為 2%10% 1 發(fā) 熱 5 細 菌 污 染 2 過 敏 反 應 6 輸 血 傳 播 疾 病 3 溶 血 反 應 7 大 量 輸 血 反 應 4 GVHD 8 長 期 輸 血 反 應 w w w w 輸 血 反 應 1 發(fā) 熱 w表 現(xiàn) 輸 血 后 寒 戰(zhàn) 高 熱 3840C,可 伴 惡 心 ,嘔 吐 w原 因 反 復 輸 血 產 生 同 種 抗 白 細 胞 和 血 小 板 抗 體引 起 的 免 疫 反 應

13、溶 血 細 菌 污 染 輸 血 反 應 1 發(fā) 熱w處 理 減 慢 輸 血 速 度 ,找 尋 原 因 , 退 熱 ,異 丙 嗪 ,考 慮 免 疫 反 應 用 氫 化 可 的 松 高 熱 癥 狀 嚴 重 者 中 止 輸 血 溶 血 或 細 菌 污 染 另 行 處 理 w預 防 反 復 發(fā) 熱 者 選 少 白 細 胞 的 紅 細 胞 或 洗 滌 紅 細 胞 輸 注 輸 血 前 30分 給 異 丙 嗪 25mg 輸 血 反 應 2 過 敏 反 應 w表 現(xiàn) 發(fā) 熱 ,皮 膚 潮 紅 ,蕁 麻 疹 ,血 管 神 經(jīng) 性 水 腫 腹 痛 ,腹 瀉 ,哮 喘 ,喉 頭 水 腫 , 過 敏 性 休 克 w原

14、 因 受 者 過 敏 體 質 ,多 次 輸 血 1/700受 者 有 IgA缺 乏 ,反 復 輸 血 產 生 抗 IgA抗 體 ,與 輸 入 的 IgA結 合 發(fā) 生 過 敏 輸 血 反 應 2 過 敏 反 應w處 理 減 慢 或 停 止 輸 血 抗 過 敏 藥 或 腎 上 腺 皮 質 激 素 或 皮 下 注 射 腎上 腺 素 0.51mg 必 要 時 ,氣 管 切 開 ,抗 休 克 w預 防 有 抗 IgA抗 體 者 用 洗 滌 紅 細 胞 輸 血 前 30分 給 異 丙 嗪 25mg w 輸 血 反 應 3 溶 血 反 應 w原 因 異 型 血 輸 入 或 受 者 是 AIHA患 者 保

15、存 期 過 長 ,室 溫 下 放 置 過 久 血 液 中 加 入 高 滲 或 低 滲 溶 液 w表 現(xiàn) 紅 細 胞 在 受 者 體 內 異 常 破 壞 輕 :一 過 性 發(fā) 熱 ,血 紅 蛋 白 尿 和 黃 疸 重 :輸 少 量 血 后 ,腰 劇 痛 ,頭 漲 胸 悶 ,寒 戰(zhàn) 高 熱 ,惡心 嘔 吐 ,呼 吸 急 促 ,休 克 ,腎 功 能 衰 竭 ,DIC 輸 血 反 應 3 溶 血 反 應 診 斷 找 溶 血 的 證 據(jù) 查 受 者 血 漿 游 離 血 紅 蛋 白 ,結 合 珠 蛋 白 ,血 清 膽 紅素 ,血 紅 蛋 白 尿 輸 血 后 第 一 次 尿 呈 醬 油 色 有 助 溶 血

16、診 斷 找 溶 血 原 因 核 查 供 受 者 的 血 型 紀 錄 ,原 標 本 重 新 確 定 血 型 包 括 ABO,Rh 受 者 紅 細 胞 coombs試 驗 , (+)表 示 輸 入 細 胞 被 抗 體致 敏 輸 血 反 應 3 溶 血 反 應 處 理 立 即 停 止 輸 血 觀 察 T,P,R,Bp,水 電 平 衡 ,肝 腎 功 能 ,DIC 重 癥 可 用 新 鮮 同 型 血 漿 3000ml進 行 血 漿 交 換 , 抗 休 克 ,保 持 腎 血 流 量 ,防 止 急 性 腎 功 能 衰 竭 擴 張 血 容 量 :補 堿 性 液 ,低 右 ,同 型 血 漿 多 巴 胺 ,氫 化

17、 可 的 松 等 糾 正 血 容 量 后 ,使 用 速 尿 保 持 尿 量 100ml/h 治 療 急 性 腎 功 能 衰 竭 和 DIC 輸 血 反 應 3 溶 血 反 應w遲 發(fā) 溶 血 反 應 Rh不 合 ,多 次 輸 血 ,當 同 種 抗 體 (抗 D或 抗 E) 效 價 達 一 定 程 度 即 引 起 溶 血 w預 防 嚴 格 核 對 制 度 配 血 時 有 弱 凝 或 有 冷 凝 集 時 不 能 輸 血 w治 療 :注 意 腎 功 能 不 全 的 可 能 輸 血 反 應 4 細 菌 污 染 w采 血 ,運 輸 ,保 存 ,輸 血 任 一 過 程 中 ,如 無 菌操 作 不 當 均

18、可 引 起 w與 一 般 發(fā) 熱 反 應 鑒 別 ,嚴 重 發(fā) 熱 均 應 將 血袋 剩 血 涂 片 染 色 找 細 菌 并 作 培 養(yǎng) . w停 止 輸 血 ,積 極 抗 感 染 ,抗 休 克 w雖 少 見 但 后 果 嚴 重 ,應 認 真 執(zhí) 行 無 菌 操 作 輸 血 反 應 5 輸 血 傳 播 疾 病 w病 毒 傳 染 病 肝 炎 (乙 丙 丁 )病 毒 , HCV多 見 CMV HIV w瘧 疾 ,梅 毒 ,弓 形 體 病 等 ,現(xiàn) 已 少 見 w嚴 格 對 血 源 檢 查 和 控 制 杜 絕 有 償 獻 血 采 血 后 復 查 并 對 病 毒 滅 活 輸 血 反 應 6 GVHD

19、w發(fā) 生 率 0.1%(美 國 ),好 發(fā) 于 接 受 放 化 療 ,移 植 過 程 中 ,免 疫 缺 陷 的 病 人 接 受 近 親 新 鮮 血 者 w輸 血 330天 出 現(xiàn) ,死 亡 達 90% 皮 疹 ,黃 疸 ,腹 瀉 ,發(fā) 熱 ,三 系 減 少 ,肝 功 異 常 w預 防 為 主 ,避 免 近 親 輸 血 , 免 疫 低 下 人 群 用 幅 照 血 或 幅 照 成 分 血 ( 射 線 1530Gy) w 輸 血 反 應 7 大 量 輸 血 反 應 w一 次 或 一 日 內 輸 血 1500ml以 上 w急 性 左 心 衰 竭 ， 肺 水 腫 停 止 輸 血 ， 半 臥 吸 氧 ，

20、強 心 利 尿 擴 血 管 年 老 體 弱 注 意 控 制 輸 血 量 和 輸 血 速 度 w出 血 傾 向 補 葡 萄 酸 鈣 ， 凝 血 因 子 ， 注 意 纖 維 蛋 白 原 補 血 小 板 w 大 量 庫 血 輸 入 可 引 起 高 血 鉀 w 輸 血 反 應 8 長 期 輸 血 反 應w鐵 超 負 荷 和 血 色 病 450ml全 血 中 紅 細 胞 含 鐵 200250mg 輸 50個 紅 細 胞 即 可 引 起 含 鐵 血 黃 素 沉 著 癥 血 色 病 ： 皮 膚 色 素 沉 著 ， 糖 尿 病 ， 肝 大 和 肝硬 化 ， 心 臟 擴 大 和 心 律 失 常 等 嚴 格 控

21、制 輸 血 量 ， 使 用 去 鐵 胺 臨 床 輸 血 的 注 意 點 w急性失血 ( 外傷,手術,消化道出血,宮外孕等)時有利于循環(huán)恢復的治療方案 首先補足血容量 輸平衡液和等量羥乙基淀粉組成的液體 補液量為出血量的2.53倍 輸血放在第二步進行 w 臨 床 輸 血 的 注 意 點w擇期手術可選擇自體輸血 實施自體輸血的病人應符合獻血員的條件 手術前 4 周開始自體循環(huán)采血 每次采血前輸液擴大血容量 可能出現(xiàn)貧血,溶血,血氧降低等并發(fā)癥 臨 床 輸 血 的 注 意 點w貧 血 慢 性 貧 血 Hb30%)以 上 ,可 耐 受 手 術 CAA, MDS和 地 中 海 貧 血 去 鐵 胺 治 療

22、 AIHA和 PNH應 用 洗 滌 紅 細 胞 w 臨 床 輸 血 的 注 意 點w免 疫 低 下 者 輸 輻 照 血 化 放 療 或 移 植 后 WBC1 109/L 紅 細 胞 ,血 小 板 和 全 血 均 應 用 射 線1525Gy照 射 以 滅 活 其 中 的 淋 巴 細 胞 ,預 防GVHD發(fā) 生 預 防 性 血 小 板 輸 注 手 術 前 血 小 板 應 糾 正 到 40 109/L以 上 老 年 或 感 染 或 有 影 響 血 小 板 功 能 藥 物 存 在血 小 板 低 于 30 109/L 化 放 療 后 血 小 板 低 于 20 109/L CAA,MDS等 慢 性 血 小

23、 板 減 少 不 伴 感 染 ,血 小板 低 于 10 109/L? w國 內 外 80%血 小 板 用 于 預 防 出 血 ,但 是預 防 性 血 小 板 輸 注 不 能 100%預 防 出 血 w 治 療 性 血 小 板 輸 注w適 用 血 小 板 數(shù) 量 或 功 能 低 下 所 致 的 出血 傾 向 或 出 血 w血 栓 性 血 小 板 減 少 性 紫 癜 和 輸 血 后 血小 板 減 少 性 紫 癜 不 宜 輸 血 小 板 影 響 血 小 板 輸 注 效 果 的 因 素 w血 小 板 壽 命 810天 ,輸 一 個 單 位 血 小 板(1011)理 論 上 即 可 提 高 受 者 30

24、 109/L并 維持 一 周 ,臨 床 上 并 不 如 此 ,有 時 止 血 較 差 受 者 骨 髓 造 血 小 板 的 能 力 供 受 者 HLA和 ABO相 配 的 程 度 受 者 有 感 染 ,出 血 和 脾 亢 等 消 耗 血 小 板 的 情 況 自 身 免 疫 性 疾 病 和 淋 巴 增 殖 性 疾 病 時 受 者 使 用 抗 血 小 板 藥 物 或 有 抗 血 小 板 抗 體 輸 注 粒 細 胞 的 考 慮 w粒 細 胞 缺 乏 （ 0.5 109/L） 伴 嚴 重 感染 ,使 用 抗 生 素 48小 時 無 效 者 曾 使 用輸 粒 細 胞 不 良 反 應 多 :發(fā) 熱 ,ARDS樣 急 性 肺 損傷 ,MCV感 染 ,同 種 抗 體 生 成 ,輸 血 相 關GVHD等 注 意 :粒 細 胞 輸 注 1010/h,出 現(xiàn) 呼 吸 系 統(tǒng) 癥狀 ,體 征 立 即 停 用 w w 對 輸 血 的 基 本 認 識 輸 血 是 一 項 有 效 的 治 療 ,但 絕 非 無 害 , 能 不 輸 就 不 要 輸 ； 能 少 輸 就 少 量 輸 ;必需 輸 就 輸 成 分 血 w必 需 輸 血 時 應 向 受 者 說 明 輸 血 的 必 要性 和 危 害 性 , w尊 重 病 人 的 知 情 權 和 選 擇 權 ,輸 血 前 簽署 知 情 同 意 書 w w w