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1、急性心肌梗塞左室重構(gòu)的防治中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院楊躍進 AMI左室重塑（LV Remodelling）是指AMI后所產(chǎn)生的左室重塑，包括梗塞區(qū)室壁心肌變薄、拉長，產(chǎn)生“膨出”即梗塞擴展（infarct expansion）和非梗塞區(qū)室壁心肌的反應(yīng)性肥厚、伸長，致左室進行性擴張和變形伴心功能降低的過程。臨床上與產(chǎn)生左室擴張、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、AMI早期心臟破裂、真、假性室壁瘤形成等嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)，是影響AMI近、遠期預(yù)后的主要原因 AMI左室重塑的三階段早期重塑亞急性重塑晚期重塑依時間順序，臨床將AMI左室重塑分成三階段 早期重塑（early remodelling） AMI后早

2、期數(shù)小時數(shù)天內(nèi)的重塑發(fā)生率3045表現(xiàn)為梗塞擴展（Infarct expansion），主要由血液動力學(xué)（室壁張力增加）介導(dǎo) 亞急性重塑（subacute remodelling）是AMI后數(shù)天數(shù)周發(fā)生的重塑，是早期重塑的繼續(xù)，由血液動力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌共同介導(dǎo)此期間，梗塞擴展繼續(xù)，同時出現(xiàn)非梗塞區(qū)心肌的肥厚、拉長（即離心性肥厚），左室容量增加 晚期重塑（late remodelling）是在AMI后數(shù)周數(shù)月甚至更長時間里發(fā)生的重塑，也是早期和亞急性期重塑的繼續(xù)，往往發(fā)生在大面積AMI患者，約占AMI的40此期間梗塞區(qū)疤痕已形成，不再有梗塞擴展，主要是非梗塞區(qū)心肌的持續(xù)重塑，產(chǎn)生左室進行性擴大伴

3、收縮功能進行性減低，最終導(dǎo)致心力衰竭此期重塑也是由血液動力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌共同介導(dǎo) AMI左室重塑的病理生理過程梗塞擴展心肌肥厚左室進行性擴大伴心功能降低左室球形變和二尖瓣返流 梗塞擴展（infarct expansion） Hutchins和Bulkley于1978年首先提出，定義為梗塞區(qū)域不成比例地急性擴張和變薄，而非再一次心肌壞死所致其實質(zhì)是指梗塞區(qū)室壁的局限性變薄、擴張和膨出產(chǎn)生機制：梗塞心肌愈合過程中薄弱的心室壁在左室腔壓力作用下形成，始于AMI后數(shù)小時，12周時最重，46周時結(jié)束組織學(xué)：心肌纖維束的側(cè)向滑行（side to side slippage） 75 心肌細胞的被動拉長（st

4、retch） 25與梗塞延展（infarct extension）相區(qū)別：延展實質(zhì)上是AMI 后4周內(nèi)的再梗塞 病理意義： 無再灌注的前壁AMI中占40，在AMI死亡病人 中占70 與AMI早期嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生有關(guān)如心衰、心 臟破裂、真、假性室壁瘤形成 心臟破裂、假性室壁瘤極度擴展所致 真性室壁瘤 在梗塞擴展的基礎(chǔ)上形成 嚴(yán)重影響AMI早期預(yù)后 影響梗塞擴展的因素梗塞范圍和透壁程度大面積透壁性AMI易發(fā)生梗塞部位前壁多、下、后壁少發(fā)生心臟負荷前、后負荷，促使expansion發(fā)生室壁強度心肌肥厚或疤痕組織不易擴展藥物激素或非甾醇類抗炎藥，促進梗塞擴展。梗塞相關(guān)冠脈（IRCA）的再通和側(cè)枝循環(huán)形成

5、情況 IRCA未再通而又無側(cè)支循環(huán)形成極易發(fā)生 心肌肥厚是非梗塞區(qū)重塑的主要表現(xiàn)，也是AMI晚期重塑的特征實際上始于AMI早期，幾乎與梗塞擴展同時發(fā)生，此后貫穿在左室重塑的全過程是AMI恢復(fù)以后產(chǎn)生左室擴大、收縮功能降低和心力衰竭的主要原因 心肌肥厚的病理特征離心性肥厚或擴張性肥厚，即既有擴張，又有肥厚大鼠AMI早期（第二天），即有非梗塞區(qū)室壁擴張，（室壁厚度23），心肌細胞肥大（容積、長和寬度增加了16、11和5） AMI晚期（1月時），非梗塞區(qū)室壁擴張已不明顯，（室壁厚度恢復(fù)正常），心肌細胞肥大更明顯（容積、長和寬度分別增加了32、33和17）組織學(xué)：心肌細胞肥大和心肌間質(zhì)增生 心肌肥厚的

6、生理和病理意義早期有收縮功能增強，對心功能低下可起代償作用同時可伴有心肌間質(zhì)的膠原合成增加和沉積，產(chǎn)生間質(zhì)性纖維化，致心肌缺血、僵硬度增加和舒張功能障礙晚期可產(chǎn)生嚴(yán)重的間質(zhì)纖維化，心肌內(nèi)毛細血管數(shù)量減少，氧彌散面積減少，彌散距離增大，心肌嚴(yán)重缺血甚至壞死，心肌收縮功能障礙，最終也可導(dǎo)致心力衰竭 左室進行性擴大伴心功能降低AMI早期 AMI恢復(fù)后梗塞擴展 非梗塞區(qū)離心性肥厚非梗塞區(qū)離心性肥厚 左室進行性擴大和收縮功能降低 影響左室擴大和重塑最主要因素 MI面積過大嚴(yán)重梗塞擴展 IRCA持續(xù)閉塞 左室球形變和二尖瓣返流在AMI左室重塑和擴大的過程中左室?guī)缀涡螤钕蚯蛐误w的變化即球形變 左室重塑獨立特

7、征 可能由于室壁張力 所致 臨床與活動耐量低，心功能分級差和 嚴(yán)重心衰有關(guān) 是預(yù)后差的不良重塑現(xiàn)象 二尖瓣返流左室擴大球形變二尖瓣返流 與二尖瓣環(huán)擴大、腱索相對縮短使二尖瓣 不能完全關(guān)閉 可使容量負荷和室壁張 促使或加重 力增高，促進左室重塑 心力衰竭、 還使心功能降低 預(yù)后不良 AMI梗塞左室重塑的病理生理機制血液動力學(xué)介導(dǎo)機制（圖1） 是由于AMI后血液動力學(xué)異常產(chǎn)生的室壁 張力增加啟動、驅(qū)動和介導(dǎo) 是由于AMI后血液動力學(xué)異常的代償機制所 啟動，并在代償過程中進入惡性循環(huán)，最終 失代償?shù)慕Y(jié)果 AMI 心肌壞死 LVEF 啟動過程 SV、CO，LVEDP交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 RAA系統(tǒng)激活 (

8、兒茶酚胺） （Ang II,醛固酮） 左心室負荷 室壁張力（WS） 代償驅(qū)動 過程 收縮期WS 舒張期WS 梗塞區(qū)擴展 非梗塞區(qū)離心性肥厚 左室擴張肥厚 擴張肥厚 室壁張力 失代償、 （R/T或V/M） 惡性循環(huán) 過程 左室進行性擴大 心功能進行性減低 心力衰竭 圖1. AMI左室重塑的血液動力學(xué)介導(dǎo)機制示意圖 神經(jīng)內(nèi)分泌介導(dǎo)機制是指AMI左室重塑過程中，始終有神經(jīng)內(nèi)分泌因子參與，在組織、細胞水平重塑即心肌重塑中起重要作用結(jié)果導(dǎo)致心肌細胞肥厚和膠原過度沉積 RAAS、SNS的激活和某些細胞因子起重要作用主要神經(jīng)內(nèi)分泌因子有AgII、NE、-TNF、IL-1,6,8 AMI 血液動力學(xué)異常 神經(jīng)

9、內(nèi)分泌激活 （RAA系統(tǒng)、SNS和細胞因子）心肌細 心肌間質(zhì) 心肌細 冠狀動 毛細血管胞肥厚 纖維化 胞壞死 脈增厚 生長不足 心功能受損，心肌缺血，心律失常 左室重塑進展 心力衰竭 圖2. AMI后神經(jīng)內(nèi)分泌激活介導(dǎo)左室重塑的結(jié)果 左室重塑與預(yù)后 AMI左室越大射血分?jǐn)?shù)（LVEF）越低心衰發(fā)生率越高預(yù)后越差 Kostuk等早先研究發(fā)現(xiàn)： AMI后胸片上心臟擴大者病死率高，是無心臟擴大者的3倍，一年內(nèi)出現(xiàn)NYHA III級的心衰癥狀者也顯著為多（32對2） White等的研究表明： AMI后左室容積（EDV和ESV）增加是預(yù)后差的強預(yù)測因素，特別是ESV的預(yù)測作用最強，強于冠狀動脈病變的程度

10、SAVE研究顯示： AMI后一年內(nèi)發(fā)生了主要心血管事件患者的左室明顯擴大 左室腔面積3倍于同期未發(fā)生心血管事件的患者 Migrino等還發(fā)現(xiàn)： AMI早期（90180分鐘）左室擴大(ESVI40ml/m 2 )即能影響患者的近、遠期預(yù)后，是預(yù)測30天和1年時死亡的強預(yù)測因素 臨床表現(xiàn)和診斷 AMI左室重塑過程隱匿，臨床上無癥狀和體征，難以作出準(zhǔn)確的診斷臨床一旦出現(xiàn)心力衰竭癥狀時，已屬重塑晚期，為時已晚使用影像技術(shù)直接測定左室容積EDV、ESV、Mass、球形指數(shù)和LVEF是診斷和評價左室重塑及其程度的最為準(zhǔn)確和理想方法 左室造影：是測量左室容積和收縮功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)，不能成為復(fù)查常規(guī)超聲心

11、動圖：無創(chuàng)、可重復(fù)，已成為診斷或評價左室重塑和收縮功能公認的常規(guī)方法，但質(zhì)控不嚴(yán)，重復(fù)性不好，會影響準(zhǔn)確性電子束計算機斷層顯像（UFCT）核磁共振成像（MRI） 分辨率好，但設(shè)備和檢查費昂貴，也難以常規(guī)使用 AMI左室重塑的防治關(guān)鍵縮小梗塞面積糾正啟動和促進左室重塑的血液動力學(xué)異常和神經(jīng)內(nèi)分泌異常有效阻止左室擴大和心功能降低的進行性過程具體措施再灌注治療藥物治療 ACEI AT1-RB 硝酸酯 受體阻滯劑避免應(yīng)用促進左室重塑的藥物 再灌注治療 AMI早期（6小時）冠脈再通： 不能挽救缺血心肌，縮小梗塞面積 但能減弱梗塞擴展，從而防止左室重塑 MI恢復(fù)期（14周）行PTCA或支架植入術(shù)： 使IR

12、CA再通，也能防止左室重塑 AMI晚期冠脈再通防止左室重塑的機制梗塞區(qū)出血、水腫、細胞腫脹，使室壁僵硬度增加，可限制梗塞擴展和左室擴張 IRCA及其血管內(nèi)血液充盈有軟管效用（the garden hose effect），對梗塞區(qū)室壁起支持作用而限制梗塞區(qū)和左室的擴張恢復(fù)血流可使梗塞區(qū)存活心肌恢復(fù)功能，限制左室重塑 藥物治療ACEI包括：卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、賴那普利(lisinopril)、苯那普利(benapril)、雷米普利(ramipril)、西拉普利(cilazapril)和培哚普利（pendopril）能防止AMI的左室擴大和重塑，防止心衰

13、發(fā)生，顯著改善AMI患者的預(yù)后，從而已被公認為AMI后防止左室重塑和心力衰竭的首選藥物 Pfeffer等1985年首先發(fā)現(xiàn)ACEI 卡托普利能降低AMI大鼠的左室容積和充盈壓，抑制其心室肥厚，并改善AMI大鼠的生存率臨床研究也顯示ACEI能有效防止AMI患者的左室進行性擴大和重塑，改善AMI患者的左室功能 90年代初期，大規(guī)模臨床試驗SAVE、ISIS-4、GISSI-3、CATS、AIRE等，以死亡率為終點，進一步證明ACEI在治療AMI中的確切療效和有關(guān)作用，為AMI患者常規(guī)使用ACEI提供了充足的依據(jù) ACEI臨床應(yīng)用（目前主張）對所有透壁AMI患者，只要無禁忌癥，都應(yīng)及早（20月），使

14、病死率和再住院率降低26，使LVEF升高5.3%，能顯著降低左室EDV和ESV，有效防止左室進行性擴大 （JACC 1997;29(5):1060-1066) 卡維地洛防止左室重塑與ACEI的對比我們的實驗結(jié)果顯示： 卡維地洛大、中、小劑量（10、1、0.1mg/kg /day） 均能有效防止大鼠AMI后左室重塑（包括左室擴 張和肥厚）（中華醫(yī)學(xué)雜志，待發(fā)表） 卡維地洛與樂克對比，抑制AMI大鼠左室 擴張作用相當(dāng)，然后者似乎無抑制左室肥厚 的作用（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報， 待發(fā)表） 卡維地洛與ACEI西拉普利、氯沙坦一樣能有效防止大 鼠AMI的左室重塑（左室擴張和肥厚），改善血液動 力學(xué)和左室收縮

15、功能和舒張功能，且療效相當(dāng)（已投 中華心血管雜志） Senior的一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究（CHAPS）也顯示：卡維地洛能有效防止AMI伴收縮功能異常（LVEF45%）患者的左室重塑 AMI患者49例，隨機分成卡維地洛組（n=24）和安 慰劑組（n=25） 24小時內(nèi)給藥（先給卡維地洛2.5mg,IV 15 ，4小 時后6.25mg Bid 2天，第三天加量12.5mg Bid，第 14天再加量至25mg Bid6Ms 710天和3月行2DE檢查 卡維地洛使非梗塞區(qū)室壁厚度、左室質(zhì)量均顯著降 低（P0.01-0.02），球形指數(shù)顯著增加，并防止梗 塞區(qū)收縮異常的加重大規(guī)模臨床研究CAPR

16、ICORN（卡維地洛爾梗塞生存研究），也證明卡維地洛能顯著減低AMI左室功能低下者的病死率（12%對15%，P0.05） AMI后左室功能低下（LVEF40%）的患者1959例 隨機分成卡維地洛組（n=975）和安慰劑組(n=984) AMI后321天（平均10天）給藥治療，目的劑量 為25mg Bid，治療和隨訪2.5年 卡維地洛爾ACEI輕度心衰重塑研究（CARMEN）將對比卡維地洛爾、依那普利單用及其合用對輕度心力衰竭患者左室重塑的防治作用；研究正在進行中卡維地洛對AMI左室重塑的防止作用仍需大量的研究工作要做 AMI早期避免用藥糖皮質(zhì)激素和非類固醇抗炎藥因為它們的抗炎作用能延長梗塞區(qū)瘢痕形成的愈合過程，可促進梗塞擴展阿司匹林雖有抗炎作用，但無促進左室重塑的副作用 謝謝大家！