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1、腦挫裂傷神經(jīng)外科-陳敏 一、定義腦挫裂傷: 是常見的原發(fā)性腦損傷,包括腦挫傷及腦裂傷,前者指腦組織遭受破壞較輕,軟腦膜完整;后者指軟腦膜、血管和腦組織同時有破壞,伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血。由于兩者常同時存在,合稱為腦挫裂傷。 二、病理生理 腦挫裂傷可單發(fā),也可多發(fā),好發(fā)于額極,顳極及其基底。腦挫裂傷后早期的腦水腫多屬血管源性,隨后因腦組織缺血缺氧,腦細胞直接受損,引起細胞毒性腦水腫。外傷性腦水腫反應多在傷后3-7日內(nèi),此期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高,甚至腦疝。 三、臨床表現(xiàn)w意識障礙 是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)。一般傷后立即出現(xiàn)昏迷,其程度和持續(xù)時間與損傷程度,范圍直接相關(guān)。w局灶癥狀和體征 依損傷部
2、位和程度的不同而不同。如語言中樞損傷出現(xiàn)失語,運動區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束癥 ,肢體抽搐,偏癱等,若僅傷及額、顳葉前端等“啞區(qū)”可無神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)。w頭痛,嘔吐 與顱內(nèi)壓增高,自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血有關(guān)。后者還可出現(xiàn)腦膜刺激征,腦脊液檢查有紅細胞。w顱內(nèi)壓增高和腦疝 因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所致。 四、治療 治 療 原 則 : 以 非 手 術(shù) 治 療 為 主 , 減 輕 腦 損 傷 后 的 病 理 生 理 反 應 ,預 防 并 發(fā) 癥 。1.非 手 術(shù) 治 療 靜臥,休息,床頭太高15-30,宜取側(cè)臥位。 保持呼吸道通暢,必要時做氣管切開或氣管插管輔助呼吸。 營養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)
3、、酸堿平衡。 應用抗菌藥預防感染。 對癥處理,如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等。 嚴密觀察病情變化。 預防腦水腫 可采用脫水、激素或過度換氣等治療對抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓;吸氧、限制液體入量;冬眠低溫療法,降低腦代謝。 促進腦功能恢復2.手術(shù)治療 五、病史介紹: 34床 , 蔣 小 波 , 男 性 , 24歲 , 因 入 院 前 兩 小 時高 處 墜 落 致 頭 部 受 傷 , 于 2015年 11月 12日 入 院 , 平車 送 入 病 房 。 入 院 時 查 體 , T: 36.5 , P:72次 /分 ,R: 20次 /分 , BP: 136/89mmHg, 神 志 清 除 , 雙 瞳 對等 約 3
4、.0mm, 對 光 反 射 靈 敏 , 院 外 嘔 吐 2次 , 右 上 肢及 左 下 肢 活 動 受 限 , 余 肢 活 動 自 如 , 頭 部 傷 口 已 于急 診 科 清 創(chuàng) 縫 合 , 病 理 征 陰 性 。 入 院 診 斷 :1、 額 葉 腦 挫 裂 傷 2、 外 傷 性 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 3、 顱 底 骨 折 、 氣 顱 4、 頭 皮 裂 傷 六、實驗室及輔助檢查實驗室檢查:CT提示(11月24日):1、雙側(cè)額葉血腫較前大部 分吸收2、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血,較前部分吸收3、腦腫脹,較前相似。4、顱內(nèi)少量積氣,較前稍有吸收。輔助檢查:白細胞計數(shù):10.4 (4.010.0)血
5、小板:397 (100-300) 七、入院后治療11月12日(意識清楚) 顱內(nèi)無明顯血腫,予對癥支持治療。 七、入院后治療11月13日CT (意識呈嗜睡狀) 七、入院后治療11月14日CT (意識呈昏睡狀) 七、入院后治療 11月14日,病員意識加深呈昏睡狀,急診CT提示顱內(nèi)出血進一步增加,經(jīng)積極完善相關(guān)術(shù)前準備,于18:58送入手術(shù)室,在全麻下行“右側(cè)額葉腦挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)”,術(shù)后會ICU治療。 病員于11月16日由ICU轉(zhuǎn)入我科,神志呈嗜睡狀,雙瞳對等約2.0mm,對光反射靈敏,頭部敷料干燥固定,硬膜下及硬膜外血漿引流管接無菌袋于床旁,引流通暢,固定,帶入胃腸減壓及保
6、留尿管通暢,固定。 11月16日行PICC置管術(shù)。 11月17日拔除雙根血漿引流管。 七、入院后治療藥物治療:腦苷肌肽4ml靜滴qd(營養(yǎng)腦神經(jīng))紅花注射液20ml靜滴qd(活血化瘀)小牛血1.2g 靜滴 qd(改善腦部血液循環(huán))甘露醇125ml靜滴q6h(降低顱內(nèi)壓)維C3g加氯化鉀1g靜滴 qd(補充電解質(zhì))15AA氨基酸250ml靜滴(營養(yǎng)支持)鹽酸溴己新4mg靜滴q12h(稀化痰液)磷酸氫鉀4ml靜滴 qd(補充電解質(zhì)) 八、護理問題與診斷1、 清 理 呼 吸 道 無 效2、 有 感 染 的 危 險3、 意 識 障 礙4、 體 溫 過 高5、 電 解 質(zhì) 紊 亂6、 潛 在 并 發(fā) 癥
7、 : 再 出 血 , 腦 疝 , 上 消 化 道 出 血7、 營 養(yǎng) 失 調(diào) , 低 于 機 體 需 要 量8、 有 皮 膚 完 整 性 受 損 的 危 險9、 廢 用 綜 合 征10、 便 秘11、 生 活 自 理 缺 陷12、 知 識 缺 乏 九、護理措施1、清理呼吸道無效w 1 鼓勵并指導清醒病人咳嗽、排痰。 w 2 保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%,避免空氣干燥。 w 3 密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時1次。 w 4 監(jiān)測體溫每4小時1次。 w 5 保持呼吸道通暢,防止腦缺氧。 w(1)隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 w(2)翻身時予以拍背
8、,以使呼吸道痰痂松脫,便于引流。 w(3)吸痰前先吸入純氧或過度通氣,每次吸痰時間38以上,即采取降溫措施。 (1)體溫38-39時,予以溫水擦浴。 (2)體溫39時,以30%-50%酒精200-300m L擦浴,置冰袋于大血管處,頭部置冰帽。 (3)空調(diào)降低環(huán)境溫度,必要時撤除棉被。 (4)降溫毯持續(xù)降溫。 (5)物理加藥物降溫。3 降溫30分鐘后復測體溫并記錄。 九、護理措施4、體溫過高降溫過程中應注意: (1)酒精擦浴時禁擦前胸、后頸及腹部,以免反射性心跳減慢;酒精過敏者,不可醇浴。 (2)醇浴時頭部置冰袋,足部置熱水袋。 (3)熱水袋,冰袋應以雙層棉布或雙層布套包裹,每半小時更換1次部
9、位,防止燙傷、凍傷。 (4)隨時更換汗?jié)竦囊卤?,保持床單干燥,防止病人受涼?九、護理措施5、電解質(zhì)紊亂 定期遵醫(yī)囑檢查病員的各項生化指標,如有異常,及時報告醫(yī)生,遵醫(yī)囑用藥。密切觀察鈉、鉀的指標值,預防低鉀血癥的發(fā)生。 九、護理措施6、潛在并發(fā)癥:再出血、腦疝、上消化道出血嚴密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙等腦疝先兆表現(xiàn)。保持呼吸道通暢,防止舌根后墜和窒息,及時清除口鼻分泌物和嘔吐物,持續(xù)輸氧。注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀,遵醫(yī)囑給予保護胃黏膜的藥物,如奧美拉唑。 九、護理措施7、營養(yǎng)失調(diào),低于機
10、體需要量1.每日給予兩次口腔護理,保持口腔無異味。. 2.注意食物是否符合患者的口味。3.遵醫(yī)囑按時按量靜脈營養(yǎng)支持治療,并記錄出入量。 九、護理措施8、有皮膚完整性受損的危險 (1)保持床單位整潔并平整,保持皮膚清潔干燥,及時更換濕的床單和衣服。(2)使用保護性措施,臥氣墊床,每兩小時翻身一次。(3)按摩受壓部位,溫水擦洗皮膚。(4)觀察骨骼突出部位的受壓情況。(5)遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng),增強免疫力。 九、護理措施9、有廢用綜合征的危險1、患側(cè)肢體給予一定的被動活動,如在 床上訓練時間從5-10分鐘開始,逐漸增加到30-45分鐘,不可過度用力。2、保持癱瘓肢體功能位置足底穿硬板鞋,防止足下垂。3
11、、被動運動關(guān)節(jié)和按摩肢體,以免形成關(guān)節(jié)強直,手足攣縮,變形和神經(jīng)麻痹。 九、護理措施10、便秘1、合理安排膳食,多食用蔬菜.水果.粗糧等高纖維食物。2、健康教育,幫助患者及家屬正確認識正常排便習慣的意義和獲得有關(guān)排便的知識。3、選取適宜的排便姿勢。4、腹部環(huán)形按摩(順時針)。5、使用簡易通便劑,如開塞露,果導等。6、為患者提供單獨隱蔽的環(huán)境及充裕的排便時間,給予心里安慰。 九、護理措施11、生活自理缺陷1 做好病人日常生活護理,如口腔護理每天2次;擦澡夏季每天2次,冬季每天1次;定時喂飲食。 2 大小便后及時清潔肛周及會陰,隨時更換尿濕、污染的衣被。 3 協(xié)助病人翻身、拍背,每2小時1次。 4 隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物,保持呼吸道通暢。 5 意識、精神障礙病人,使用床欄、約束帶,必要時專人守護。 6 嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征,防止燙傷或凍傷。 十、效果評價 病人在住院期間無喉部痰鳴音,無呼吸道阻塞及窒息發(fā)生,SpO295,未發(fā)生泌尿系及顱內(nèi)感染,未發(fā)生腦疝,營養(yǎng)需要得到滿足,肢體得到功能鍛煉,病員能在家屬的幫助下以及使用導瀉劑后排便,在臥床期間,生活需要得到滿足,病員舒適,未發(fā)生口腔炎,未發(fā)生壓瘡,會陰部及肛周皮膚完整。