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1、呼吸機的使用急診科 宋水燕 v一、基礎(chǔ)知識v二、通氣方式v三、設(shè)置參數(shù)v四、報警處理v五、消毒維護主要內(nèi)容 什么是呼吸機 呼吸機是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸肌消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。 機械通氣 是臨床上利用機械輔助通氣的方式，達到維持、改善和糾正患者因諸多原因所致的急/慢性重癥呼吸衰竭的一種治療措施 呼吸機分類p按照與患者的連接方式分為 n無創(chuàng)呼吸機：呼吸機通過面罩與患者連接 n有創(chuàng)呼吸機：呼吸機通過氣管插管連接到患者 p按用途分類（六類）n急救呼吸機：專用于現(xiàn)場急救 n呼吸治療通氣機：對呼吸功能不全患者進行長時間通氣支持和呼吸治療 n麻

2、醉呼吸機：專用于麻醉呼吸管理 n小兒呼吸機：專用于小兒和新生兒通氣支持和呼吸治療n高頻呼吸機：具備通氣頻率60次/min功能n無創(chuàng)呼吸機：經(jīng)面罩或鼻罩完成通氣支持 呼吸機分類p按通氣模式分類（四類）n定時通氣機（時間切換）：按預(yù)設(shè)時間完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換 n定容通氣機（容量切換）：按預(yù)設(shè)輸出氣量完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換 n定壓通氣機（壓力切換）：按預(yù)設(shè)氣道壓力值完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換n定流通氣機（流速切換）：按預(yù)設(shè)氣體流速值完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換 氣體的交換肺通氣：肺與外環(huán)境的氣體交換衡量指標：每分鐘通氣量、無效腔、肺泡通氣量 （MV） （V）肺換氣：肺泡與血液之間的氣體交換 基本構(gòu)造和工作原理由氣源、吸氣控

3、制開關(guān)、加溫加濕裝置、呼氣控制開關(guān)和控制系統(tǒng)組成原理：吸氣時，吸氣控制開關(guān)打開，通過對氣道口施加正壓將氣體壓入肺內(nèi)；停止送氣后移去外加壓力，氣道口恢復(fù)大氣壓，胸廓被動回縮，產(chǎn)生呼氣。 呼吸機簡略示意圖呼氣閥吸氣閥 管道的連接請看視頻 適應(yīng)癥1、阻塞性通氣功能障礙者，如COPD2、限制性通氣功能障礙者，如間質(zhì)性肺疾病3、肺實質(zhì)病變，如ARDS4、心肺復(fù)蘇5、需要強化氣道管理者6、預(yù)防性使用，如手術(shù)患者 禁忌癥1、伴有肺大皰的呼吸衰竭2、未經(jīng)引流的氣胸和縱隔氣腫3、嚴重肺出血，如咯血4、急性心肌梗死5、低血容量性休克未補足血容量者 通氣方式 控制通氣（CMV）同步（輔助）控制通氣（ACMV）同步間

4、歇指令通氣（ SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道正壓(CPAP)通氣方式 v完全替代病人自主呼吸的通氣模式，包括容積控制（VCV）和壓力控制(PCV)。v潮氣量、呼吸頻率、壓力控制水平、吸氣時間v特點：有利于呼吸肌休息通氣模式CMV v病人能夠觸發(fā)呼吸機，就由病人觸發(fā)呼吸并控制呼吸頻率，當病人無力觸發(fā)時，則按設(shè)置參數(shù)通氣。v特點：提高人機協(xié)調(diào)v缺點：病人f增加時，造成過度通氣通氣模式ACMV v時間窗的引入v特點：既能鍛煉呼吸肌，又能讓呼吸肌得到休息通氣模式SIMV時間窗假設(shè)為4秒1.5秒1.5秒1秒控制部分輔助部分自主呼吸部分休息呼吸肌鍛煉呼吸肌 v由病人自主呼吸觸發(fā)，呼吸機提供高速氣

5、流，使氣道很快達到預(yù)設(shè)的輔助壓力水平，從而克服吸氣阻力，擴張雙肺。v特點：有一定自主呼吸能力的人通氣模式PSV v氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持相同水平的正壓。v吸氣時，氣道壓cpap，呼氣閥打開釋放氣體，使氣道壓維持在cpap水平。v特點：防止肺與氣道萎縮，改善肺順應(yīng)性通氣模式CPAP 設(shè)置參數(shù)設(shè)置參數(shù) Vt 潮氣量：8-12ml/kg注：按理想體重而不是實際體重肺保護性通氣策略中選擇小潮氣量通氣8-10ml/kg甚至4-6ml/kg注：不得已而為之設(shè)置參數(shù) Tinsp 吸氣時間：0.8-1.5s f 呼吸頻率：12-20bpmf 和 Tinsp 決定I:E（吸氣時間:呼氣時間）的大小設(shè)置參數(shù)

6、 O2 氧濃度：21%-100%，根據(jù)SpO2 及血氣結(jié)果進行調(diào)節(jié)，小于60%較安全Pinsp：容控時為壓力限制，設(shè)為30-35mbarPASB 自主呼吸的壓力支持：12-15mbar，VTTrigger 觸發(fā)靈敏度：2-4L/min設(shè)置參數(shù) v 容 量 控 制 -壓 力 限 制 ： 充 分 保 證 容 量 供 給v 限 制 峰 壓 ， 潮 氣 量 恒 定 ， 防 止 壓 力 傷 ， 對 不 均 質(zhì) 肺 進 行 通 氣 100 %O2Insp. hold Pinspmbar PEEPmbarPASBabove PEEPO 2Vol.% SIMV BIPAP VTL fbpmTinspsec I

7、PPV CPAPASB AlarmReset Savina CPAP Trigger extintCurves Config.ValuesAlarmsSettings 0 Paw-10 s mbar 1262 4 8 1001020 30 VTe .520 f 12 MV 6.2 AssistIPPV 100 %O2Insp. hold PinspmbarPEEP mbar PASBabove PEEP O2Vol.% SIMV BIPAP VTL fbpmTinspsec IPPV CPAPASB AlarmReset Savina CPAP Trigger extintCurves Con

8、fig.ValuesAlarmsSettings 壓 力 限 制 Pm x 壓力限制仍能充分保證容量供給P tPmax V. t 設(shè)置參數(shù)- PEEP概念：即呼氣終末正壓，為機械呼吸機在吸氣相產(chǎn)生正壓，氣體進入肺部，在呼氣末氣道開放時，氣道壓力仍保持高于大氣壓，以防止肺泡萎縮塌陷。作用：肺泡復(fù)張、改善氧合、保護肺免受通氣機損傷、減少吸氣功、改善肺順應(yīng)性、支撐穩(wěn)定胸壁、驅(qū)動遠端氣道分泌物、輔助左心室 為什么要設(shè)置peep？PEEPi：呼氣末肺泡內(nèi)壓高于氣道開口處壓力，此時的肺泡內(nèi)壓即為PEEPi 。肺在平靜呼氣末處于松弛狀態(tài)，此時肺泡的彈性回縮力與胸廓的向外擴張力相平衡，肺泡內(nèi)壓與氣道開口處壓力

9、相等。 PEEPi形成機制 健康肺在MV 期間，如呼吸頻率太快或呼氣時間太短，下一次呼吸前，無足夠時間充分呼出氣體，這種效應(yīng)積累將導致呼氣末氣道正壓形成。故每分鐘通氣量增加的病人（感染、創(chuàng)傷）或接受高I : E 比值的病人有PEEPi 的危險。 肺本身潛在疾病有關(guān)，病人氣道阻力或肺順應(yīng)性增加的病人（哮喘、COPD ）是PEEPi 的高危狀態(tài)。 設(shè)置參數(shù)PEEP ：生理值3-5mbarCOPD：通常設(shè)為5-7mbarACPE：通常設(shè)為5-7mbarARDS：通常設(shè)12mbar Vte病人實際得到的氣體量、呼吸機是否有故障Pplat通氣壓力是否安全fspn / MVspn自主呼吸能力 350R氣道

10、阻力C順應(yīng)性，70100ml/mbar監(jiān)測參數(shù) 監(jiān)測參數(shù)-Pplat又稱暫停壓，是吸氣后屏氣時的壓力，如屏氣時間足夠長(占呼吸周期的10%或以上)，平臺壓可反映吸氣時肺泡壓，正常值513 cmH2O。機械通氣期間應(yīng)努力保持平臺壓3035 cmH2O, 若高于此值，氣壓傷的發(fā)生率即顯著增加。 監(jiān)測參數(shù) Paw ：氣道壓力報警 上限40mbaMV : 分鐘通氣量報警 上限1215L/min，下限4L/minTApn: 窒息時間報警 上限15sftot : 總呼吸頻率報警 上限4050bpmVTi : 吸入潮氣量報警 上限11.2L報警設(shè)置 提供報警解決方法報警信息 解決方法 報警處理 v氣道分泌物

11、增多v氣道內(nèi)蒸餾水潴留v管道受壓或折曲v病人呃逆或人機對抗v報警設(shè)置不當報警處理-氣道壓力過高v吸痰v排出蒸餾水v理順管道v對癥處理v重設(shè)報警參數(shù)原因處理 管道、濕化器、呼氣閥等的漏氣插管氣囊漏氣檢查氣管插管氣囊及位置檢查管路、濕化器的各連接口原因處理報警處理-氣道壓力過低 自主呼吸增強流量傳感器故障流量傳感器進水報警上限設(shè)置過低機器故障原因處理重設(shè)呼吸參數(shù)更換傳感器清空集水器，烘干傳感器重設(shè)上限更換機器，維修報警處理-分鐘通氣量過高 v通氣管道漏氣或接頭脫落v套囊充氣不足或破裂v氣管套管脫出v自主呼吸減弱v報警下限設(shè)置過高原因處理更換管道重新連接重新充氣或換套囊重置管重設(shè)呼吸參數(shù)重設(shè)報警下限

12、報警處理-分鐘通氣量過低 呼吸機合并癥壓力損傷循環(huán)障礙呼吸道感染肺不張喉、氣管損傷 同步霧化：一體化同步霧化，MV、供O2濃度、藥物性質(zhì)保持不變智能吸痰霧化智能吸痰：3-2-2由您選擇！最長3min.100%O2最長2min.吸痰時間最長2min.100%O2特殊功能 拔管指征 自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血氣分析結(jié)果基本正常，無喉梗阻，可考慮拔管。 氣管插管 可一次拔出，氣管切開者可經(jīng)過換細管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。 清潔、消毒與維護消毒：凡是連接 于患者與呼吸機之間的各螺紋管、連接管、接頭、濕化器、霧化器和呼吸瓣等均應(yīng)徹底消毒。浸泡法、高壓蒸汽滅菌法。 清潔：仔細檢查管道內(nèi)有無痰痂、血漬、油污及其他贓物殘留。維護：每日或定期檢查呼吸是否處于完備狀態(tài)。 呼吸機開機流程管路連接接電源（主機和濕化瓶）接氧氣源（空氣壓縮機）選擇通氣方式設(shè)置相應(yīng)參數(shù)接模擬肺通氣，觀察通氣效果連接病人 v假設(shè)患者血氧飽和度偏低，可以適當調(diào)節(jié)呼吸機中哪些參數(shù)來改善？v使用中的呼吸機遇到停電該怎么辦？思考題