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1、超聲引導下超聲引導下PICCPICC置管置管北京清華大學第一附屬醫(yī)院北京清華大學第一附屬醫(yī)院ICUICUPICC概述概述PICC適應癥與禁忌癥適應癥與禁忌癥PICC置管方法置管方法超聲引導下超聲引導下PICCPICC置管置管超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管技術置管技術PICC相關血管解剖學相關血管解剖學PICCPICC概述概述PICC：Peripherally Inserted Central Catheter 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管導管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）避免了刺激性藥物對病人血管的損傷，保護了病人的外周靜脈避免了化療藥物

2、的外滲和對局部組織的刺激，減少了病人的痛苦，也控制了醫(yī)療風險，杜絕了這類醫(yī)療事故的發(fā)生并發(fā)癥少，安全；避免了頸部和胸部穿刺引起的嚴重并發(fā)癥，如氣胸、血胸感染的發(fā)生率較CVC低，3%PICC IS SAFE AND COMFORTABLE 5鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈上腔靜脈上腔靜脈頭靜脈頭靜脈貴要靜脈貴要靜脈肘正中靜脈肘正中靜脈PICCPICC相關血管解剖學相關血管解剖學靜脈血管直徑及血流量靜脈血管直徑及血流量PICCPICC血管選擇血管選擇前前粗后細粗后細與腋靜脈與腋靜脈 成銳角成銳角靜脈瓣多靜脈瓣多末選靜脈末選靜脈直、直、粗、粗、移行為移行為腋腋 靜靜脈脈靜脈瓣少靜脈瓣少首選靜脈首選靜脈 淺、直

3、、淺、直、短短靜脈瓣多靜脈瓣多次選靜脈次選靜脈PICCPICC置管適應癥置管適應癥刺激性、致腐性藥物：如血管活性藥物、細胞毒性藥（化療藥）、高滲藥物、脫水藥物、脂肪乳、TPN等外周靜脈穿刺困難，需中長期接受輸液治療者:如腫瘤化療、危重、衰竭及體重低于1500g,30W之內(nèi)的早產(chǎn)兒PICCPICC置管禁忌癥置管禁忌癥上腔靜脈綜合征預插管位置：有手術史、放療史、血栓形成史乳癌根治術后患則確診或疑似血管相關感染、菌血癥、敗血癥預插部位不能穿刺成功或固定對血管器材材質(zhì)可疑或確診過敏PICCPICC置管方法置管方法傳統(tǒng)PICC置管改良塞丁格技術（MST）PICC置管超聲引導下改良塞丁格技術（MST）PI

4、CC置管傳統(tǒng)傳統(tǒng)PICCPICC置管置管1929年德國外科醫(yī)生Werner Forssmann從自己前臂肘窩放置了第一根靜脈導管，成為歷史上第一個使用PICC的人1956年因此項技術獲得諾貝爾醫(yī)學獎傳統(tǒng)傳統(tǒng)PICCPICC置管置管國外60年代開始實行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管技術PICC在1997年被美國BD公司引進中國，近十年在腫瘤化療、刺激性藥物輸注、靜脈營養(yǎng)治療、長期靜脈輸液患者中得到廣泛臨床應用改良塞丁格技術（改良塞丁格技術（MSTMST）PICCPICC置管置管1953年，瑞典放射科醫(yī)生Dr.Sven-Lvar Seldinger(1921-1998)改良了傳統(tǒng)的置入導管方法，應用導

5、絲置入中心靜脈導管技術，這種技術后來以他的名字命名。改良塞丁格技術（改良塞丁格技術（MSTMST）PICCPICC置管置管20G-21G留置針穿刺操作方法簡單、護士最為熟悉穿刺損傷小、成功率高痛苦小、病人易接受有導引鋼絲確定血管通暢性穿刺成本費用相對低，節(jié)省時間更符合目前的國情改良塞丁格技術（改良塞丁格技術（MSTMST）PICCPICC置管置管比起傳統(tǒng)的PICC穿刺方法，應用MST使得PICC置管 成功率進一步提高，同時減少了穿刺時的相關并發(fā)癥。減輕操作者的壓力在現(xiàn)有的條件下能使更多病人從這項技術中先獲益是開展超聲引導下MST-PICC置管的基礎操作改改 良良 Seldinger Seldi

6、nger 技技 術術傳統(tǒng)及傳統(tǒng)及MST-PICCMST-PICC置管的局限性置管的局限性大家所遇到的病人都有這種血管條件嗎？沒錯，崩潰In the country of the blindIn the country of the blindthe one eyed man is Kingthe one eyed man is King 盲人國里，獨眼稱王盲人國里，獨眼稱王 文藝復興時期的思想家文藝復興時期的思想家 德西德利烏斯德西德利烏斯伊拉斯謨伊拉斯謨 （1466 1536）要看見！要看見！眼 見 為 實Seeing Is Believing二十一世紀二十一世紀可視化技術時代可視化技術時代

7、超聲在危重和急救醫(yī)學中的應用超聲在危重和急救醫(yī)學中的應用超聲引導下改良塞丁格技術（超聲引導下改良塞丁格技術（MSTMST）PICCPICC置管置管1997年University of Washington MedicalUniversity of Washington Medical CenterCenter急重癥護士Claudette BoudreauxClaudette Boudreaux開始在病床旁以超聲導引下放置PICC1999-2001年University of Washington MedicalUniversity of Washington Medical Center成功培

8、訓約10位護士在超聲導引下放置PICC是目前國際上最先進的PICC置入方法，放置成功率約91-952008年超聲引導下PICC置管技術引入中國穿刺針粗(16G)、對靜脈條件要求高穿刺成功率低、操作者壓力大穿刺損傷相對高超聲引導下穿刺少成功率60-70%目前國內(nèi)目前國內(nèi)PICCPICC穿刺現(xiàn)狀穿刺現(xiàn)狀目前國外目前國外PICCPICC穿刺現(xiàn)狀穿刺現(xiàn)狀專業(yè)PICC Team采用在超聲引導下MST-PICC置管技術直觀地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，成功率高，縮短穿 刺置管的時間穿刺損傷小、并發(fā)癥少超聲引導靜脈置管在美國應用現(xiàn)狀超聲引導靜脈置管在美國應用現(xiàn)狀常常規(guī)規(guī)技技術術操操作作規(guī)規(guī)范范全世界每年要置入7億導

9、 管，美國占30%，全部由 超聲引導下插管。目前 在美國使用超聲引導MST-PICC置管方法已經(jīng)成為各個醫(yī)院中專業(yè)護士置管的“金標準”。教訓與進步教訓與進步 美國外科醫(yī)師學會 （ACS）2008年建議在所有病人進行中心靜脈置管時統(tǒng)一使用超聲引導超聲引導下血管通路建立超聲引導下血管通路建立CVCPiCCOSwan-GanzCRRTECMOIABPPICCART超聲引導下血管插管詢證醫(yī)學超聲引導下血管插管詢證醫(yī)學文獻薈萃分析Randolph 1996Keenan 2002Calvert 2003.所有文獻薈萃分析結(jié)果表明超聲引導極大提高1次穿刺成功率降低并發(fā)癥發(fā)生率較少重復穿刺降低花費節(jié)省時間AH

10、RQ recommendations(2001)Linee guide NICE(2001)Linee guide BCSH(2006)Linee guide EPIC(2007)Position Statement AVA(2008)Position Statement ACS(2008)35INSINS推薦使用推薦使用超聲引導下MST-PICC置管技術36使用超聲導引與改良塞丁格技術提高使用超聲導引與改良塞丁格技術提高PICCPICC置入成功率置入成功率 PICC 置入 成功率超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管置管超聲設備超聲設備線陣探頭線陣探頭凸陣探頭凸陣探頭超聲探

11、頭超聲探頭超聲探頭、耦合劑、保護套超聲探頭、耦合劑、保護套特特 征征 靜 脈動 脈表表 現(xiàn)現(xiàn) 黑色 黑色管管 壁壁 薄 厚（三層結(jié)構(gòu)）波波 動動 無 有多普勒頻譜多普勒頻譜 血流信號連續(xù)、低速，隨呼吸而變化 脈沖式血流信號，有明顯峰值按壓探頭按壓探頭 可壓縮，可完全塌陷 不可壓縮乏氏運動乏氏運動 顯著增粗 不顯著增粗超聲下如何區(qū)分動靜脈超聲下如何區(qū)分動靜脈乏氏運動：病人深吸氣后掩鼻閉口用力作呼氣動作乏氏運動：病人深吸氣后掩鼻閉口用力作呼氣動作 靜靜 脈脈超聲下如何區(qū)分動靜脈超聲下如何區(qū)分動靜脈 動動 脈脈動脈：脈沖式血流信號動脈：脈沖式血流信號靜脈：血流信號連續(xù)、低速，靜脈：血流信號連續(xù)、低速

12、，隨呼吸而變化隨呼吸而變化多普勒頻譜圖像多普勒頻譜圖像超聲引導血管穿刺超聲引導血管穿刺縱軸縱軸超聲引導下血管穿刺超聲引導下血管穿刺橫軸橫軸超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管：儀器與材料準備置管：儀器與材料準備微插管鞘配置 a、導絲 b、21G的鋼針 c、20G的套管針 d、皮膚擴張器 e、解剖刀超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管：消毒與鋪巾置管：消毒與鋪巾超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管：消毒與鋪巾置管：消毒與鋪巾1.把超聲探頭放入一個預先加入耦合劑的無菌護套內(nèi)。2.撫平探頭表面上的護套，以免有皺褶或者殘留的空氣妨礙密切接觸。

13、3.在探頭上纏一條橡皮筋來避免探頭在超聲檢查時移位。4.在皮膚上應用無菌耦合劑（或碘伏），以消除探頭和皮膚之間的殘留空氣。無菌超聲探頭準備無菌超聲探頭準備超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法定位51在超聲導引下進行靜脈穿刺在超聲導引下進行靜脈穿刺超聲下穿刺針影像超聲下穿刺針影像超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法持導絲放入穿刺針內(nèi),以確保導絲在血管內(nèi)超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PI

14、CC置管方法置管方法撤出穿刺針，擴大穿刺點超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法沿導絲送入穿刺鞘沿導絲送入穿刺鞘/擴張器擴張器超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法撤出導絲及擴張器撤出導絲及擴張器通過穿刺鞘送通過穿刺鞘送PICCPICC導管導管超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法撕裂穿刺鞘撕裂穿刺鞘超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法抽回血并脈沖抽回血并脈沖預沖并連接肝素帽預沖并連接肝素帽超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法正壓封管正壓封管

15、超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管：導管尖端定位置管：導管尖端定位X線胸片定位：導管尖端位于上腔靜脈中下1/3，上腔靜脈與右心房交匯處上34cm，不能進入右心房或右心室超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管：導管尖端定位置管：導管尖端定位超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PIC

16、C置管：導管尖端定位置管：導管尖端定位 PICC導管尖端未進入導管尖端未進入SVC時的體表心電圖時的體表心電圖PICC導管進入導管進入SVC后后心房特征性的高尖心房特征性的高尖P波波 PICC導管尖端即將進導管尖端即將進右心房時的高峰右心房時的高峰P波波 PICC尖端入右心尖端入右心房后倒置的房后倒置的P波波 超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管：導管尖端定位置管：導管尖端定位ECG定位超聲定位超聲定位超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管：導管尖端定位置管：導管尖端定位超聲引導下超聲引導下MST-PICCMST-PICC置管：導管尖端定位置管：導管尖端定位操作者及患者需舒適體位床頭抬高15-30度角超聲機在對側(cè)位置，操作過程中手眼一致見回血后不要急于撤超聲探頭，固定穿刺針，先送導絲遇到阻力不能強行推進導絲如需要，切開足夠大的皮膚切口沿靜脈走向旋轉(zhuǎn)推進擴張器使用適合的PICC導管型號穿刺失敗后，同一血管不要穿刺超過2次TAKE HOME MESSAGES