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下肢血管性皮膚潰瘍,一、動(dòng)脈性潰瘍,定義,動(dòng)脈性潰瘍，也稱缺血性潰瘍，主要由于下肢動(dòng)脈供血不足所致，動(dòng)脈供血不足造成肢體遠(yuǎn)端缺血缺氧，組織缺血壞死形成潰瘍。 動(dòng)脈缺血性潰瘍病因包括：動(dòng)脈硬化閉塞征、血栓閉塞性脈管炎、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈栓塞等。 好發(fā)于足部，輕者表現(xiàn)為發(fā)涼、怕冷、行走乏力、酸脹不適，嚴(yán)重的間歇性跛行，甚至靜息痛、夜間痛。 創(chuàng)面主要表現(xiàn)為足趾壞死、潰爛，不易愈合。,,臨床表現(xiàn),,,輔助檢查,1.彩色超聲多普勒檢查血管： 無(wú)創(chuàng)，簡(jiǎn)單，能顯示局部動(dòng)脈病變,如管腔形態(tài)、內(nèi)膜硬化斑塊等。 2.動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）：是最精確的檢查方法，顯示動(dòng)脈形態(tài)，明確動(dòng)脈阻塞部位，能詳細(xì)了解阻塞部位血管及側(cè)支循環(huán)建立的情況，有助于確定外科治療方案及估計(jì)手術(shù)預(yù)后。同時(shí)可以行介入治療：狹窄血管的擴(kuò)張、血管支架安置、血管栓塞的介入治療。,,,3.X線：可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈鈣化陰影，在下肢動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈顯示有不規(guī)則鈣化斑點(diǎn)分布，在診斷上有特殊價(jià)值。 4.踝肱指數(shù)（ABI）：最常用、最簡(jiǎn)單的一種檢查方法。ABI是指踝部動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓之間的比值，正常值0.9—1.3。 0.5--0.8 預(yù)示著中度疾病 低于0.5 預(yù)示著重度疾病 高于1.3 提示血管壁鈣化及血管失去收縮功能 間歇性跛行 ABI值0.35—0.9 靜息痛 ABI值低于0.4，如不積極治療可能面臨截肢的危險(xiǎn)。,5.患肢抬高及下垂試驗(yàn) 抬高實(shí)驗(yàn) 肢體抬高到水平以上1—2分鐘，正常人足底保持粉紅色，動(dòng)脈性潰瘍患者足底變蒼白。 下垂實(shí)驗(yàn) 坐位，使肢體下垂 肢體發(fā)紅時(shí)間15秒內(nèi)不恢復(fù)者，提示中度缺血 肢體發(fā)紅時(shí)間15秒內(nèi)不恢復(fù)者，提示明顯缺血 肢體發(fā)紅時(shí)間15秒內(nèi)不恢復(fù)者，提示中毒缺血 6.MRA磁共振血管造影/CTA多層螺旋計(jì)算機(jī)血管成像,治療方案,1.恢復(fù)肢體血供是首要原則： 保守治療：擴(kuò)管及改善微循環(huán)藥物，降壓、降脂、降糖。 手術(shù)治療：部分患者須行血管搭橋、球囊擴(kuò)張、血管支 架等。 2.創(chuàng)面處理：遵循TIME模式，現(xiàn)代傷口處理模式。 T (Tissue management,傷口組織處理) I (Inflammation and infection，炎癥和感染的控制) M (Moisture balance，濕度平衡) E (Edge, epithelial,創(chuàng)緣，上皮化),,治療方案,2.創(chuàng)面處理：遵循TIME模式。,,診療路徑,病史采集 ↓ 創(chuàng)面檢查 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 細(xì)菌學(xué)檢測(cè) ↓ 局部微循環(huán)檢測(cè)及血管外科學(xué)檢測(cè) ↓ 恢復(fù)肢體血供為首要原則（必要時(shí)血管外科治療） ↓ 創(chuàng)面治療 ↓ 創(chuàng)面床準(zhǔn)備（清創(chuàng)、引流、改善微循環(huán)） ↓ 必要時(shí)手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面 ↓ 采集和存儲(chǔ)病例信息,,二、靜脈性潰瘍,定義,靜脈性潰瘍：各種原因引起的下肢靜脈系統(tǒng)反流、回流不暢等，造成遠(yuǎn)端肢體淤血、組織缺氧，從而皮膚發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，形成的皮膚潰瘍。 常由于靜脈瓣膜閉鎖不全導(dǎo)致的靜脈內(nèi)持續(xù)高壓所致，深靜脈血栓或靜脈瓣發(fā)育不全均可導(dǎo)致靜脈瓣閉鎖不全。 靜脈高壓造成足踝部靜脈充盈，導(dǎo)致毛細(xì)血管膨脹及滲漏引發(fā)水腫。 滲漏的含鐵血黃素沉積在皮膚組織致局部色素沉著。 主要表現(xiàn)：患肢足踝部色素沉著，創(chuàng)面稍凹陷，多位于色素沉著中央?yún)^(qū)域。,,臨床表現(xiàn),1.浮腫：最早出現(xiàn)，踝周多見，久站加重，指壓性水腫，具有抬高肢體后消退的特點(diǎn)。 2.淺靜脈擴(kuò)張或曲張：最常見的癥狀，多見于小腿內(nèi)側(cè)（蚯蚓狀的靜脈團(tuán)塊），久站后更明顯。 3.疼痛：大多數(shù)患者有不同程度的疼痛。以小腿沉重或脹痛為多見。久站或久走后出現(xiàn)，抬高患肢可緩解。,,,4.靜脈性潰瘍： 好發(fā)于小腿下1/3，多見于足靴區(qū)，常發(fā)生于局部皮膚創(chuàng)傷、感染、曲張靜脈破裂出現(xiàn)后。潰瘍周圍皮膚色素沉著。創(chuàng)周皮膚易發(fā)生濕疹。潰瘍易在同一部位反復(fù)發(fā)作。可以表現(xiàn)為活動(dòng)性潰瘍或已愈合的潰瘍疤痕，后者約為前者的3倍。,,,5.其它皮膚改變 （1） 皮膚脂質(zhì)硬皮?。憾嘁娪谧阊^(qū)，變現(xiàn)為皮膚硬化、固定、表面發(fā)亮，皮下脂肪增厚變硬，與深層組織粘連。 （2）白色萎縮：毛細(xì)血管供血障礙使局部皮膚蒼白，通常見于潰瘍愈合后區(qū)域。 （3） 濕疹：由靜脈高壓與白細(xì)胞集聚活化引起的非特異性炎癥，常伴有局部皮膚變薄、干燥。,輔助檢查,目的： 1.靜脈逆流的程度與范圍； 2.是否伴有靜脈回流障礙及其定位； 3.病因診斷，原發(fā)性或繼發(fā)性； 4.有肢體浮腫的，需明確是否由淋巴系統(tǒng)疾病引起。,,,方法： 1.超聲多普勒：無(wú)創(chuàng)，可觀察瓣膜活動(dòng)形態(tài)和活動(dòng)情況，可以反應(yīng)深淺靜脈系統(tǒng)是否有阻塞或反流。 2.下肢靜脈造影檢查：有創(chuàng)，是下肢靜脈系統(tǒng)疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以直觀的反映深淺靜脈主干通暢程度，靜脈瓣膜位置、數(shù)量、形態(tài)和結(jié)構(gòu)，對(duì)辨別交通靜脈病變具有重要價(jià)值。,,3.X線檢查:不可或缺的檢查，它可以發(fā)現(xiàn)骨髓炎、骨腫瘤、異物殘留或者骨骼畸形等影響潰瘍愈合的因素。 4.實(shí)驗(yàn)室檢查：幫助鑒別非靜脈因素導(dǎo)致下肢潰瘍，如血糖和一些免疫指標(biāo)的檢測(cè)。 5.其它檢查：下肢活動(dòng)靜脈壓測(cè)定AVP、光電容積掃描記、空氣容積描記。,臨床分級(jí),根據(jù)CEAP（clinical, etiological, anatomical, pathophysiological classification）即臨床、病因、解剖、病理生理將潰瘍分為臨床C0-C6級(jí)。,,治療方案,一、非手術(shù)治療 1.臥床休息：抬高患肢，坐高于臀，臥高于心，每天大于2小時(shí)，減輕下肢靜脈淤血和腫脹。 2.壓力治療：最重要的保守治療方法之一，目的是降低靜脈高壓，減輕肢體淤血和水腫，促進(jìn)下肢靜脈曲張潰瘍的愈合。 常用裝置（1）彈力襪：當(dāng)患者下肢水腫消退或潰瘍愈合時(shí) （2） 彈力繃帶：當(dāng)患者下肢存在水腫或已發(fā)生潰瘍時(shí),,,使用彈力繃帶和彈力襪注意事項(xiàng)： （1）清晨，下床前穿戴包扎好，晚上上床前脫下； （2）穿戴時(shí)抬高患肢； （3）彈力繃帶：松緊適中，以能一手指伸入為度。露趾，便于觀察；從遠(yuǎn)端向近端包扎。,,有下列合并癥不主張使用壓力治療： （1）合并動(dòng)脈疾病，使用壓力治療可能導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞、組織壞死、甚至截肢。先檢查足背或脛后動(dòng)脈，測(cè)ABI指數(shù)，如小于0.8，暫不用壓力治療。 （2）合并慢性心衰患者，不推薦使用。,,3.藥物治療：常用內(nèi)科藥物：阿司匹林、舒洛地特、各種中成藥制劑等，可以通過全身和局部應(yīng)用，改善炎癥反應(yīng)，減輕局部水腫，改善潰瘍局部的血液循環(huán)，促進(jìn)潰瘍愈合。 如果未采取壓力治療，不建議使用擴(kuò)血管藥物。因?yàn)閿U(kuò)張動(dòng)脈造成動(dòng)脈充血，只會(huì)加重下肢靜脈高壓。,,4.物理治療： 紅光照射：能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，使用時(shí)保護(hù)眼睛，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)。 低頻率超聲“足浴”：每次持續(xù)10分鐘，每周2次，有足于潰瘍愈合。,,5.創(chuàng)面處理（TIME）遵循TIME模式，現(xiàn)代傷口處理模式。 T (Tissue management,傷口組織處理) I (Inflammation and infection，炎癥和感染的控制) M (Moisture balance，濕度平衡) E (Edge, epithelial,創(chuàng)緣，上皮化) 6.NTWP：促進(jìn)血液循環(huán)、減輕組織水腫、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、減輕并控制感染。,治療方案,二、手術(shù)治療 病因治療，目的是減除靜脈淤積。 1.淺靜脈手術(shù)：大部分靜脈潰瘍有淺靜脈反流，切除反流的淺靜脈，可以促進(jìn)潰瘍愈合。有剝脫、激光、射頻等手術(shù)方法。 2.深靜脈瓣膜成形術(shù)：針對(duì)深靜脈反流的手術(shù)，目的是降低下肢深靜脈因瓣膜功能不全引起的靜脈高壓。包括瓣膜修補(bǔ)術(shù)、瓣膜重建或替代瓣膜等手術(shù)。 3.交通支靜脈阻斷：針對(duì)交通靜脈功能不全，目的是阻斷交通靜脈內(nèi)的異常反流。常用腔鏡下深筋膜交通支離斷術(shù)。 三種手術(shù)方式術(shù)后均采用彈力襪或彈力繃帶。 4.創(chuàng)面手術(shù)治療： 植皮、皮瓣移植等。術(shù)后彈力繃帶加壓。,,診療路徑,病史采集 ↓ 創(chuàng)面評(píng)估 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 細(xì)菌學(xué)檢測(cè) ↓ 局部微循環(huán)檢測(cè)及血管外科學(xué)檢測(cè) ↓ ↓ 必要時(shí)血管外科治療 ↓ 創(chuàng)面治療 ↓ 降低靜脈高壓是潰瘍治療的首要步驟，治療全過程均必須在患肢使用彈力繃帶 ↓ 創(chuàng)面床準(zhǔn)備（清創(chuàng)、引流、改善微循環(huán)） ↓ 必要時(shí)手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面 ↓ 創(chuàng)面愈合后須堅(jiān)持使用彈力繃帶、彈力襪等器具及下肢保健 ↓ 采集和存儲(chǔ)病例信息,,謝謝！,