《外科學(xué) 門(mén)脈高壓癥》由會(huì)員分享，可在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)《外科學(xué) 門(mén)脈高壓癥（68頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 門(mén)門(mén) 脈脈 高高 壓壓 癥癥 溫州醫(yī)學(xué)院溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽外科附屬第一醫(yī)院肝膽外科陶陶崇林崇林目目 的的 和和 要要 求求 了解門(mén)靜脈高壓癥的解剖概要了解門(mén)靜脈高壓癥的解剖概要掌握掌握門(mén)靜脈高壓癥的主要病理變化門(mén)靜脈高壓癥的主要病理變化 熟悉熟悉門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)和診斷、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)和診斷、治療原則、三腔管的使用治療原則、三腔管的使用門(mén)脈高壓癥門(mén)脈高壓癥(Portal Hypertension)定義定義正常門(mén)脈壓正常門(mén)脈壓 1.272.35 kPa(1324cmH2O)平均平均 1.76 kPa(18cmH1.76 kPa(18cmH2 2O)O)各種原因引起門(mén)靜脈血流

2、受阻、血液瘀滯，各種原因引起門(mén)靜脈血流受阻、血液瘀滯，門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高，從而出現(xiàn)脾腫大、脾亢，門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高，從而出現(xiàn)脾腫大、脾亢，食管胃底靜脈曲張及嘔血和黑便、腹水等一系列食管胃底靜脈曲張及嘔血和黑便、腹水等一系列癥狀和體征的疾病，稱(chēng)為癥狀和體征的疾病，稱(chēng)為門(mén)靜脈高壓癥門(mén)靜脈高壓癥門(mén)靜脈高壓癥門(mén)脈壓：門(mén)靜脈高壓癥門(mén)脈壓：2.944.9kPa(3050cmH2.944.9kPa(3050cmH2 2O)O)肝靜脈壓：肝靜脈壓：59cmH2O59cmH2O，肝靜脈壓力梯度（，肝靜脈壓力梯度（HVPGHVPG）16cmH2O16cmH2O一、解一、解 剖剖 概概 要要門(mén)靜脈門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈肝動(dòng)

3、脈、肝靜脈肝靜脈全肝血流全肝血流1500ml/min門(mén)靜脈門(mén)靜脈75%肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈25%供氧肝動(dòng)脈、供氧肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈各門(mén)靜脈各50%50%門(mén)靜脈系統(tǒng)門(mén)靜脈系統(tǒng)解剖概要解剖概要腸腸系系膜膜下下V腸腸系系膜膜上上V脾脾V門(mén)門(mén)V門(mén)門(mén)靜靜脈脈屬屬支支肝肝門(mén)門(mén)靜靜脈脈及及其其屬屬支支門(mén)靜脈的解剖特點(diǎn)門(mén)靜脈的解剖特點(diǎn)門(mén)靜脈無(wú)瓣膜，其壓力通過(guò)門(mén)靜脈無(wú)瓣膜，其壓力通過(guò)流入的血量流入的血量和和流出流出的阻力的阻力形成并維持；形成并維持；門(mén)靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，即一端是門(mén)靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，即一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇葉內(nèi)的

4、肝竇(毛細(xì)血管網(wǎng)毛細(xì)血管網(wǎng))；門(mén)靜脈系與腔靜脈系之間存在有門(mén)靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個(gè)交通支四個(gè)交通支，即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支。通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支。肝肝門(mén)門(mén)靜靜脈脈系系與與上上下下腔腔靜靜脈脈系系間間的的交交通通食管下段胃底交通支食管下段胃底交通支直腸下端、肛管直腸下端、肛管交通支交通支前前腹腹壁壁交交通通支支腹膜后交通支腹膜后交通支側(cè)側(cè)支支循循環(huán)環(huán)肝門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)路徑：肝門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)路徑：腸系膜上、下靜脈分支腸系膜上、下靜脈分支腸系膜上、下靜脈分支腸系膜上、下靜脈分支下腔靜脈下腔靜脈

5、下腔靜脈下腔靜脈 胃左靜脈胃左靜脈胃左靜脈胃左靜脈食管胃底靜脈叢食管胃底靜脈叢食管胃底靜脈叢食管胃底靜脈叢食管靜脈食管靜脈食管靜脈食管靜脈奇靜脈、半奇靜脈奇靜脈、半奇靜脈奇靜脈、半奇靜脈奇靜脈、半奇靜脈 胃短靜脈胃短靜脈胃短靜脈胃短靜脈 胸胸胸胸 腋靜脈腋靜脈腋靜脈腋靜脈上腔靜脈系上腔靜脈系肝門(mén)靜脈肝門(mén)靜脈肝門(mén)靜脈肝門(mén)靜脈 附臍靜脈附臍靜脈附臍靜脈附臍靜脈臍周靜脈網(wǎng)臍周靜脈網(wǎng)臍周靜脈網(wǎng)臍周靜脈網(wǎng) 壁靜脈壁靜脈壁靜脈壁靜脈 腹腹腹腹 大隱靜脈大隱靜脈大隱靜脈大隱靜脈下腔靜脈系下腔靜脈系下腔靜脈系下腔靜脈系 脾靜脈脾靜脈脾靜脈脾靜脈腸系膜下靜脈腸系膜下靜脈腸系膜下靜脈腸系膜下靜脈直腸上靜脈直腸上靜

6、脈直腸上靜脈直腸上靜脈直腸靜脈叢直腸靜脈叢直腸靜脈叢直腸靜脈叢直腸下靜脈直腸下靜脈直腸下靜脈直腸下靜脈髂內(nèi)靜脈髂內(nèi)靜脈髂內(nèi)靜脈髂內(nèi)靜脈門(mén)靜脈與肝動(dòng)脈交通支（1）匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇（2）肝小葉間匯管區(qū)的動(dòng)靜脈小交通支）肝小葉間匯管區(qū)的動(dòng)靜脈小交通支 一般僅在肝血流量增加時(shí)開(kāi)放一般僅在肝血流量增加時(shí)開(kāi)放 肝動(dòng)脈壓力為門(mén)靜脈的肝動(dòng)脈壓力為門(mén)靜脈的10倍倍中中央央靜靜脈脈門(mén)靜脈血流阻力增加常是門(mén)靜脈血流阻力增加常是PHT的始動(dòng)因素的始動(dòng)因素二、病二、病 因因 及及 分分 型型 1肝前型：門(mén)靜脈主干及屬支肝前型：門(mén)靜脈主干及屬支血栓形成等血栓形成等 成人：臍炎、闌尾炎等感染、外傷；

7、腫瘤等外在壓迫；成人：臍炎、闌尾炎等感染、外傷；腫瘤等外在壓迫；小兒：閉鎖、狹窄或海綿樣變等畸形小兒：閉鎖、狹窄或海綿樣變等畸形血流受阻的部位血流受阻的部位 2 2肝內(nèi)型肝內(nèi)型：竇前竇前、竇型和竇后型竇型和竇后型 最常見(jiàn)，占最常見(jiàn)，占95%95%以上以上 3 3肝后型：肝靜脈及肝后型：肝靜脈及IVCIVC的阻塞的阻塞 Budd-chiariBudd-chiari綜合癥、縮窄性心包炎綜合癥、縮窄性心包炎肝內(nèi)型門(mén)靜脈高壓癥肝內(nèi)型門(mén)靜脈高壓癥（1 1）竇前型：）竇前型：血吸蟲(chóng)病性肝硬化血吸蟲(chóng)病性肝硬化（2 2）竇型、竇后型：）竇型、竇后型：肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 （中國(guó)最多見(jiàn)）（中國(guó)最多見(jiàn)）酒精性

8、肝硬化（西方多見(jiàn)）酒精性肝硬化（西方多見(jiàn)）非肝硬化性肝病非肝硬化性肝病 （肝纖維化，脂肪肝、急慢性肝病、重癥肝炎等（肝纖維化，脂肪肝、急慢性肝病、重癥肝炎等各種肝病）各種肝?。┤?、病三、病 理理 生生 理理（一）門(mén)靜脈高壓癥肝內(nèi)的病理改變（一）門(mén)靜脈高壓癥肝內(nèi)的病理改變 1、肝炎后肝硬化、肝炎后肝硬化（1）肝小葉內(nèi)纖維組織增生和肝細(xì)胞再生（結(jié)節(jié)）肝小葉內(nèi)纖維組織增生和肝細(xì)胞再生（結(jié)節(jié)）肝竇變窄和阻塞門(mén)靜脈肝竇變窄和阻塞門(mén)靜脈 中央靜脈血流淤滯中央靜脈血流淤滯 門(mén)靜脈壓力門(mén)靜脈壓力（2）竇后阻塞）竇后阻塞 部分壓力高的肝部分壓力高的肝A血直接反注入壓力低的門(mén)血直接反注入壓力低的門(mén)V小支小支 門(mén)門(mén)

9、V壓力更高壓力更高門(mén)靜脈高壓癥肝內(nèi)的病理改變門(mén)靜脈高壓癥肝內(nèi)的病理改變 2、血吸蟲(chóng)病性肝硬化、血吸蟲(chóng)病性肝硬化 血吸蟲(chóng)在門(mén)血吸蟲(chóng)在門(mén)V系統(tǒng)內(nèi)發(fā)育產(chǎn)卵系統(tǒng)內(nèi)發(fā)育產(chǎn)卵蟲(chóng)卵栓子隨門(mén)蟲(chóng)卵栓子隨門(mén)V血流抵達(dá)匯管區(qū)的門(mén)血流抵達(dá)匯管區(qū)的門(mén)V小分支小分支 小分支的血栓性?xún)?nèi)膜炎和其周?chē)睦w維化小分支的血栓性?xún)?nèi)膜炎和其周?chē)睦w維化 門(mén)門(mén)V的血流受阻、壓力升高的血流受阻、壓力升高肝小葉切面示意圖肝小葉切面示意圖陳胡忠，男，陳胡忠，男，50歲，歲，肝癌合并肝硬化肝癌合并肝硬化肝硬化肝硬化（二）門(mén)靜脈高壓癥肝外的病理改變（二）門(mén)靜脈高壓癥肝外的病理改變1、脾腫大脾腫大（splenomegaly）、脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)（

10、hypersplenism）2、靜脈交通支開(kāi)放靜脈交通支開(kāi)放3、腹水腹水（ascites）1、脾腫大、脾功能亢進(jìn)、脾腫大、脾功能亢進(jìn) 充血性脾腫大：脾腫大：最早的病理改變最早的病理改變 原因：原因：脾竇擴(kuò)張充血引起纖維組織增生和脾髓細(xì)胞增生脾竇擴(kuò)張充血引起纖維組織增生和脾髓細(xì)胞增生（單核（單核-吞噬細(xì)胞增生、吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象）吞噬細(xì)胞增生、吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象）結(jié)果：結(jié)果：脾腫大脾腫大 脾功能亢進(jìn)（紅細(xì)胞、脾功能亢進(jìn)（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板白細(xì)胞、血小板降低）降低）2、靜脈交通支開(kāi)放、靜脈交通支開(kāi)放交通支開(kāi)放、擴(kuò)張，形成靜脈曲張（四支）交通支開(kāi)放、擴(kuò)張，形成靜脈曲張（四支）胃底、食管下段靜脈交通支胃底

11、、食管下段靜脈交通支壓力差最大，受壓力差最大，受 影響最早、最易發(fā)生曲張、破裂和出血影響最早、最易發(fā)生曲張、破裂和出血 誘因：誘因：胃酸反流引起反流性食管炎、食物的機(jī)械胃酸反流引起反流性食管炎、食物的機(jī)械性損傷或咳嗽等腹內(nèi)壓突然升高性損傷或咳嗽等腹內(nèi)壓突然升高 直腸上、下靜脈叢直腸上、下靜脈叢繼發(fā)性痔繼發(fā)性痔 臍旁臍旁V、腹上下深、腹上下深V交通支擴(kuò)張交通支擴(kuò)張前腹壁前腹壁V曲張曲張3、腹水、腹水低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低門(mén)靜脈壓升高，濾過(guò)壓增高，淋巴液漏門(mén)靜脈壓升高，濾過(guò)壓增高，淋巴液漏出增加出增加醛固酮、抗利尿激素增加和腎小管濾過(guò)醛固酮、抗利尿激素增加和腎

12、小管濾過(guò)率下降等，致使水鈉潴留率下降等，致使水鈉潴留 4.門(mén)靜脈高壓性胃炎門(mén)靜脈高壓性胃炎（portal hypertensive gastropathy)大約大約20%20%PHTPHT并發(fā)并發(fā)PHGPHG 占占PHTPHT上消化道出血的上消化道出血的5%20%5%20%原因：原因：胃壁淤血水腫，胃粘膜下層胃壁淤血水腫，胃粘膜下層A-VA-V交通支廣泛交通支廣泛開(kāi)放，胃粘膜微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胃粘膜防御屏開(kāi)放，胃粘膜微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胃粘膜防御屏障破壞而引起障破壞而引起PHGPHG5.肝性腦病肝性腦病（hepatic encephalopathy)也稱(chēng)門(mén)體性腦病也稱(chēng)門(mén)體性腦病 發(fā)生率發(fā)生率10%誘

13、因：誘因：出血、感染、過(guò)量攝入蛋白質(zhì)、鎮(zhèn)靜劑、利尿劑出血、感染、過(guò)量攝入蛋白質(zhì)、鎮(zhèn)靜劑、利尿劑 原因：原因：自身門(mén)體血流短路或手術(shù)分流，門(mén)靜脈血繞過(guò)自身門(mén)體血流短路或手術(shù)分流，門(mén)靜脈血繞過(guò)肝細(xì)胞或因肝細(xì)胞功能?chē)?yán)重受損，致使氨、硫醇等肝細(xì)胞或因肝細(xì)胞功能?chē)?yán)重受損，致使氨、硫醇等有毒物質(zhì)未被解毒而進(jìn)入體循環(huán)，引起腦毒性出現(xiàn)有毒物質(zhì)未被解毒而進(jìn)入體循環(huán)，引起腦毒性出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合癥精神神經(jīng)綜合癥 四、臨床表現(xiàn)和診斷四、臨床表現(xiàn)和診斷1 1、脾腫大，脾功能亢進(jìn)脾腫大，脾功能亢進(jìn)2 2、交通支血管開(kāi)放交通支血管開(kāi)放 嘔血和黑便嘔血和黑便；腹壁、臍周淺靜脈怒張；腹壁、臍周淺靜脈怒張3 3、腹水腹水4 4、

14、其他、其他（1 1）肝昏迷）肝昏迷（2 2）乏力、嗜睡、厭食、消瘦、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、黃）乏力、嗜睡、厭食、消瘦、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、黃 疸、貧血、面色灰暗等癥狀疸、貧血、面色灰暗等癥狀（3 3）肝病面容、質(zhì)硬的肝臟、）肝病面容、質(zhì)硬的肝臟、肝掌、蜘蛛痣肝掌、蜘蛛痣、浮腫、浮腫、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等體征男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等體征 脾腫大、脾亢脾腫大、脾亢u 巨脾：血吸蟲(chóng)性巨脾：血吸蟲(chóng)性u(píng) 脾質(zhì)地：脾質(zhì)地：早期（軟），早期（軟），晚期（硬）晚期（硬）u 不同程度脾亢：不同程度脾亢：WBC3109/L PLT7080109/Lu 易感染、出血、易感染、出血、貧血貧血交通支開(kāi)放（靜脈曲張）交通支開(kāi)放

15、（靜脈曲張）嘔血和（或）黑便（上消化道出血）嘔血和（或）黑便（上消化道出血）食道胃底靜脈曲張破裂出血（食道胃底靜脈曲張破裂出血（variceal variceal bleedingbleeding）門(mén)靜脈高壓癥常見(jiàn)的死因（門(mén)靜脈高壓癥常見(jiàn)的死因（三個(gè)三個(gè)50%50%）第第1 1次出血死亡率次出血死亡率30%50%30%50%首次出血后首次出血后1 1年內(nèi)年內(nèi)50%50%左右再出血左右再出血 再次出血死亡率再次出血死亡率35%50%35%50%出血量大（可達(dá)出血量大（可達(dá)2000ml2000ml）而急，不易自止、）而急，不易自止、易復(fù)發(fā)，常伴休克易復(fù)發(fā)，常伴休克 以嘔血為主，易引起肝衰竭和以嘔血

16、為主，易引起肝衰竭和/或腹水或腹水酸性胃液反流入食管酸性胃液反流入食管曲張靜脈破裂出血的常見(jiàn)誘因曲張靜脈破裂出血的常見(jiàn)誘因進(jìn)食質(zhì)地較硬的粗糙的食物進(jìn)食質(zhì)地較硬的粗糙的食物腹內(nèi)壓驟然升高腹內(nèi)壓驟然升高進(jìn)食刺激性較強(qiáng)的食物或飲料進(jìn)食刺激性較強(qiáng)的食物或飲料 交通支開(kāi)放（靜脈曲張）交通支開(kāi)放（靜脈曲張）腹壁、臍周淺靜脈怒張腹壁、臍周淺靜脈怒張 腹腹 水水1/3病人有腹水病人有腹水 肝功能損害表現(xiàn)肝功能損害表現(xiàn) 頑固性腹水頑固性腹水 大出血引起大出血引起/加重加重 腹脹、氣急、食欲下降腹脹、氣急、食欲下降 臍疝臍疝門(mén)靜脈高壓癥腹水門(mén)靜脈高壓癥腹水 門(mén)靜脈系的毛細(xì)血管床的濾過(guò)壓增加門(mén)靜脈系的毛細(xì)血管床的濾

17、過(guò)壓增加腹水的形成的因素腹水的形成的因素 血漿清蛋白的合成障礙血漿清蛋白的合成障礙 肝功能不全肝功能不全 腎的因素腎的因素肝掌、肝掌、蜘蛛痣蜘蛛痣 五、輔五、輔 助助 檢檢 查查 1、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 血象：三系降低（血象：三系降低（WBC3WBC310109 9/L,PTL/L,PTL 707010109 9/L)/L)肝功能：膽紅素增高、酶譜、低蛋白血癥肝功能：膽紅素增高、酶譜、低蛋白血癥 凝血功能：凝血功能：PTPT、APTTAPTT等延長(zhǎng)等延長(zhǎng) 肝功能分級(jí)肝功能分級(jí)2 2、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 B B超、超、CTCT與與CTACTA、MRAMRA、吞鋇造影、血管造影、吞鋇造影、血

18、管造影3 3、內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查：陽(yáng)性率最高、明確病因陽(yáng)性率最高、明確病因4 4、靜脈壓力測(cè)定、靜脈壓力測(cè)定肝功能儲(chǔ)備評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備評(píng)價(jià)（Child分級(jí)法，分級(jí)法，1963）A B C 膽紅素膽紅素(mmol/L)(mmol/L)34.2 34.2-51.351.351.3 白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)35 30-35 35 30-35 30 腹水腹水 無(wú)無(wú) 易控制易控制 難控制難控制 肝性腦病肝性腦病 無(wú)無(wú) 輕輕 重，昏迷重，昏迷 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) 優(yōu)優(yōu) 良良 差差另有：另有：ChildPugh法法 ChildPugh分級(jí)分級(jí) 異常程度得分異常程度得分 1 2 3膽紅素膽紅素(mmol/L)51.

19、3白蛋白白蛋白(g/L)35 28-34 28腹水腹水 無(wú)無(wú) 少量，易控制少量，易控制 大量，難控制大量，難控制肝性腦病肝性腦病 無(wú)無(wú) 輕輕 中度以上中度以上PT延長(zhǎng)延長(zhǎng)(s)13 46 6 A級(jí)級(jí)56分；分；B級(jí)級(jí)79分；分；C級(jí)級(jí)10分以上分以上 影像學(xué)檢查資料影像學(xué)檢查資料 B B超超 輔助檢查輔助檢查CT掃描 輔助檢查輔助檢查吞鋇 輔助檢查輔助檢查 正常正常門(mén)脈高壓門(mén)脈高壓 血管造影血管造影MRA顯示冠狀靜脈系統(tǒng)明顯曲張顯示冠狀靜脈系統(tǒng)明顯曲張 胃胃 鏡鏡胃底、食管下端靜脈曲張胃底、食管下端靜脈曲張 六、處六、處 理理 原原 則則 預(yù)防與控制食管胃底曲張靜脈破裂出血預(yù)防與控制食管胃底曲

20、張靜脈破裂出血 解除脾腫大，脾功能亢進(jìn)解除脾腫大，脾功能亢進(jìn) 治療頑固性腹水治療頑固性腹水（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的處理（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的處理適合于適合于child Cchild C級(jí)大出血病人（手術(shù)死亡率級(jí)大出血病人（手術(shù)死亡率60%-70%60%-70%）和術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前準(zhǔn)備建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量藥物止血藥物止血保肝治療保肝治療內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療三腔管壓迫止血三腔管壓迫止血TIPSSTIPSS1、非手術(shù)治療、非手術(shù)治療（1 1）建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量）建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量輸血輸液輸血輸液,防治休克。防治休克。輸液首先

21、輸電解質(zhì)（平衡液）輸液首先輸電解質(zhì)（平衡液）注意晶：膠比為注意晶：膠比為3-43-4：1 1不宜過(guò)量不宜過(guò)量（2 2）藥物止血）藥物止血內(nèi)臟血管收縮劑內(nèi)臟血管收縮劑（垂體后葉素、三甘氨酰賴(lài)氨酸加壓（垂體后葉素、三甘氨酰賴(lài)氨酸加壓素、素、生長(zhǎng)抑素如施他寧生長(zhǎng)抑素如施他寧、腎上腺受體阻斷劑）腎上腺受體阻斷劑）普通止血藥物普通止血藥物（Vit K1Vit K1、PMBMAPMBMA、6-6-氨基己酸等）氨基己酸等）（3 3）保肝治療）保肝治療 包括硬化劑治療、套扎治療、噴撒止血藥物等包括硬化劑治療、套扎治療、噴撒止血藥物等 （4）內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療套扎治療套扎治療（5）三腔管壓迫止血）三腔管壓迫止血作

22、用：機(jī)械壓迫作用：機(jī)械壓迫,暫時(shí)止血暫時(shí)止血胃囊胃囊：充氣：充氣150150200ml200ml食道囊食道囊：充氣：充氣100100150ml 150ml 胃管胃管牽引重量：牽引重量：0.5Kg0.5Kg有效率有效率80%80%左右左右,與藥物配合與藥物配合 達(dá)達(dá)90%90%放置時(shí)間放置時(shí)間:一般一般24h,3-24h,3-5d,5d,每隔每隔12h12h放氣囊一次放氣囊一次 三腔二囊管三腔二囊管 TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)）（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)）適合于肝功能差而內(nèi)科治療無(wú)效的病人適合于肝功能差而內(nèi)科治療無(wú)效的病人和等待肝移植病人和等待肝移植病人非手術(shù)治療非手術(shù)治療TIPSSTIPS

23、S2、手術(shù)治療、手術(shù)治療（1）門(mén)體分流術(shù)門(mén)體分流術(shù)（portosystemic shunts）（2）斷斷 流流 手手 術(shù)術(shù)（3）聯(lián)合斷分流手術(shù)）聯(lián)合斷分流手術(shù)（4）脾大伴脾亢的處理：）脾大伴脾亢的處理：嚴(yán)重者行脾切除術(shù)，對(duì)血吸蟲(chóng)性肝硬化療效好嚴(yán)重者行脾切除術(shù)，對(duì)血吸蟲(chóng)性肝硬化療效好（5）頑固性腹水：腹腔）頑固性腹水：腹腔-頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（6）肝移植肝移植手術(shù)指證#對(duì)于沒(méi)有黃疽、沒(méi)有明顯腹水的病人對(duì)于沒(méi)有黃疽、沒(méi)有明顯腹水的病人(Child a,B級(jí)級(jí))發(fā)生大出發(fā)生大出血，應(yīng)爭(zhēng)取即時(shí)或經(jīng)短時(shí)間準(zhǔn)備后即行手術(shù)。血，應(yīng)爭(zhēng)取即時(shí)或經(jīng)短時(shí)間準(zhǔn)備后即行手術(shù)。#食管胃底曲張靜脈一旦破裂引起出血，積

24、極采取手術(shù)止血，食管胃底曲張靜脈一旦破裂引起出血，積極采取手術(shù)止血，防止再出血和預(yù)防發(fā)生肝昏迷防止再出血和預(yù)防發(fā)生肝昏迷 手術(shù)治療急診手術(shù)的適應(yīng)證手術(shù)治療急診手術(shù)的適應(yīng)證:病人以往有大出血的病史，或本次出血來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，病人以往有大出血的病史，或本次出血來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者或經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的內(nèi)科治療經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時(shí)內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血小時(shí)內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血又復(fù)發(fā)出血又復(fù)發(fā)出血急診手術(shù)病死率高，應(yīng)盡量避免（急診手術(shù)病死率高，應(yīng)盡量避免（Child C級(jí)）級(jí)）（1）門(mén)體分流術(shù)）門(mén)體分流術(shù) 即通過(guò)手術(shù)將

25、門(mén)靜脈血引流到腔靜脈中即通過(guò)手術(shù)將門(mén)靜脈血引流到腔靜脈中 出血控制率出血控制率85%-100%肝性腦病肝性腦病10%-20%再出血率再出血率8%-15%術(shù)式：術(shù)式：非選擇性分流術(shù)非選擇性分流術(shù) 選擇性分流術(shù)選擇性分流術(shù)門(mén)腔靜脈端側(cè)分流門(mén)腔靜脈端側(cè)分流門(mén)腔靜脈側(cè)側(cè)分流門(mén)腔靜脈側(cè)側(cè)分流腸系膜上腸系膜上-下腔靜脈分流下腔靜脈分流中心性脾腎靜脈分流中心性脾腎靜脈分流非非選選擇擇性性分分流流術(shù)術(shù) 分流手術(shù)的特點(diǎn)分流手術(shù)的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn) 降壓效果明顯降壓效果明顯,止血效果好止血效果好 手術(shù)難度較大手術(shù)難度較大 血管吻合口并發(fā)癥血管吻合口并發(fā)癥 肝性腦病肝性腦病 不不利于控制腹水利于控制腹水遠(yuǎn)端脾腎靜

26、脈分流術(shù)遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)Warrens術(shù)術(shù)選擇性分流術(shù)選擇性分流術(shù)選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù) Selective Decongestive Devascularization Shunt of Gastrosplenic Region,SDDS-GSR。我院于我院于2000年創(chuàng)建，原稱(chēng)脾動(dòng)脈縮窄式年創(chuàng)建，原稱(chēng)脾動(dòng)脈縮窄式遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)，遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)，2007年改其名為年改其名為選擇選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)。SDDS-GSR 術(shù)式設(shè)計(jì)術(shù)式設(shè)計(jì)脾胃區(qū)減流脾胃區(qū)減流：脾動(dòng)脈縮窄胃左動(dòng)脈斷扎。脾動(dòng)脈縮窄胃左動(dòng)脈斷扎。選擇性分流選擇性分流：即遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流。即遠(yuǎn)端

27、脾腎靜脈分流。區(qū)域性斷流區(qū)域性斷流：強(qiáng)調(diào)小彎側(cè)網(wǎng)膜和血管組織的強(qiáng)調(diào)小彎側(cè)網(wǎng)膜和血管組織的 整塊剔除，確保高位食管支和異位食管支的斷整塊剔除，確保高位食管支和異位食管支的斷扎，保留胃短血管。扎，保留胃短血管。選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)示意圖脾動(dòng)脈縮窄方法脾動(dòng)脈縮窄方法人造血管環(huán)扎人造血管環(huán)扎鈦夾鉗夾鈦夾鉗夾斷流斷流-冠狀靜脈完全剔除冠狀靜脈完全剔除冠狀靜脈整塊剔除冠狀靜脈整塊剔除冠狀靜脈系統(tǒng)完全剔除后小彎側(cè)裸區(qū)冠狀靜脈系統(tǒng)完全剔除后小彎側(cè)裸區(qū) 術(shù)前門(mén)靜脈、脾靜脈直徑術(shù)前門(mén)靜脈、脾靜脈直徑脾臟增大明顯脾臟增大明顯 術(shù)后門(mén)靜脈直徑無(wú)明顯變化術(shù)后門(mén)靜脈直徑無(wú)明顯變化脾腎靜脈吻合口血流通暢脾腎靜脈吻合口血流

28、通暢脾臟縮小脾臟縮小 限制性門(mén)腔靜脈分流術(shù)限制性門(mén)腔靜脈分流術(shù)選擇性分流術(shù)選擇性分流術(shù)斷流術(shù)的特點(diǎn)斷流術(shù)的特點(diǎn)（阻斷門(mén)奇靜脈間反常血流）（阻斷門(mén)奇靜脈間反常血流）優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn) 即刻止血效果好即刻止血效果好 手術(shù)操作簡(jiǎn)單手術(shù)操作簡(jiǎn)單門(mén)脈降壓效果不確切門(mén)脈降壓效果不確切復(fù)發(fā)出血率高復(fù)發(fā)出血率高術(shù)后門(mén)靜脈高壓性胃炎加重術(shù)后門(mén)靜脈高壓性胃炎加重脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)脾臟脾臟冠狀、胃短、胃后、冠狀、胃短、胃后、左膈下四組靜脈且伴左膈下四組靜脈且伴行的同名動(dòng)脈行的同名動(dòng)脈最有效的最有效的斷流手術(shù)斷流手術(shù)國(guó)內(nèi)斷、分流術(shù)比較國(guó)內(nèi)斷、分流術(shù)比較斷斷 流流 術(shù)術(shù)分分 流流 術(shù)術(shù)主

29、要術(shù)式主要術(shù)式賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)近端脾腎分流術(shù)近端脾腎分流術(shù)(限制性限制性)門(mén)腔、腸腔分流術(shù)門(mén)腔、腸腔分流術(shù)實(shí)施比率實(shí)施比率約占約占74約占約占26手術(shù)死亡率手術(shù)死亡率01069術(shù)后再發(fā)出血率術(shù)后再發(fā)出血率10307肝性腦病發(fā)生率肝性腦病發(fā)生率14515遠(yuǎn)期生存率遠(yuǎn)期生存率約約70約約5060術(shù)式主要缺點(diǎn)術(shù)式主要缺點(diǎn)難以徹底性，加重門(mén)脈難以徹底性，加重門(mén)脈高壓性胃病高壓性胃病分流口血栓形成、栓塞分流口血栓形成、栓塞肝臟血供喪失肝臟血供喪失參考：陳積圣參考：陳積圣.門(mén)靜脈高壓的外科治療進(jìn)展門(mén)靜脈高壓的外科治療進(jìn)展.新醫(yī)學(xué)新醫(yī)學(xué).2003(34):286.原位全肝移植原位全肝移植

30、門(mén)靜脈高壓癥門(mén)靜脈高壓癥-思考題思考題1 1、門(mén)靜脈高壓癥的定義、門(mén)靜脈高壓癥的定義2 2、門(mén)腔靜脈之間存在的四組交通支、門(mén)腔靜脈之間存在的四組交通支3 3、發(fā)生上消化道曲張靜脈破裂出血的常見(jiàn)誘因、發(fā)生上消化道曲張靜脈破裂出血的常見(jiàn)誘因4 4、腹水形成的因素、腹水形成的因素5 5、門(mén)靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)及處理原則、門(mén)靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)及處理原則6 6、三腔二囊管使用方法、注意事項(xiàng)、三腔二囊管使用方法、注意事項(xiàng)7 7、試述賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)、試述賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)8 8、分流術(shù)和斷流術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)？、分流術(shù)和斷流術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)？陶崇林陶崇林 附一醫(yī)肝膽外科附一醫(yī)肝膽外科聯(lián)系電話(huà)：聯(lián)系電話(huà)：13968818729