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1、第第9章章 上消化道出血上消化道出血學(xué)學(xué)學(xué)學(xué) 習(xí)習(xí)習(xí)習(xí) 目目目目 標(biāo)標(biāo)標(biāo)標(biāo)1 1簡(jiǎn)述上消化道出血主要病因簡(jiǎn)述上消化道出血主要病因2 2說(shuō)出上消化道出血的診斷要點(diǎn)說(shuō)出上消化道出血的診斷要點(diǎn) 3 3說(shuō)出上消化道出血的主要防治措施說(shuō)出上消化道出血的主要防治措施4 4能對(duì)上消化道出血做出完整診斷并正確能對(duì)上消化道出血做出完整診斷并正確處理處理 病病 例例 男，45歲，間歇性乏力，納差2年，嘔血黑便5天，昏睡不醒2天入院，嘔出咖啡色液體約1200ml，柏油樣黑便約600g，既往有乙肝病史。查體：T：38.2，P110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，頸部可見(jiàn)蜘蛛痣，四肢濕冷，心率110次/分，腹

2、壁靜脈可見(jiàn)曲張，脾肋下4cm，肝臟未及，腹水征陽(yáng)性。1.說(shuō)出診斷及診斷依據(jù)？2.鑒別診斷？3.進(jìn)一步檢查？4.治療原則？上消化道出血（uppergastrointestinalhemoyyhage）是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰、膽及胃空腸吻合術(shù)后的空腸）出血。其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。上消化道大出血是指全數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000或循環(huán)血量的20%以上，常伴有周?chē)h(huán)衰竭，搶救不及時(shí)可危及生命，是臨床常見(jiàn)的急癥之一。一、病因一、病因 上消化道出血的病因很多，可見(jiàn)于消化道炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等因素，也可由臨近器官病變和全身性疾病累及胃腸道所

3、致，其中常見(jiàn)的為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂。約有5左右出血病灶不能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。歸納如下：（一）食管疾?。ㄒ唬┦彻芗膊∈彻苎?、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、賁門(mén)粘膜撕裂綜合征。（二）胃、十二指腸疾?。ǘ┪?、十二指腸疾?。夯詽?、急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍、胃癌、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脫垂、手術(shù)后吻合口潰瘍、胃肉芽腫病變、十二指腸憩室炎。（三）門(mén)脈高壓致食管胃底靜脈曲（三）門(mén)脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂張破裂肝硬化伴門(mén)脈高壓癥、肝癌伴門(mén)脈高壓癥、門(mén)靜脈血栓形成、門(mén)靜脈阻塞綜合征、肝靜脈阻塞綜合征（四）上消

4、化道其他疾病：（四）上消化道其他疾?。耗懙莱鲅懩夷懝艿慕Y(jié)石、蛔蟲(chóng)、癌腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道）、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰。（五）全身性疾?。海ㄎ澹┤硇约膊。貉翰。ㄔ偕系K性貧血、白血病、過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等）、血管性疾?。ㄎ副趦?nèi)小動(dòng)脈瘤、血管瘤、胃粘膜下動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）、急性傳染病（流行性出血熱、鉤端螺旋體病）及尿毒癥、結(jié)締組織病等。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)與病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度及病人的年齡、心腎功能等狀況有關(guān).（一）（一）.嘔血和黑便嘔血和黑便 是上消化道出

5、血的特征性表現(xiàn)。幽門(mén)以上的出血常表現(xiàn)嘔血，幽門(mén)是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門(mén)以上的出血常表現(xiàn)嘔血，幽門(mén)以下的出血常表以下的出血常表現(xiàn)黑便。食管病變嘔血色常鮮紅，食管胃底靜脈曲張破裂時(shí)，出血量現(xiàn)黑便。食管病變嘔血色常鮮紅，食管胃底靜脈曲張破裂時(shí)，出血量大且常呈噴射狀。胃部或其他部位出血進(jìn)入胃又嘔出者，其出血多為大且常呈噴射狀。胃部或其他部位出血進(jìn)入胃又嘔出者，其出血多為咖啡渣樣（因血液經(jīng)胃酸作用形成呈咖啡色的正鐵血紅蛋白）。若出咖啡渣樣（因血液經(jīng)胃酸作用形成呈咖啡色的正鐵血紅蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短則嘔鮮紅色血液且可有血塊。血量大、速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短則嘔鮮紅色

6、血液且可有血塊。上消化道出血除表現(xiàn)嘔血外，血液還從腸道排出，表現(xiàn)為黑便（因血上消化道出血除表現(xiàn)嘔血外，血液還從腸道排出，表現(xiàn)為黑便（因血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵）、柏油樣黑便。上消化紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵）、柏油樣黑便。上消化道微量出血無(wú)黑便僅大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。當(dāng)每日出血量道微量出血無(wú)黑便僅大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。當(dāng)每日出血量50ml50ml以上時(shí)即以上時(shí)即出現(xiàn)黑便。典型者黑便呈柏油樣。若上消化道出血量大、速度快，血出現(xiàn)黑便。典型者黑便呈柏油樣。若上消化道出血量大、速度快，血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間短，可呈暗紅色或鮮紅色便。十二指腸球部出血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間短，可呈暗紅色或鮮

7、紅色便。十二指腸球部出血以黑糞為主，可伴有嘔血。十二指腸下段出血常只有黑糞，少有嘔血以黑糞為主，可伴有嘔血。十二指腸下段出血常只有黑糞，少有嘔血者者。（二）（二）失血性周?chē)h(huán)衰竭 若上消化道出血速度慢，量又少，一般無(wú)明顯全身癥狀，若為大出血?jiǎng)t常伴有失血性周?chē)h(huán)衰竭，病人可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可產(chǎn)生暈厥。體檢可見(jiàn)皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無(wú)尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克或意識(shí)障礙。（三）（三）發(fā)熱 多數(shù)病人在上消化道大出血后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不超過(guò)38.5，可持續(xù)35天，持續(xù)35天。發(fā)熱機(jī)制尚不清楚，可能與循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭及貧

8、血等有關(guān)。（四）氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 在上消化道大出血后，血中尿素氮濃度增高產(chǎn)生的原因?yàn)椋捍罅垦哼M(jìn)入腸道后，其蛋白質(zhì)產(chǎn)物被吸收引起氮質(zhì)血癥，稱(chēng)為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，約2448小時(shí)可達(dá)高峰，34日后恢復(fù)正常。三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查 1 1、血常規(guī)：急性失血早期可無(wú)明顯變化，（由于周?chē)?、血常?guī)：急性失血早期可無(wú)明顯變化，（由于周?chē)芗捌⑴K收縮等血液濃縮和從新分布的代償）約在管及脾臟收縮等血液濃縮和從新分布的代償）約在4 41212小時(shí)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度才出現(xiàn)不同程度下降。小時(shí)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度才

9、出現(xiàn)不同程度下降。大出血后大出血后2 25 5小時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高，血止后小時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高，血止后2 23 3天恢復(fù)正常天恢復(fù)正常肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾功能亢進(jìn)，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞增高不明顯，甚至白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)偏低。上消白細(xì)胞增高不明顯，甚至白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)偏低。上消化道出血后均有急性失血性貧血。出血化道出血后均有急性失血性貧血。出血6 61212小時(shí)后紅細(xì)小時(shí)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容下降；上消化道出血胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容下降；上消化道出血后后2 25 5小時(shí)，白細(xì)胞數(shù)增高，止血后小時(shí)，白細(xì)胞數(shù)增高，止血后

10、2 23 3天降至正常天降至正常 2、大便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。3、肝功能試驗(yàn)肝硬化病人有肝功異常。血膽紅素增高，多提示膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤等。（二）內(nèi)窺鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因和部位的首選方法。多主張出血后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診檢查，除明確出血部位和病因診斷外，還可通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行止血治療。（三）X線(xiàn)鋇餐檢查 X線(xiàn)鋇餐檢查有助于某些消化系統(tǒng)病變的診斷，特別是對(duì)消化性潰瘍的診斷幫助較大，但出血期間做此檢查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天進(jìn)行，雖然診斷價(jià)值不如胃鏡，但它無(wú)痛苦，易于被病人接受，可用于胃鏡檢查有禁忌癥者。（四）選擇性動(dòng)脈造影（四）選擇性動(dòng)脈造影 若上述輔助診斷

11、未能確診時(shí)出血病因時(shí)，若上述輔助診斷未能確診時(shí)出血病因時(shí)，可行選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，可行選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，一般主張?jiān)诔鲅顒?dòng)期進(jìn)行，可發(fā)現(xiàn)造影一般主張?jiān)诔鲅顒?dòng)期進(jìn)行，可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出的部位、血管畸形或腫瘤血管影像，劑溢出的部位、血管畸形或腫瘤血管影像，還可同時(shí)行介入止血治療，對(duì)急診手術(shù)前還可同時(shí)行介入止血治療，對(duì)急診手術(shù)前定位診斷亦很有意義。定位診斷亦很有意義。（五）放射性核素顯象（五）放射性核素顯象探測(cè)標(biāo)記物自血管外溢的情況，可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血病灶。（六）含線(xiàn)膠囊試驗(yàn)（六）含線(xiàn)膠囊試驗(yàn) 對(duì)十二指腸遠(yuǎn)端與近端空腸病變引起出血的定位有一定價(jià)值。四、四、診斷診斷（一）（

12、一）上消化道大量出血的確立上消化道大量出血的確立 根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可做出上消化道出血的診斷。（二）出血量的估計(jì) 1 1、成人每日消化道出血成人每日消化道出血5510ml10ml時(shí)糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)時(shí)糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性。性。2 2、每日出血量每日出血量5050100ml100ml時(shí)可出現(xiàn)黑糞。時(shí)可出現(xiàn)黑糞。3 3、胃內(nèi)貯積血量在胃內(nèi)貯積血量在250250300ml300ml時(shí)可引起嘔血。時(shí)可引起嘔血。4 4、一次出血量不超過(guò)一次出血量不超過(guò)400ml400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀；時(shí)，一般不引起全身癥狀；出血

13、量超過(guò)出血量超過(guò)400400500ml500ml，可出現(xiàn)全身癥狀；短期內(nèi)出血量，可出現(xiàn)全身癥狀；短期內(nèi)出血量超過(guò)超過(guò)1000ml1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。5 5、平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于151520mmHg20mmHg）、心率加快（上升幅度大于）、心率加快（上升幅度大于1010次分），提示次分），提示血容量不足，是緊急輸血的指征。血容量不足，是緊急輸血的指征。6 6、如收縮壓低于如收縮壓低于80mmHg80mmHg，心率大于，心率大于120120次分，即已進(jìn)次分，即已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬?lài)?yán)重大量出血，

14、需積極搶救。入休克狀態(tài)，屬?lài)?yán)重大量出血，需積極搶救。（三）（三）出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷 出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：1 1、反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。2 2、周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血而未見(jiàn)明顯改善，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降。有波動(dòng)，稍穩(wěn)定

15、又再下降。3 3、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。4 4、在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。高。（四）（四）判斷出血原因 根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，約根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，約9090以上病起可以上病起可查明出血原因和部位。消化性潰瘍并出血常有慢性、周期性、節(jié)律性查明出血原因和部位。消化性潰瘍并出血常有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進(jìn)食或服堿性藥可緩解，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血上腹痛，

16、進(jìn)食或服堿性藥可緩解，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕，體檢可有劍突下偏左或偏右處有局限性壓痛。急性胃粘后疼痛減輕，體檢可有劍突下偏左或偏右處有局限性壓痛。急性胃粘膜病變者有服用膜病變者有服用NSAIDNSAID類(lèi)藥物、酗酒史或處于昏迷、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)。類(lèi)藥物、酗酒史或處于昏迷、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。中年以上，近期出現(xiàn)無(wú)規(guī)律的上腹毒史，有門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。中年以上，近期出現(xiàn)無(wú)規(guī)律的上腹痛，伴有厭食、消瘦者應(yīng)警惕胃癌。如劇烈嘔吐后有嘔血、黑便

17、應(yīng)考痛，伴有厭食、消瘦者應(yīng)警惕胃癌。如劇烈嘔吐后有嘔血、黑便應(yīng)考慮賁門(mén)粘膜撕裂綜合征。但確診出血的原因與部位則多需依靠輔助檢慮賁門(mén)粘膜撕裂綜合征。但確診出血的原因與部位則多需依靠輔助檢查：胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法，多主張檢查查：胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法，多主張檢查在出血后在出血后24244848小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；X X線(xiàn)鋇餐檢查多主張?jiān)诔鲅Ｖ购筒∏榫€(xiàn)鋇餐檢查多主張?jiān)诔鲅Ｖ购筒∏榛痉€(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜，一般為胃鏡檢查所代替，故主要是用于患基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜，一般為胃鏡檢查所代替，故主要是用于患者有胃鏡檢查禁忌證或不愿意進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，但對(duì)經(jīng)過(guò)

18、胃鏡檢查而者有胃鏡檢查禁忌證或不愿意進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，但對(duì)經(jīng)過(guò)胃鏡檢查而出血原因未明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段者，則有特殊診斷出血原因未明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段者，則有特殊診斷價(jià)值；此外，選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描、吞棉線(xiàn)價(jià)值；此外，選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描、吞棉線(xiàn)試驗(yàn)及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。試驗(yàn)及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。五、治療上消化道大量出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救?？剐菘?、迅速補(bǔ)充血容量是治療的關(guān)鍵。（一）（一）一般急救措施一般急救措施患者應(yīng)臥位休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生患者應(yīng)臥位休息

19、，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，避命體征，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧。活動(dòng)出血期間禁必要時(shí)吸氧?；顒?dòng)出血期間禁食。食。（二）（二）積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量 為預(yù)防和治療出血性休克，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量；為預(yù)防和治療出血性休克，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量；同時(shí)，積極糾正酸堿平衡失調(diào)；輸液開(kāi)始宜快，同時(shí)，積極糾正酸堿平衡失調(diào)；輸液開(kāi)始宜快，可用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品?？捎蒙睇}水、右旋糖酐或其他血漿代用品。緊急輸血指征：緊急輸血指征：患者改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血患者改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；壓下降和心率加快；收縮壓低于收縮壓低

20、于90mmHg90mmHg（或（或較基礎(chǔ)壓下降較基礎(chǔ)壓下降2525）；）；血紅蛋白血紅蛋白70g/L70g/L或血細(xì)或血細(xì)胞比容胞比容2525。輸血量視患者周?chē)h(huán)動(dòng)力學(xué)及。輸血量視患者周?chē)h(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。（三）止血措施1、藥物止血：(1(1）血管升壓素：主要用于門(mén)靜脈高壓所致出血，靜脈內(nèi)給藥可使內(nèi)）血管升壓素：主要用于門(mén)靜脈高壓所致出血，靜脈內(nèi)給藥可使內(nèi)臟小血管收縮而降低門(mén)靜脈血流量和壓力，以達(dá)到止血目的。血管升臟小血管收縮而降低門(mén)靜脈血流量和壓力，以達(dá)到止血目的。血管升壓素的推薦療法是壓素的推薦療法是0.2U0.2Um

21、inmin靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至加劑量至0.4U/min0.4U/min。有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者禁忌使用。有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者禁忌使用。(2(2）生長(zhǎng)抑素：直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少）生長(zhǎng)抑素：直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少30%30%4040，對(duì)上消化道出血，尤其是控制食管靜脈曲張出血的效果優(yōu)于，對(duì)上消化道出血，尤其是控制食管靜脈曲張出血的效果優(yōu)于血管升壓素，且不良反應(yīng)小。用法是血管升壓素，且不良反應(yīng)小。用法是0.1mg0.1mg加加10%10%葡萄糖靜脈推注，葡萄糖靜脈推注，然后以然后以

22、252550g50gh h靜脈持續(xù)滴注。靜脈持續(xù)滴注。(3)H2(3)H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑 消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血應(yīng)常規(guī)給予，止血效果較好。其機(jī)制為：抑制胃酸分泌，引起的出血應(yīng)常規(guī)給予，止血效果較好。其機(jī)制為：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)提高胃內(nèi)pHpH值（當(dāng)值（當(dāng)pHpH6 6時(shí)胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。時(shí)胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。常用藥物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奧美拉唑等。常用藥物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奧美拉唑等。（4 4）其他止血藥物）其他止血藥物 可選用卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）

23、、可選用卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）、6-6-氨基乙酸、對(duì)羧氨基乙酸、對(duì)羧基芐氨等基芐氨等2、氣囊壓迫止血：氣囊壓迫止血：主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，有暫時(shí)性效果，可贏取時(shí)間為手術(shù)創(chuàng)造條件。操作時(shí)應(yīng)警惕置管引起血液反流入氣管或三腔管向外滑脫，膨脹的氣囊可阻塞呼吸道產(chǎn)生窒息。3、內(nèi)鏡治療：（1）內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。不但能達(dá)到止血目的，而且可有效防止早期再出血。（2）內(nèi)鏡直視下止血是消化性潰瘍出血安）內(nèi)鏡直視下止血是消化性潰瘍出血安全有效的方法，包括激光、高頻電凝療法全有效的方法，包括激光、高頻電凝療法等等（圖（圖3-9-

24、1）4、局部用藥：、局部用藥：常用于消化性潰瘍和急性胃黏膜病變的病人。常用于消化性潰瘍和急性胃黏膜病變的病人。1 1）去甲腎上腺素）去甲腎上腺素 通過(guò)使局部血管強(qiáng)烈收縮而止血。去甲通過(guò)使局部血管強(qiáng)烈收縮而止血。去甲腎上腺素腎上腺素8mg8mg加冰生理鹽水加冰生理鹽水100ml100ml口服或胃管注入口服或胃管注入,q1/2-,q1/2-1h,1h,重復(fù)重復(fù)3-43-4次無(wú)效者停用。次無(wú)效者停用。2 2）凝血酶）凝血酶 直接作用于凝血過(guò)程的第三階段，促使血液中直接作用于凝血過(guò)程的第三階段，促使血液中的纖維蛋白原迅速生成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊而達(dá)到止的纖維蛋白原迅速生成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊而達(dá)到

25、止血目的，療效好而副作用小。用法，凝血酶血目的，療效好而副作用小。用法，凝血酶200-2000U/200-2000U/次次加生理鹽水溶解，口服或灌注，每隔加生理鹽水溶解，口服或灌注，每隔1-61-6個(gè)小時(shí)重復(fù)應(yīng)用。個(gè)小時(shí)重復(fù)應(yīng)用。凝血酶在酸性環(huán)境中易失去活性，若同時(shí)給予凝血酶在酸性環(huán)境中易失去活性，若同時(shí)給予H2H2受體阻滯受體阻滯劑可使藥液獲得較好療效。劑可使藥液獲得較好療效。3 3）其他）其他 云南白藥、三七粉、孟氏液等口服、或胃管注入云南白藥、三七粉、孟氏液等口服、或胃管注入止血。止血。4、外科手術(shù)手術(shù)治療：、外科手術(shù)手術(shù)治療：上消化道大量出血經(jīng)內(nèi)科治療仍出血不止時(shí)，可上消化道大量出血經(jīng)

26、內(nèi)科治療仍出血不止時(shí)，可行緊急手術(shù)治療。手術(shù)指征如下：行緊急手術(shù)治療。手術(shù)指征如下：出血量大，出血量大，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克；短期內(nèi)即出現(xiàn)休克；有多次出血史，近期內(nèi)又有多次出血史，近期內(nèi)又反復(fù)大出血者；反復(fù)大出血者；持續(xù)大量出血，在持續(xù)大量出血，在6 68 8小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)輸血輸血600600800ml800ml，血壓、脈搏仍不穩(wěn)定者；，血壓、脈搏仍不穩(wěn)定者；年年齡超過(guò)齡超過(guò)5050歲或伴有動(dòng)脈硬化，經(jīng)治療歲或伴有動(dòng)脈硬化，經(jīng)治療2424小時(shí)仍出小時(shí)仍出血不止者；血不止者；大出血同時(shí)伴有幽門(mén)梗阻、急性穿大出血同時(shí)伴有幽門(mén)梗阻、急性穿孔或急性彌漫性腹膜炎；孔或急性彌漫性腹膜炎；肝硬化食管胃底靜脈肝硬化

27、食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔管壓迫止血、硬化劑注射等曲張破裂出血經(jīng)三腔管壓迫止血、硬化劑注射等治療無(wú)效者。治療無(wú)效者。六、預(yù)防（一）積極進(jìn)行針對(duì)出血病因的治療。（二）注意生活習(xí)慣、飲食、情志，避免刺激因素。鏈接鏈接病例分析病例分析診斷：1、上消化道大出血2、失血性休克3、肝硬化失代償期并食管靜脈曲張破裂出血鑒別診斷：1.十二指腸潰瘍 2.胃癌 3.肝癌 4.膽道出血 診斷依據(jù)：1 1、有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）、有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2 2、出血誘因明確，、出血誘因明確，3 3、有嘔血、柏油樣便、有嘔血、柏油樣便4 4、失血性周?chē)h(huán)衰竭的癥狀體征、失

28、血性周?chē)h(huán)衰竭的癥狀體征應(yīng)進(jìn)一步檢查：1）血常規(guī)、肝功能檢查、AFP 2）腹部B超 3）內(nèi)鏡檢查治療措施：1）抗休克：中凹位、迅速建立靜脈通道補(bǔ)液、輸血等 2）止血治療：靜脈應(yīng)用血管升壓素、血管升壓素、三腔二囊管壓迫、必要時(shí)經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血等 3）其他：暫禁食、保暖、心理安慰等。目標(biāo)檢測(cè)題：目標(biāo)檢測(cè)題：?jiǎn)雾?xiàng)選擇題單項(xiàng)選擇題A1型題型題.上消化道出血最常見(jiàn)的病因有。上消化道出血最常見(jiàn)的病因有。A.A.胃癌胃癌 B.B.潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 C.C.結(jié)腸癌結(jié)腸癌D.D.消化性潰瘍消化性潰瘍 2.2.出現(xiàn)嘔血說(shuō)明出血量在出現(xiàn)嘔血說(shuō)明出血量在 以上。以上。A.5mlB.60mlC

29、.250mlD.800A.5mlB.60mlC.250mlD.8001000ml1000ml 3.3.上消化道出血的病人，多在出血后上消化道出血的病人，多在出血后小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱。A.24B.12C.48D.24A.24B.12C.48D.244848 4.4.診斷上消化道出血的首選方法為。診斷上消化道出血的首選方法為。A.XA.X線(xiàn)檢查線(xiàn)檢查 B.B.胃鏡檢查胃鏡檢查 C.C.選擇性動(dòng)脈照影選擇性動(dòng)脈照影D.D.病病史史 5.5.上消化道出血的特征性表現(xiàn)是。上消化道出血的特征性表現(xiàn)是。A A嘔血嘔血B.B.黑便黑便C.C.嘔血黑便嘔血黑便D.D.循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭A2型題型題 6男性，

30、42歲，上腹燒灼樣痛半年，近一周排柏油便，為確診，宜首選下列哪項(xiàng)檢查方法 A.X線(xiàn)胃腸鋇餐透視 B.X線(xiàn)Ba灌腸透視檢查 C.便潛血檢查 D.B型超聲檢查 E.胃鏡檢查 7女性，59歲，突感惡心，上腹不適，嘔出血性胃內(nèi)容物。該病人最可能的診斷是 A消化道出血 B上消化道出血 C胃潰瘍 D下消化道出血 E急性胃炎 8 8男，男，2424歲，胃穿孔術(shù)后歲，胃穿孔術(shù)后6 6天，病人正在輸液，天，病人正在輸液，突然出現(xiàn)四肢濕冷，面色蒼白，胃腸減壓瓶?jī)?nèi)有突然出現(xiàn)四肢濕冷，面色蒼白，胃腸減壓瓶?jī)?nèi)有600600毫升鮮紅色液體，醫(yī)生應(yīng)采取的措施是毫升鮮紅色液體，醫(yī)生應(yīng)采取的措施是 A A急查血常規(guī)急查血常規(guī)

31、B B經(jīng)胃管注入腎上腺素經(jīng)胃管注入腎上腺素 C C病人平臥，加快輸液速度病人平臥，加快輸液速度 D D靜脈滴注止血?jiǎng)╈o脈滴注止血?jiǎng)?E E配血，作好輸血準(zhǔn)備配血，作好輸血準(zhǔn)備A3題題（9-109-10題共題干）題共題干）男男,36,36歲，間斷性上腹痛歲，間斷性上腹痛,服制酸藥可緩解服制酸藥可緩解,前天便血前天便血,呈柏油樣呈柏油樣,約約600ML,600ML,活活動(dòng)后心悸動(dòng)后心悸,乏力乏力,頭暈頭暈.血壓血壓96/60mmHg,HB92g/L,96/60mmHg,HB92g/L,無(wú)肝掌蜘蛛痔無(wú)肝掌蜘蛛痔,否認(rèn)肝病史。否認(rèn)肝病史。9 9、該病人出血最可能的原因：、該病人出血最可能的原因：A.A

32、.肝硬化，食道胃底靜脈曲張破裂出血肝硬化，食道胃底靜脈曲張破裂出血 B.B.消化性潰瘍消化性潰瘍 C.C.急性胃黏膜病變急性胃黏膜病變 D.D.待查待查 1010該病人最應(yīng)做的輔助檢查為：該病人最應(yīng)做的輔助檢查為：A.A.胃鏡胃鏡 B.XB.X線(xiàn)鋇餐透視線(xiàn)鋇餐透視 C.CTC.CT D.MRID.MRI（11-14題共題干）男，男，4040歲，歲，“乏力、腹脹乏力、腹脹3 3個(gè)月，半小時(shí)前嘔鮮血個(gè)月，半小時(shí)前嘔鮮血3 3次次”入入院。既往院。既往HbsAgHbsAg陽(yáng)性。體檢：脈搏陽(yáng)性。體檢：脈搏124124次次/min/min，血壓，血壓96/72mmHg96/72mmHg；神智清楚；中度貧

33、血貌，前胸見(jiàn)數(shù)枚蜘蛛痣、；神智清楚；中度貧血貌，前胸見(jiàn)數(shù)枚蜘蛛痣、注射部位淤斑；鞏膜不黃，腹壁靜脈充盈；肝脾未觸及，注射部位淤斑；鞏膜不黃，腹壁靜脈充盈；肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。移動(dòng)性濁音陰性。11.11.對(duì)這種上消化道出血，首先應(yīng)該采取的搶救措施是：對(duì)這種上消化道出血，首先應(yīng)該采取的搶救措施是：AA立即輸血立即輸血BB建立靜脈輸液通路、補(bǔ)液建立靜脈輸液通路、補(bǔ)液CC靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑DD靜脈注射生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物靜脈注射生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物EE靜脈滴注垂體后葉素靜脈滴注垂體后葉素 12.12.半小時(shí)后化驗(yàn)報(bào)告：半小時(shí)后化驗(yàn)報(bào)告：HbHb76g/L76g/L；PT23.5PT2

34、3.5秒秒(正正常對(duì)照常對(duì)照1313秒秒)、纖維蛋白原、纖維蛋白原1.5g/L1.5g/L。診斷是：。診斷是：AA肝炎后肝硬化，失代償期肝炎后肝硬化，失代償期 BB肝炎后肝硬化，代償期肝炎后肝硬化，代償期CC彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血DD消化性潰瘍消化性潰瘍EE低纖維蛋白原血癥低纖維蛋白原血癥 13.13.綜合治療綜合治療3 3天后，體檢發(fā)現(xiàn)脾臟輕度腫大，腹天后，體檢發(fā)現(xiàn)脾臟輕度腫大，腹水陰性。水陰性。HbHb126g/L126g/L。治療后脾臟腫大的原因是：。治療后脾臟腫大的原因是：AA入院時(shí)體檢遺漏入院時(shí)體檢遺漏BB治療不當(dāng)治療不當(dāng)C C 治療后血容量恢復(fù)治療后血容量恢復(fù)DD慢性粒細(xì)胞性白血病慢性粒細(xì)胞性白血病EE病情惡化病情惡化 14胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張(II度)，為預(yù)防出血再發(fā)，可以考慮哪種治療措施：A食管下段靜脈結(jié)扎術(shù)B 食管曲張靜脈硬化劑注射C脾臟切除術(shù)DTIPSE肝臟移植二、名詞解釋二、名詞解釋1.上消化道出血2.上消化道3.腸源性氮質(zhì)血癥作者沈陽(yáng)市中醫(yī)藥學(xué)校李曉艷.使用說(shuō)明：在播放幻燈片前，將“宏”的“安全性”設(shè)置為“低”時(shí)，在幻燈片放映過(guò)程中，隨時(shí)用鼠標(biāo)點(diǎn)擊右上角的數(shù)字，即可顯示當(dāng)前的時(shí)間。