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1、 LOGO患者 謝崇勇 男 52歲 教師 漢l3小時前，患者不明原因突發(fā)胸悶、氣緊、輕微胸痛，在市中醫(yī)院就診，診斷“急性心肌梗死”，口服阿司匹林、氯吡格雷各300mg,靜推嗎啡5mg,肌注嗎啡10mg，靜滴單硝酸異山梨酯20mg后聯(lián)系我院心內科后轉入我院。查體：T 36.2 P 76次/分 R 20次/分 BP 105/49mmHg,嗜睡狀，皮膚濕冷，律齊，心音減弱，未聞及雜音，立即給以吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通路，床旁心電圖， 靜脈采血急查心肌酶譜和電解質。心電圖示：多導聯(lián)ST段抬高。當時病情危重，病危已下，因患者既往有高血壓病病史，遵醫(yī)囑給予相應對癥處理。化驗結果結合病史診斷明確，由心內科

2、醫(yī)生和我科護士一同送患者到介入室行PCI治療。 LOGO 心 肌 梗 死 是 冠 狀 動 脈 閉 塞 ， 血 流 中 斷 ， 使 部 分 心 肌因 嚴 重 的 持 久 性 缺 血 而 發(fā) 生 局 部 壞 死 。 臨 床 上 有 劇 烈 而較 持 久 的 胸 骨 后 疼 痛 、 發(fā) 熱 、 白 細 胞 增 多 、 紅 細 胞 沉 降率 加 快 、 血 清 心 肌 酶 活 力 增 高 及 進 行 性 心 電 圖 變 化 ， 可發(fā) 生 心 律 失 常 、 心 源 性 休 克 或 心 力 衰 竭 ， 屬 冠 心 病 的 嚴重 類 型 。 心 絞 痛 與 心 肌 梗 死 的 區(qū) 別 ? LOGO 本 病

3、 的 基 本 病 因 是 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化 （ 偶 為 冠 狀 動 脈栓 塞 、 炎 癥 、 先 天 性 畸 形 、 痙 攣 和 冠 狀 動 脈 口 阻 塞 所 致 ） ，造 成 一 支 或 多 支 血 管 官 腔 狹 窄 和 心 肌 供 血 不 足 ， 而 側 支 循環(huán) 尚 未 充 分 建 立 。 一 旦 血 供 急 劇 減 少 或 中 斷 ， 使 心 肌 嚴 重而 持 久 地 急 性 缺 血 達 1h以 上 ， 即 可 發(fā) 生 心 肌 梗 死 。 心 肌 梗死 的 原 因 多 數 是 不 穩(wěn) 定 粥 樣 斑 塊 破 潰 ， 繼 而 出 血 或 管 腔 內血 栓 形 成 ， 使

4、 血 管 腔 完 全 閉 塞 ， 少 數 情 況 是 粥 樣 斑 塊 內 或其 下 發(fā) 生 出 血 或 血 管 持 續(xù) 痙 攣 ， 也 可 以 使 冠 狀 動 脈 完 全 閉塞 。 LOGO1. 休 克 、 脫 水 、 出 血 、 外 科 手 術 或 嚴 重 心 律 失 常 。2. 工 作 過 累 、 重 體 力 勞 動 等 。 3. 精 神 緊 張 、 情 緒 激 動 時 。 4. 飽 餐 、 大 量 飲 酒 、 進 食 大 量 脂 肪 物 質 。5. 寒 冷 刺 激 ， 特 別 是 迎 冷 風 疾 走 。6. 便 秘 ， 尤 其 是 在 老 年 人 中 ， 因 排 便 用 力 屏 氣 而

5、導 致 心 肌 梗 塞 。 LOGO典 型 臨 床 表 現(xiàn)特 征 性 的 心 電 圖 改 變血 清 心 肌 酶 的 改 變 LOGOl一 般 治 療 ： 休 息 、 吸 氧 、 監(jiān) 測 生 命 體 征 、 阿 司 匹 林l解 除 疼 痛 ： 哌 替 啶 或 嗎 啡 皮 下 注 射 ， 必 要 時 可 重 復 ； 疼 痛 較輕 者 ， 可 用 可 待 因 ； 再 試 用 硝 酸 甘 油 或 硝 酸 異 山 梨 酯 。l再 灌 注 心 肌 ： 積 極 的 治 療 措 施 是 起 病 3-6小 時 （ 最 多 12小 時 ）內 使 閉 塞 的 冠 狀 動 脈 再 通 ， 心 肌 得 到 再 灌 注

6、， 瀕 臨 壞 死 的 心 肌可 能 得 以 存 活 或 使 壞 死 范 圍 縮 小 ， 對 梗 死 后 心 肌 重 塑 有 利 ， 改善 預 后 。 （ 1） 經 皮 冠 狀 動 脈 介 入 治 療 （ PCI） （ 2） 溶 栓 療 法 （ 適 應 癥 和 禁 忌 癥 ） （ 3） 緊 急 主 動 脈 -冠 狀 動 脈 旁 路 移 植 術 LOGOl消除心律失常 （1）一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動過緩，立即用利多卡因50-100mg靜注，必要時可重復；對反復發(fā)作者可用胺碘酮。 （2）發(fā)生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動過速藥物治療不滿意時，也應及早用同步直流電復律。 （3）

7、緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1.0mg肌注或靜注。 （4）第二度或第三度房室傳導阻滯，伴血流動力學障礙者，宜用臨時心臟起搏器。l控制休克l治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰，以應用嗎啡（或哌替啶） 和利尿劑為主。 l其他治療 LOGOl疼痛 ：胸痛 與心肌缺血壞死有關。l有出血的危險 與 使 用 抗 凝 劑 、 各 類 置 管 有 關 。l活動無耐力 心肌氧的供需失調有關。l有便秘的危險 與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關。l知識缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關。l焦慮 、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預后及治療費用有關。l 胸 悶 與心肌缺血缺氧有關。l睡眠形態(tài)紊亂 與長期臥床、缺乏鍛

8、煉有關。l 心 輸 出 量 減 少 與心肌壞死心泵血功能下降有關l 潛 在 并 發(fā) 癥 心力衰竭、心律失常。 LOGOl病人主訴疼痛程度減輕或消失。l出血現(xiàn)象能及時發(fā)現(xiàn)或預防。l主訴活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失。l能描述預防便秘的措施，不發(fā)生便秘。l 患 者 基 本 了 解 冠 心 病 及 心 肌 梗 死 的基本知識和防治方法。l精神狀態(tài)逐漸好轉，增強治愈疾病的信心。l自訴胸悶減輕或消失。l睡眠情況得到改善。 l能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。l心律失常能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。 LOGO（ ） 疼 痛 ： 胸 痛 與 心 肌 缺 血 壞 死 有 關 。 ： 飲 食 與 休

9、息 ： 起 病 后 4-12h內 給 予 流 質 飲 食 ，以 減 輕 胃 擴 張 。 給 氧 ， 以 增 加 心 肌 氧 供 ，減 輕 缺 血 和 疼 痛 。 心 理 護 理 ： 專 人 陪 伴 ， 給 予 心 理 支 持 與 鼓勵 。 遵 醫(yī) 囑 給 予 止 痛 藥 ： 遵 醫(yī) 囑 給 予 嗎 啡 或 哌替 啶 止 痛 ， 注 意 有 無 呼 吸 抑 制 等 不 良 反 應 。 ： 患 者 未 出 現(xiàn) 上 述 并 發(fā) 癥 LOGO（ ） 有 出 血 的 危 險 與 使 用 抗 凝 劑 、 各 類 置 管 有 關 ： 術 肢 制 動 ， 并 向 患 者 解 釋 重 要 性 ， 以 取 得 合

10、 作 固 定 好 各 類 置 管 ， 并 嚴 密 觀 察 傷 口 有 無 出 血 、 滲 血 或 術 區(qū) 有 無 血 腫 嚴 密 監(jiān) 測 生 命 體 征 隨 時 觀 察 患 者 的 口 腔 黏 膜 有 無 出 血 ， 或 痰 中 帶 血 絲 ， 或 出 現(xiàn) 血 尿 如 有 出 血 情 況 ， 及 時 通 知 醫(yī) 師 ， 并 立 即 配 合 醫(yī) 生 給 予 積 極 的 處 理 ： 患 者 未 發(fā) 生 出 血 LOGO（ 3） 活動無耐力 心肌氧的供需失調有關。 ： 急 性 期 絕 對 臥 床 休 息 根 據 病 情 采 取 循 序 漸 進 方 式 活 動 協(xié) 助 病 人 生 活 護 理 解 釋

11、合 理 活 動 的 重 要 性 制 定 個 性 化 的 運 動 處 方 ：主訴活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失。 LOGO（ 4） 便 秘 與 活 動 少 ， 絕 對 臥 床 有 關 ： 指 導 患 者 多 進 食 富 含 纖 維 素 的 水 果 和 蔬 菜 排 便 時 勿 用 力 ， 如 遇 大 便 干 結 ， 遵 醫(yī) 囑 口 服 果 導 片 或 應 用 開 塞 露 排 便 時 提 供 隱 蔽 的 環(huán) 境 嚴 密 監(jiān) 測 生 命 體 征 ， 尤 其 是 血 壓 的 變 化 ： 患 者 未 發(fā) 生 便 秘 LOGO（ ） 知 識 缺 乏 ： 給 患 者 講 解 疾 病 相 關 知 識 發(fā)

12、 放 宣 傳 手 冊 把 疾 病 預 防 知 識 滲 透 到 日 常 生 活 護 理 當 中 ，加 強 、 加 深 病 人 的 理 解 同 時 不 放 松 對 患 者 家 屬 的 健 康 宣 教 ： 患 者 基 本 了 解 冠 心 病 及 心 肌 梗 死 的基本知識和防治方法 LOGO（ 6） 焦 慮 與 擔 心 疾 病 愈 后 及 無 家 屬 陪 伴 有 關 ： 解 釋 說 明 有 關 疾 病 的 基 本 知 識 和 防 治 方 法 ， 增 強 戰(zhàn) 勝 疾 病 的 信 心 向 患 者 講 明 住 進 后 病 情 的 任 何 變 化 都 在 醫(yī) 護 人 員 的 嚴 密 監(jiān) 護 下 并 能 得

13、到 及 時 的 治 療 加 強 與 病 人 溝 通 ， 做 好 生 活 護 理 ， 態(tài) 度 和 藹 ， 取 得 病 人 的 信 賴 鼓 勵 患 者 多 飲 水 ， 以 利 造 影 劑 的 盡 早 排 出 ， 減 少 對 腎 臟 的 損 害 ： 患 者 焦 慮 緩 解 ， 積 極 配 合 治 療 LOGO（ 7） 胸 悶 與 心 肌 缺 血 缺 氧 有 關 ： 持 續(xù) 中 流 量 至 高 流 量 給 氧 給 予 心 理 護 理 ， 減 輕 患 者 緊 張 情 緒 ， 減 低 心 肌 耗 氧 量 遵 醫(yī) 囑 給 予 硝 酸 甘 油 緩 解 癥 狀 嚴 密 監(jiān) 測 生 命 體 征 ， 尤 其 是 血

14、 壓 的 變 化 ： 患 者 約 小 時 后 自 訴 胸 悶 緩 解 ， 生 命 體 征 在 正 常 范 圍 內 LOGO（ 8） 睡 眠 型 態(tài) 紊 亂 與 術 側 肢 體 制 動 有 關 ： 協(xié) 助 患 者 做 勾 腳 及 輕 度 的 翻 身 活 動 ， 緩 解 患 者 因 久 臥 而 產 生 的 不 適 創(chuàng) 造 舒 適 、 安 靜 的 環(huán) 境 ， 增 加 舒 適 度 。 將 監(jiān) 護 儀 的 報 警 聲 盡 量 調 低 ， 以 免 影 響 病 人 休 息 ， 增 加 病 人 的 心 理 負 擔 遵 醫(yī) 囑 給 予 口 服 舒 樂 安 定 ： 患 者 一 天 睡 眠 時 間 為 小 時 LO

15、GO（ 9） 心 輸 出 量 減 少 與心肌壞死心泵血功能下降有關 ： 急 性 期 絕 對 臥 床 休 息 ， 根 據 病 情 采 取 循 序 漸 進 方 式 活 動 。 協(xié) 助 病 人 生 活 護 理 。 少 量 多 餐 易 消 化 飲 食 ， 限 制 探 視 。 記 錄 出 入 量 ， 控 制 輸 液 速 度 。 備 好 急 救 器 械 和 藥 品 。 ： 患 者 未 發(fā) 生 心 力 衰 竭 LOGO（ 10） 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 心 力 衰 竭 ： 監(jiān) 測 患 者 的 心 率 、 血 壓 、 中 心 靜 脈 壓 及 血 氧 飽 和 度 ， 嚴 密 觀 察 病 人 有 無 呼 吸 困

16、難 、 咳 嗽 、 咳 痰 、 少 尿 、 頸 靜 脈 怒 張 、 心 率 加 快 等 ， 聽 診 肺 部 有 無 濕 啰 音 記 錄 患 者 的 出 入 量 避 免 情 緒 激 動 、 飽 餐 、 用 力 排 便 等 可 加 重 心 臟 負 擔 的 因 素 一 旦 發(fā) 生 心 力 衰 竭 ， 則 按 心 力 衰 竭 進 行 護 理 ： 患 者 未 發(fā) 生 心 力 衰 竭 LOGO（ 11） 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 心 率 失 常 ： 急 性 期 嚴 密 心 電 監(jiān) 測 ， 及 時 發(fā) 現(xiàn) 心 率 及 心 律 變 化 發(fā) 現(xiàn) 頻 發(fā) 室 性 期 前 收 縮 及 嚴 重 的 房 室 傳 導 阻

17、滯 時 ， 應 立即 通 知 醫(yī) 生 遵 醫(yī) 囑 使 用 利 多 卡 因 等 藥 物 ， 警 惕 室 顫 或 心 臟 停 搏 的 發(fā) 生 準 備 好 急 救 藥 品 和 設 備 ， 隨 時 準 備 搶 救 ： 患 者 未 發(fā) 生 心 力 衰 竭 LOGOl飲食調節(jié) 急性心肌梗死恢復后的所有病人均應采取飲食調節(jié)，可減少再發(fā)，即低飽和脂肪和低膽固醇飲食。l戒煙 戒煙是心肌梗死后的二級預防的重要措施。l心理指導 心肌梗死后病人焦爐情緒多來自于對今后工作能力和生活質量的擔心，應予以充分理解并指導病人保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。l康復指導 建議病人出院后進行康復訓練，適當運動可以提高病人的

18、心理健康水平和生活質量、延長存活時間。 l用藥指導 指導病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反應，并教會病人定期測脈搏，定期門診隨診。 LOGOl先 兆 ： 多 數 病 人 發(fā) 病 前 數 天 有 乏 力 、 胸 部不 適 ， 活 動 時 心 急 、 煩 躁 、 心 絞 痛 等 前 驅 癥狀 ， 以 新 發(fā) 生 心 絞 痛 或 原 有 心 絞 痛 加 重 最 為突 出 。l疼 痛 ： 是 最 先 出 現(xiàn) 的 癥 狀 ， 疼 痛 部 位 和 性質 與 心 絞 痛 相 同 ， 但 程 度 更 劇 烈 ， 多 有 大 汗 ，煩 躁 不 安 ， 恐 懼 及 瀕 死 感 ， 持 續(xù) 時 間 可 達 數小

19、 時 或 數 天 ， 休 息 或 含 用 硝 酸 甘 油 多 不 緩 解 。 少 數 病 人 無 疼 痛 ， 一 開 始 即 表 現(xiàn) 為 休 克 或 急性 心 力 衰 竭 。 LOGOl心 律 失 常 ： 以 室 性 心 律 失 常 最 常 見 ， 室 性期 前 收 縮 最 普 遍 ， 室 撲 /室 顫 最 致 命 。 心 肌 梗死 后 在 24小 時 內 發(fā) 生 心 律 失 常 最 多 見 和 最 為嚴 重 ， 是 早 期 死 亡 的 主 要 原 因 。 前 壁 心 肌 梗死 易 發(fā) 生 室 性 心 律 失 常 ， 下 壁 心 肌 梗 死 常 出現(xiàn) 竇 性 心 動 過 緩 、 房 室 傳 導

20、 阻 滯 。 LOGOl 全 身 癥 狀 ： 發(fā) 熱 ， 心 動 過 速 ， 血 沉 增 快l 胃 腸 道 癥 狀 ： 惡 心 ， 嘔 吐 ， 上 腹 脹 痛l 低 血 壓 和 心 源 性 休 克 ： 皮 膚 濕 冷 ， 脈 細 而 快 ， 尿 量 減 少 ，面 色 蒼 白 ， 血 壓 下 降l 心 力 衰 竭 ： 主 要 是 急 性 左 心 衰 ， 呼 吸 困 難 ， 發(fā) 紺 ， 咳 嗽l 體 征 ： 通 常 沒 有 特 異 體 征 ， 心 律 不 齊 ， 心 尖 部 第 一 心 音減 弱 ， 血 壓 下 降 LOGO l（a） 壞死區(qū)出現(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波），l（b）損傷區(qū)ST段 弓

21、背向上型抬高，l（c）缺血區(qū)T波倒置。 LOGOV1V3 導聯(lián) 前間壁V3V5 導聯(lián) 局限前壁V1V5 導聯(lián) 廣泛前壁、avF 導聯(lián) 下壁 、avL 導聯(lián) 高側壁V7V8 導聯(lián) 正后壁 LOGO心肌肌鈣蛋白（特異性指標）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）心 肌 酶 起 病 高 峰 恢 復cTnI 3-4h 11-12h 7-10d cTnT 3-4h 24-48h 10-14d肌 紅 蛋 白 2h內 12h內 24-48h內CK 6h內 12h 3-4天CK-MB 4h內 16-24h 3-4天AST 6-10h后 24h 3-6天 后 LOGO 所有在癥狀發(fā)作后12h內就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無

22、禁忌證均可考慮溶栓治療。發(fā)病雖然超過12h但仍有進行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可考慮溶栓治療。l適應癥：1） 2個 或 2個 以 上 相 鄰 導 聯(lián) ST段 抬 高 ， 或 病 史 提 示 急 性心 肌 梗 死 伴 左 束 支 傳 導 阻 滯 ， 起 病 時 間 12h， 病 人 年 齡 75歲 。2） ST段 顯 著 抬 高 的 心 肌 梗 死 病 人 年 齡 大 于 75歲 ， 經 慎 重 權 衡 利弊 仍 可 考 慮 。 3） ST段 抬 高 的 心 肌 梗 死 發(fā) 病 時 間 已 達 12-24h， 但如 有 進 行 性 缺 血 性 胸 痛 ， 廣 泛 ST段 抬 高 者 可 考

23、慮 。l 禁 忌 癥 ： 1） 既 往 發(fā) 生 過 出 血 性 腦 卒 中 。 2） 近 期 活 動 性 內 臟 出 血 、外 科 大 手 術 、 創(chuàng) 傷 史 。 3） 嚴 重 未 控 制 的 高 血 壓 或 慢 性 嚴 重 高 血壓 病 史 。 4） 可 疑 主 動 脈 夾 層 。 5） 出 血 性 疾 病 或 有 出 血 傾 向 者 ， 嚴 重 肝 腎 功 能 損 害 及 惡 性 腫 瘤 等 。 LOGO心 絞 痛 心 肌 梗 死定 義 心 肌 急 劇 性 、 暫 時 性 缺 血 缺 氧 心 肌 急 劇 性 、 持 久 性 缺 血 缺 氧先 兆 無 有誘 因 勞 累 ， 飽 餐 ， 寒 冷

24、 ， 吸 煙 ， 情 緒 激動 ， 心 動 過 速 ， 休 克 不 明 顯疼 痛 胸 骨 體 中 、 上 段 之 后 ， 發(fā) 作 性 胸 痛 ，放 射 至 左 肩 ， 壓 迫 、 發(fā) 悶 、 緊 縮 、燒 灼 感 性 質 、 部 位 相 似 ， 但 疼 痛 更 劇 烈持 續(xù) 時 間 3-5分 鐘 數 小 時 或 數 天 緩 解 方 式 休 息 或 含 服 硝 酸 甘 油 可 緩 解 休 息 或 含 服 硝 酸 甘 油 不 緩 解臨 床 檢 查 冠 脈 造 影 確 診 特 征 性 心 電 圖 改 變肌 鈣 蛋 白 升 高癥 狀 發(fā) 作 性 胸 痛 疼 痛 ， 全 身 癥 狀 ， 胃 腸 道 癥 狀 ， 心 律失 常 ， 低 血 壓 和 休 克 ， 心 力 衰 竭