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1、醫(yī)院感染 Nosocomial infections Hospital infectionsHospital acquried infections醫(yī)院感染 Nosocomial infections H1醫(yī)院感染的定義l醫(yī)院感染住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準.中華醫(yī)學雜志，2001；81：314醫(yī)院感染的定義醫(yī)院感染2醫(yī)院感染日益受到重視l原因人的壽命延長，各種慢性病、腫瘤病人增多，易于合并感染各種創(chuàng)傷性診療措施的廣泛

2、使用免疫抑制劑、放射治療及廣譜抗生素的廣泛使用，使病人免疫功能下降，為細菌入侵創(chuàng)造條件，并往往成為難治性感染醫(yī)院感染日益受到重視原因3流行病學流行病學4發(fā)病率l各國報道差異較大，約3-17%美國5%、英國7.3%、日本5.8%、比利時10.3%、中國10%上海地區(qū)平均發(fā)病率5.7%，例次發(fā)病率6.6%，平均每1000日發(fā)生感染2.8例（1999年10月）教學醫(yī)院、大醫(yī)院（500張床）、ICU、慢性病醫(yī)院較高發(fā)病率各國報道差異較大，約3-17%5醫(yī)院感染的重要性l醫(yī)院感染對社會、經(jīng)濟、醫(yī)療都帶來很大影響美國報道，急診病護理醫(yī)院每年發(fā)生院內(nèi)感染200多萬，某些作者認為病例數(shù)加倍醫(yī)院感染造成的經(jīng)濟損

3、失每年約10-20億美元醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)病率以尿路感染最常見，占28%；其次為外科傷口和肺部感染，分別占19%和17%；靜脈導管所指原發(fā)性敗血癥發(fā)病率由7%上升到16%醫(yī)院感染的重要性醫(yī)院感染對社會、經(jīng)濟、醫(yī)療都帶來很大影響6傳染源l外源性攜帶病原體的院內(nèi)病人、工作人員及探望者病人也可受到醫(yī)院內(nèi)環(huán)境中細菌的侵襲和寄殖GNB(革蘭氏陰性桿菌)能在潮濕環(huán)境中存活繁殖數(shù)月或數(shù)年l克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌等皆能較好地生長于含葡萄糖的液體中GPB(革蘭氏陽性桿球菌)則分布于空氣、塵埃和體表lG+芽孢厭氧菌對外界抵抗力強，生存期長，能通過空氣、未消毒物品、傷口滲液等感染病人l內(nèi)源性病原菌來自患者自身皮

4、膚、口腔、咽部、胃腸道寄殖的正常菌群住院期間新的寄殖菌也可作為自身感染的病原菌傳染源外源性7傳播方式l接觸傳播最為多見直接接觸傳播：病人或帶菌者直接傳播其接觸者l如母親子宮頸或陰道的病原菌臨產(chǎn)時傳給新生兒，包括GBHS(溶血性鏈球菌)、淋球菌、李斯特菌、沙門菌屬、HSV(單純皰疹病毒)、沙眼衣原體、乙肝病毒等間接接觸轉(zhuǎn)播：通過醫(yī)務人員污染的手在病人間傳播，為最重要的間接接觸傳播方式l經(jīng)血傳播為近年來較引起重視的一種傳播方式HBV、HCV、HIV、CMV(巨細胞病毒)、弓形蟲均可通過血液或血制品傳播l空氣傳播見于流感病毒、結(jié)核桿菌、皰疹病毒、曲菌等l器械傳播綠膿、不動、肺克雷伯桿菌可通過霧化吸入

5、器播散侵襲性醫(yī)療設備（各種插管、導管、內(nèi)鏡、呼吸機、透析裝置等被血液、體液及排泄物污染后難以徹底消毒）反復應用也是院內(nèi)感染的傳播途徑l自身感染的發(fā)生主要由于宿主防御功能損害，亦可經(jīng)手術或操作將體內(nèi)細菌轉(zhuǎn)移至另一可能感染的部位傳播方式接觸傳播最為多見8誘發(fā)院內(nèi)感染的因素l易感人群細胞或體液免疫缺陷患者，ANC(中性粒細胞計數(shù))2h、胸部或上腹部手術、抗生素使用、老年長期臥床l肺部感染多見于ICU及重癥患者，病死率30-50%下呼吸道感染入侵途徑25敗血癥l發(fā)病率0.3-2.8%占院內(nèi)感染5%原發(fā)性約占半數(shù)繼發(fā)性：尿路5%、外科傷口21%、下呼吸道19%、皮膚8%l病原菌GPC：約占60%以上，C

6、NS（凝固酶陰性葡萄球菌）、金葡菌、腸球菌GNB：約占27%，大腸、克雷伯、腸桿菌屬，少數(shù)為銅綠、沙雷真菌：約占8%，白色念珠菌占50-80%敗血癥發(fā)病率0.3-2.8%26敗血癥敗血癥l散發(fā)：原發(fā)性20%、繼發(fā)性80%l暴發(fā)流行性：原發(fā)性80%、繼發(fā)性20%l易感者：新生兒、老年、重度燒傷或創(chuàng)傷、致死性原發(fā)病、粒缺、激素、免疫抑制劑、化療、肝硬化、糖尿病、尿毒癥等l誘因：靜脈大量補液、輸血或血制品、抗生素全身應用、血管內(nèi)創(chuàng)傷性檢測裝置、血液透析l葡萄球菌為散發(fā)性的常見致病菌，約占20-50%，多系靜脈穿刺處皮膚組織、針頭或插管感染的結(jié)果l腸球菌日益增多，一般來源于尿路、腹腔內(nèi)和外科傷口敗血癥

7、散發(fā)：原發(fā)性20%、繼發(fā)性80%27敗血癥lGNB：約占1/3主要為大腸，多見于新生兒克雷伯、腸桿菌屬、沙雷菌屬為重要病原，也常發(fā)生于新生兒，多數(shù)與污染的靜脈輸液有關銅綠也為重要病原，偶見普羅威登和變形厭氧菌占6%，多為散發(fā)念珠菌屬，多見于中央靜脈導管、胃腸外高營養(yǎng)者l病死率約50%l影響預后的因素休克迅速致死性基礎疾患來源于腹腔或呼吸道的敗血癥年齡70歲以上ICU患者不恰當抗生素治療銅綠、沙雷、克雷伯、擬桿菌、念珠菌等高危由化膿性前夕病灶者病原菌敗血癥GNB：約占1/328消化道感染l偽膜性腸炎病原菌：艱難梭菌胃腸道術后、腸梗阻、尿毒癥、再障及老年應用抗生素過程中易于發(fā)生病死率：重者高達30

8、%來源：工作人員的手、地板、廁所、床上用品、家具傳播途徑：工作人員的手、自身感染l病毒性肝炎乙型、丙型常見，近年來庚型增多傳播途徑：接受輸、血制品、血透發(fā)生率：輸血后丙肝國外3-21%，國內(nèi)13-20%；乙肝5-10%；血透后肝炎國外丙肝為主，美5.8%、法4.6%，國內(nèi)乙肝為主消化道感染偽膜性腸炎29消化道感染l乙肝傳播方式通過污染血的針頭刺上、輸血或血制品感染性的血或血清自有輕微損傷的皮膚、口腔粘膜、眼結(jié)膜進入體內(nèi)其他感染性分泌物通過口腔粘膜侵入通過昆蟲媒介或器械污染間接傳播感染l胃腸炎為常見的院內(nèi)流行性感染病原菌：沙門菌屬，致病性大腸、葡萄球菌等，志賀菌屬、空腸彎曲菌、耶爾森菌、阿米巴、

9、輪狀病毒、諾沃克病毒均有流行爆發(fā)的報道消化道感染乙肝傳播方式30皮膚感染l發(fā)病率；占院內(nèi)感染5%l病原體：金葡菌42-48%、銅綠13%、大腸8%、腸球菌7%l金葡菌皮膚感染可造成流行l(wèi)工作人員的手對交叉感染起重要作用皮膚感染發(fā)病率；占院內(nèi)感染5%31中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染l易感因素顱腦外傷顱腦手術腦脊液分流l病原菌GNB：約占38%，腸桿菌科細菌、假單胞菌、不動桿菌GPC：金葡菌、CNS（凝固酶陰性葡萄球菌）、鏈球菌l病死率35%中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染易感因素32醫(yī)院內(nèi)感染的防治醫(yī)院內(nèi)感染的防治33醫(yī)院內(nèi)感染的防治原則l控制傳染源，積極治療病人，嚴格消毒隔離l切斷傳播途徑，隔離感染患者和易感者l增強患者

10、抵抗力和免疫功能醫(yī)院內(nèi)感染的防治原則控制傳染源，積極治療病人，嚴格消毒隔離34一般措施l工作人員：宣傳教育，洗手、戴手套、穿隔離衣，控制醫(yī)務人員高危感染，免疫接種l病人：病人隔離，高危病人住單間，抗生素預防、有爭議的特殊情況（粒缺、燒傷），SDD，有爭議的局部治療l治療環(huán)境措施：恰當抗生素，控制抗生素使用（審查）院內(nèi)感染調(diào)查，臨床微生物密切配合，計算機系統(tǒng)，合理清除醫(yī)用廢棄物l行政（管理組織指南、協(xié)商會議）：感染控制委員會，限制制度、預防指南、協(xié)商會議、應用指南l其他：專業(yè)設計病房、空間、特殊隔離室及醫(yī)療設施場所的適宜結(jié)構(gòu)。監(jiān)視員、細菌科、感染科密切配合一般措施工作人員：宣傳教育，洗手、戴手套

11、、穿隔離衣，控制醫(yī)務35特殊措施l尿路盡量避免導尿嚴格無菌操作應用封閉集尿系統(tǒng)間歇導尿集尿袋水平特殊措施尿路36特殊措施l外科手術縮短術前住院時間適當?shù)钠つw準備，去除毛發(fā)清除患者鼻腔中寄殖的金葡菌限制外源性污染源完善的手術技術，限制暴露傷口的死空間適宜的傷口敷過手術室紫外線照射、空氣層流使用一次性器械抗菌藥預防應用特殊措施外科手術37特殊措施l肺部感染口咽部去污染，治療院內(nèi)鼻竇炎，局部間歇性抗菌藥霧化吸引器、霧化器消毒，呼吸道治療器械設備的維護和消毒慎用侵入的探查內(nèi)鏡治療操作加強洗手和戴手套選擇性腸道去污染縮短ICU住院時間鼻飼管，以免發(fā)生吸入肺炎特殊措施肺部感染38特殊措施l血液感染嚴格洗手

12、和無菌操作小心操作各種導管熟練的操作技術靜脈穿刺時小針頭、外周靜脈靜脈穿刺和導管插入部位覆蓋無菌敷料查找菌血癥的根源輸液消毒特殊措施血液感染39醫(yī)院內(nèi)感染的治療l根據(jù)感染部位、細菌敏感性選用作用強、療效高的抗菌藥l改善病人免疫功能水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白可預防水痘及帶狀皰疹銅綠LPS菌苗可預防銅綠肺炎J-5抗血清可預防GNB敗血癥內(nèi)毒素單克抗HA-ZA可減低GNB敗血癥的病死率l免疫接種：風疹、麻疹、腮腺炎、乙肝疫苗等l積極治療原發(fā)病，如控制糖尿病、白血病化療等醫(yī)院內(nèi)感染的治療根據(jù)感染部位、細菌敏感性選用作用強、療效高的40耐藥菌感染的抗菌藥物治療細菌耐藥機理抗菌藥物MRS（甲氧西林耐藥株）P

13、BP 2，青霉素結(jié)合蛋白(Penicillin binding protein)利福平、AG、FQPRSP（耐青霉素肺炎鏈球菌）PBP改變3rd頭孢、萬古、利福平腸球菌PBP改變?nèi)f古GPB（-桿菌）：枯草、蠟樣內(nèi)酰胺酶萬古G+厭氧桿菌：梭狀芽孢桿菌內(nèi)酰胺酶萬古、甲硝唑、氯霉素、克林、利福平耐藥菌感染的抗菌藥物治療細菌耐藥機理抗菌藥物MRS（甲氧西林41耐藥菌感染的抗菌藥物治療細菌耐藥機理抗菌藥物大腸埃希菌內(nèi)酰胺酶2nd、3rd頭孢、AG、FQ肺炎克雷伯菌內(nèi)酰胺酶2nd、3rd頭孢、AG、FQ沙雷菌屬、腸桿菌屬、檸檬酸菌屬內(nèi)酰胺酶2nd、3rd頭孢、AG、FQ變形菌屬內(nèi)酰胺酶氨基糖苷鈍化酶3rd

14、頭孢、阿米卡星銅綠假單胞菌內(nèi)酰胺酶氨基糖苷鈍化酶細胞膜滲透性頭孢他啶、阿米卡星、環(huán)丙沙星、碳青霉烯類耐藥菌感染的抗菌藥物治療細菌耐藥機理抗菌藥物大腸埃希菌內(nèi)酰42耐藥菌感染的抗菌藥物治療細菌耐藥機理抗菌藥物假單胞菌洋蔥假單胞嗜麥芽苛養(yǎng)內(nèi)酰胺酶氨基糖苷鈍化酶哌拉西林SMZ/TMP環(huán)丙不動桿菌屬內(nèi)酰胺酶氨基糖苷鈍化酶阿米卡星、3rd頭孢、亞胺培南耐藥菌感染的抗菌藥物治療細菌耐藥機理抗菌藥物假單胞菌內(nèi)酰胺43非細菌感染的治療病原體治療巨細胞病毒水痘皰疹病毒分支桿菌屬奴卡氏菌屬軍團菌屬沙眼衣原體李斯特菌弓形體免疫血清阿糖腺苷、阿昔洛韋、干擾素抗結(jié)核藥SMZ-TMP、氨芐西林+紅霉素紅霉素紅霉素氨芐西林

15、+慶大霉素乙胺嘧啶+磺胺藥非細菌感染的治療病原體治療巨細胞病毒免疫血清44醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥病原菌及流行特點病原菌流行特點大腸埃希菌新生兒克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌、假單胞菌、檸檬酸菌、黃桿菌新生兒、靜脈輸液普羅威登菌、變形桿菌 流行性敗血癥銅綠假單胞菌散發(fā)或流行性其他假單胞菌流行性念珠菌、金葡菌留置靜脈導管、靜脈高營養(yǎng)醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥病原菌及流行特點病原菌流行特點大腸埃希菌新生45較少見院內(nèi)感染病原及流行特點病原菌傳播機理所致感染控制措施不動桿菌醫(yī)療器械、手LRTI（下呼吸道感染）、敗血癥洗手、器械消毒艱難梭菌孢子、器械、手腹瀉、偽膜性腸炎腸道隔離、鑒定毒素軍團軍供水系統(tǒng)、空調(diào)系統(tǒng)下呼吸道感染水

16、冷系統(tǒng)消毒、飲水加熱分支桿菌針筒、器械、膠布傷口防止感染較少見院內(nèi)感染病原及流行特點病原菌傳播機理所致感染控制措施不46較少見院內(nèi)感染病原及流行特點病原菌傳播機理所致感染控制措施嗜水氣單胞菌水傷口、敗血癥器械消毒洋蔥假單胞菌水呼吸道、傷口、敗血癥消毒MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）其他患者、手呼吸道、傷口、敗血癥隔離患者、洗手MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）自身、其他患者、手敗血癥、人工裝置感染人工裝置處理、洗手、預防用藥棒狀桿菌JK 其他病人、手敗血癥靜脈導管護理、清洗病人較少見院內(nèi)感染病原及流行特點病原菌傳播機理所致感染控制措施47較少見院內(nèi)感染病原及流行特點病原菌傳播機理所致感染控制措施曲菌空氣中孢子、空氣過濾失效呼吸道、皮膚、傷口空氣過濾輪狀病毒糞便污染、手腹瀉腸道隔離HSV（皰疹病毒）染菌物、手肺炎呼吸道隔離、洗手、清晰污染表面副流感病毒 染菌物、手、氣溶吸入肺炎洗手、呼吸道隔離較少見院內(nèi)感染病原及流行特點病原菌傳播機理所致感染控制措施48