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1、惡性黑色素瘤惡性黑色素瘤惡性黑色素瘤1一、概述 皮膚惡性黑色素瘤是是起源于神經(jīng)嵴黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤，多由痣或色素斑開展而來。90%發(fā)生于皮膚，最常見于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮等部位也不少見；少數(shù)發(fā)生于外陰、消化道和眼內(nèi)。預(yù)后差、死亡率高。早期惡性黑色素瘤經(jīng)外科擴(kuò)大切除術(shù)后95%-100%可治愈。一、概述 2二、流行病學(xué)二、流行病學(xué)是增長最快的惡性腫瘤是增長最快的惡性腫瘤死亡率高，僅次于肺癌，占第二位死亡率高，僅次于肺癌，占第二位白種人發(fā)病率高于其他膚色人種。白種人發(fā)病率高于其他膚色人種。美國男性第五位，占所有惡性腫瘤的美國男性第五位，占所有惡性腫瘤的5%,女性第六位，女性第

2、六位，占所有腫瘤的占所有腫瘤的4%，每年年發(fā)病率增長，每年年發(fā)病率增長7%。澳大利亞昆士蘭和美國的南亞利桑那州為澳大利亞昆士蘭和美國的南亞利桑那州為MM的高發(fā)的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率分別為地區(qū)，發(fā)病率分別為40/10萬，萬，30/10萬。萬。亞洲我國發(fā)病率低。男性比例占亞洲我國發(fā)病率低。男性比例占1.7%，女性，女性1.3%，但是增長迅猛。，但是增長迅猛。占皮膚癌的發(fā)病率占皮膚癌的發(fā)病率5%,但是占死亡率但是占死亡率75%北京市北京市2000年發(fā)病率為萬，年發(fā)病率為萬，2004年已達(dá)年已達(dá)1/10萬。萬。中位發(fā)病年齡中位發(fā)病年齡51歲，其中歲，其中60歲以上的老年患者占?xì)q以上的老年患者占33%。二、

3、流行病學(xué)是增長最快的惡性腫瘤3相關(guān)病因相關(guān)病因日光暴曬日光暴曬：日光中的紫外線日光中的紫外線UA灼傷皮膚誘導(dǎo)灼傷皮膚誘導(dǎo)DNA突突變。黑色素瘤集中于間斷性曝光位置，在持續(xù)變。黑色素瘤集中于間斷性曝光位置，在持續(xù)避光部位呈散在分布。避光部位呈散在分布。種族與遺傳：種族與遺傳：在病例對(duì)照研究中，已明確一定表現(xiàn)型特征與在病例對(duì)照研究中，已明確一定表現(xiàn)型特征與黑色素瘤易患度有關(guān)。這些表現(xiàn)型包括：淺色黑色素瘤易患度有關(guān)。這些表現(xiàn)型包括：淺色皮膚，易于曬傷，金色或紅色頭發(fā)，皮膚蒼白，皮膚，易于曬傷，金色或紅色頭發(fā)，皮膚蒼白，起雀斑，藍(lán)色或綠色眼睛。因而，白人惡性黑起雀斑，藍(lán)色或綠色眼睛。因而，白人惡性黑色

4、素瘤的發(fā)病率較黑人高。色素瘤的發(fā)病率較黑人高。相關(guān)病因日光暴曬：4 相關(guān)病因 亞洲和非洲地區(qū)MM患者的原發(fā)病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接觸紫外線極少的地方，其病因尚不明確。9號(hào)染色體短臂的p16或CDKN2A的基因突變是黑色素瘤高遺傳易感性的主要原因。50%以上的家族惡性黑色素瘤患者中檢測到了抑癌基因P16突變。內(nèi)分泌、化學(xué)、物理因素對(duì)MM的發(fā)生是否有影響尚不清楚。相關(guān)病因 亞洲和非洲地區(qū)MM5臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)痣或色素斑迅速增大，隆起，破早期臨床表現(xiàn)痣或色素斑迅速增大，隆起，破潰不愈，邊緣不整或有切跡、鋸齒，顏色改變、潰不愈，邊緣不整或有切跡、鋸齒，顏色改變、局部形成水泡、瘙

5、癢、刺痛等。局部形成水泡、瘙癢、刺痛等。進(jìn)而可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、局部淋巴結(jié)腫大，移行轉(zhuǎn)進(jìn)而可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、局部淋巴結(jié)腫大，移行轉(zhuǎn)移原發(fā)病灶與區(qū)域引流淋巴結(jié)之間的皮下結(jié)移原發(fā)病灶與區(qū)域引流淋巴結(jié)之間的皮下結(jié)節(jié)，通過淋巴管轉(zhuǎn)移節(jié)，通過淋巴管轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：常見于遠(yuǎn)處皮膚淋巴結(jié)、肺、腦、肝、骨等部常見于遠(yuǎn)處皮膚淋巴結(jié)、肺、腦、肝、骨等部位，僅發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后好于其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。位，僅發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后好于其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)痣或色素斑迅速增大，隆起，破潰不愈，邊緣6 預(yù) 后惡性黑色素瘤的預(yù)后與性別、年齡、病灶部位、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及手術(shù)切除范圍等相關(guān)：性別與年齡：女性患者的預(yù)后

6、明顯優(yōu)于男性。幼年性惡性黑色素瘤預(yù)后較好，45歲以下的惡性黑色素瘤患者的預(yù)后較年老患者好。病灶部位：發(fā)生于軀干的預(yù)后最差，位于頭頸部者次之，位于肢體者較好。預(yù) 后7惡性黑色素瘤 課件8惡性黑色素瘤 課件9治療原那么手術(shù)：廣泛的局部切除+引流區(qū)淋巴結(jié)清掃，手術(shù)切緣距腫瘤3-5公分放療：局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移灶化療/免疫治療：治療轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的主要手段治療原那么手術(shù)：廣泛的局部切除+引流區(qū)淋巴結(jié)清掃，手術(shù)10病情介紹床號(hào)：搶2床姓名：宋鳳姣年齡：70歲醫(yī)保：鐵路醫(yī)保診斷：右足底惡性黑色素瘤術(shù)主訴：右足底惡性黑色素瘤術(shù)后1年余，腹脹、乏力5月余病情介紹床號(hào)：搶2床11家庭背景患者鐵路醫(yī)保，有一個(gè)兒子。

7、并且自己有退休金，家庭經(jīng)濟(jì)一般。家庭背景患者鐵路醫(yī)保，有一個(gè)兒子。并且自己有退休金，家庭經(jīng)濟(jì)12 體格檢查體溫：36.6，脈搏：89次/分，規(guī)那么，呼吸：20次/分，規(guī)那么。血壓：112/67mmHg,輪椅推入病房，貧血貌，消瘦，慢性病容。右腘窩及右足底分別可見長約6cm陳舊手術(shù)疤痕，愈合良好。右乳腺缺如，右胸壁可見陳舊手術(shù)疤痕長約25cm，愈合良好，右腹股溝可見一巨大包塊大小約14*12.5*7cm，固定，質(zhì)地硬，壓痛，外表皮膚呈充血紅紫色，右腘窩可觸及大小約4*3cm大小質(zhì)質(zhì)韌包塊，固定，無壓痛。腹水度。體格檢查體溫：36.613 現(xiàn)病史患者于月份因“發(fā)現(xiàn)右足底黑痣1年余，進(jìn)行性增大伴破潰

8、3月就診于武漢市陸軍總醫(yī)院，行PET-CT檢查提示：右足底軟組織結(jié)節(jié)考慮惡性腫瘤，右腘窩淋巴結(jié)腫大不排除轉(zhuǎn)移。遂在該院行右腘窩淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后病檢提示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。于行右足部腫塊切除術(shù)，術(shù)后病檢提示：右足底惡性黑色素瘤，浸潤至真皮深層。月份復(fù)查提示：肝門、腹膜后、胰頭周圍廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)鎖骨頭轉(zhuǎn)移，右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。于開始行 現(xiàn)病史患者于月份14 現(xiàn)病史DTIC+DDP聯(lián)合化療2周期，化療后評(píng)估病情提示：以上病灶較前進(jìn)展，并出現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。給予PTX+洛鉑+恩度聯(lián)合化療一周期，耐受差，月份再評(píng)估病情較前進(jìn)展。后未再繼續(xù)化療，于2021.12.中旬開始口服阿帕替尼靶向治療，

9、因服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、乏力等病癥，體力較前明顯下降，開始臥床，遂停藥。后右腹部溝包塊逐漸增大。于月份出現(xiàn)腹脹、納差、乏力、消瘦等病癥較前明顯進(jìn)展，在武鍋職工醫(yī)院就診B超提示腹腔積液。對(duì)癥處理后出院?，F(xiàn)病史DTIC+D15 既往史2001年行右乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后常規(guī)化療7周期，后定期復(fù)查病情穩(wěn)定。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)藥物過敏史。既往史2001年16 診療方案1.完善檢查：實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查、心電圖、胸腹部CT等。2.給予營養(yǎng)支持治療，建議更換奧施康定止疼治療，患者及家屬暫拒絕，要求服用自帶中藥止疼治療。給予疼痛護(hù)理及評(píng)估，觀察疼痛及其他病癥變化。診療方案1.完善檢查：17檢

10、查結(jié)果CT：1雙側(cè)胸膜少量積液 2兩肺、肝臟、腹腔、腹膜后、盆 腔及右側(cè)腹股溝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤B超：右側(cè)腹股溝實(shí)性灶肝功能：r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 712 7-45 白蛋白34 (40-55)血常規(guī)：血紅蛋白 81115-150腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原 檢查結(jié)果CT：1雙側(cè)胸膜少量積液18處理醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食，護(hù)胃，護(hù)肝，營養(yǎng)，止疼對(duì)癥處理。處理醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食，護(hù)胃，護(hù)肝，營養(yǎng)，止疼對(duì)癥19 病程記錄患者于5月13號(hào)，14號(hào)，15號(hào)都出現(xiàn)了右腹股溝包塊出血，給予加壓止血，更換敷料，保持創(chuàng)面清潔枯燥，給予每天大換藥一次?；颊呒盎颊呒覍倬芙^使用奧施康定止痛，自服中藥及嗎啡片止痛，效果不佳

11、，于5月15號(hào)給予奧施康定10mgQ12H口服，定期進(jìn)行疼痛評(píng)估。病程記錄患者于5月1320護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施惡性黑色素瘤 課件21心理護(hù)理 患者對(duì)疾病未知的恐懼、對(duì)孤獨(dú)的恐懼、對(duì)疼痛的恐懼、對(duì)與親人別離的恐懼，這些心理因素常常使患者產(chǎn)生消極的情緒，我們應(yīng)該給予體貼和關(guān)心，與患者進(jìn)行思想交流，減輕患者的恐懼心理，使患者樹立與疾病作斗爭的信心。心理護(hù)理22飲食護(hù)理 患者食欲減退，在家以面條為主。我們告知患者要適量加強(qiáng)營養(yǎng)，比方牛奶加蜂蜜，稀飯里面加肉末與新鮮的的菜末等。禁止食用辛辣刺激，油炸，腌菜等食物，應(yīng)該少食多餐。飲食護(hù)理23壓瘡：患者壓瘡評(píng)分為13分，為中度風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行科內(nèi)監(jiān)測每周

12、一次。告知并催促患者Q2H進(jìn)行翻身，保持皮膚枯燥，床單位整潔?，F(xiàn)在患者皮膚完整。跌倒：患者跌倒評(píng)分為10分，中度風(fēng)險(xiǎn)，簽跌倒告知書，并進(jìn)行科內(nèi)監(jiān)測，告知患者及家屬需24h留陪，保持床屬于剎住，床欄拉起狀態(tài)。壓瘡：患者壓瘡評(píng)分為13分，為中度風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行科內(nèi)監(jiān)測每周一次24疼痛的護(hù)理1 心理暗示療法 主要是增強(qiáng)患者自身戰(zhàn)勝疾病的信心。2 止痛劑的選擇 護(hù)士應(yīng)觀察病人疼痛發(fā)生的時(shí)刻及持續(xù)時(shí)間，掌握規(guī)律，定時(shí)給藥。3 物理止痛法 可通過按摩、涂清涼止痛藥等，也可采用各種溫度的刺激或用65熱水袋放在濕毛巾上局部熱敷，每次20分鐘，可取得一定效果。4 放松療法 全身松弛可以輕快感，肌肉松弛可阻斷疼痛反響。

13、5 轉(zhuǎn)移療法 分散病人的注意力通過聽音樂、看書報(bào)、說笑話或一段相聲。6 為病人提供良好而安靜的休養(yǎng)環(huán)境，患者疼痛多在夜間加重，因此要設(shè)法保證其疼痛的護(hù)理25睡眠以減轉(zhuǎn)疼痛。病房溫、濕度適宜，夜間燈光柔和，關(guān)大燈，開地?zé)簦瑴p少因外界不良刺激而致疼痛加重。7 預(yù)防并發(fā)癥、加強(qiáng)根底護(hù)理 協(xié)助患者取舒適臥位，保持床單清潔干澡平整，保持皮膚清潔完整，根據(jù)病情定時(shí)鄱身，按摩，叩背，保持大小便通暢，保持口腔及肛周、外陰的清潔衛(wèi)生。8 加強(qiáng)心理護(hù)理 護(hù)士必須耐心、細(xì)致觀察，了解病人的心理動(dòng)態(tài)，對(duì)悲觀、失望情緒并有自殺傾向的病人，主動(dòng)與其交談，引導(dǎo)其正確對(duì)待人生，加強(qiáng)巡視，防止意外發(fā)生，多讓其家屬陪伴，滿足病人

14、的合理要求，使其感受到家庭的親情及社會(huì)的溫暖。睡眠以減轉(zhuǎn)疼痛。病房溫、濕度適宜，夜間燈光柔和，關(guān)大燈，開地26(1)情感支持情感支持:我們的言行舉止對(duì)患者的自我概念變化有著重要作用。因此，要以尊重和關(guān)心的態(tài)度與患者多交談(2)提高適應(yīng)能力提高適應(yīng)能力:幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病所致的形體外觀改變，提高對(duì)形體改變的認(rèn)識(shí)和適應(yīng)能力。(3)指導(dǎo)患者改善身體改觀的方法，如衣著合體和恰當(dāng)?shù)难b飾等;(4)對(duì)舉止怪異/有自殺傾向者加緊觀察，防止意外。(1)情感支持:我們的言行舉止對(duì)患者的自我概念變化有著重要作27有感染的危險(xiǎn) 患者右腹股溝區(qū)傷口為開放式傷口，容易感染，我們要多加觀察，要保持傷口區(qū)的枯燥，清潔?；颊哂?月 日出現(xiàn)發(fā)熱，給予抗炎處理后，體溫恢復(fù)正常有感染的危險(xiǎn)28放療患者現(xiàn)在主要放射右腹股溝區(qū)，告知患者一些放療的本卷須知以及出現(xiàn)的副反響。告知患者盡量多飲水，放療前后半小時(shí)不能飲食，防止出現(xiàn)惡心嘔吐等發(fā)應(yīng)，保持靶區(qū)線的清晰，穿寬松的衣服，放射區(qū)的皮膚不能用肥皂等刺激性藥膏擦洗。放療29便秘 患者現(xiàn)在口服奧施康定10mgQ12H口服，出現(xiàn)了便秘的副反響，給予患者杜密克每天兩次口服，麻仁丸每日兩次，患者醫(yī)從性較差，沒有服用，給予了甘油灌腸劑灌腸，效果欠佳，在此囑咐患者口服通便藥物，并繼續(xù)觀察患者大便情況。便秘30