大面積燒傷病人的護(hù)理大面積燒傷病人的護(hù)理燒傷面積的估算燒傷面積的估算中國新九分法中國新九分法由由11個(gè)個(gè)9%加加1個(gè)個(gè)1%組成組成100%適用于大面積燒傷的患者適用于大面積燒傷的患者手掌法手掌法適用于小面積燒傷的患者適用于小面積燒傷的患者大面積燒傷病人的護(hù)理燒傷面積的估算大面積燒傷病人的護(hù)理燒傷面積的估算1部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸91=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢92=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）92軀干93=27（腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）93雙下肢95+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）人體體表面積中國九分法人體體表面積中國九分法大面積燒傷病人的護(hù)理大面積燒傷病人的護(hù)理部位成人各部位面積（部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（）小兒各部位面積（%）頭面頸）頭面頸91=92（二）燒傷深度的識(shí)別：三度四分法三度四分法淺淺深深 淺度燒傷 深度燒傷大面積燒傷病人的護(hù)理大面積燒傷病人的護(hù)理（二）燒傷深度的識(shí)別：三度四分法淺度燒傷（二）燒傷深度的識(shí)別：三度四分法淺度燒傷 深度燒傷大面積燒傷深度燒傷大面積燒傷3深度局部體征局部感覺預(yù)后（紅斑）（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰皰灼痛感灼痛感35天愈天愈合，不留合，不留瘢痕瘢痕淺淺傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面?zhèn)罢嫫\層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅腫脹發(fā)紅感覺過敏感覺過敏2周可愈周可愈合，不留合，不留瘢痕瘢痕深深傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管塞血管感覺遲鈍感覺遲鈍34周愈周愈合，留有合，留有瘢痕瘢痕傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。創(chuàng)面無水皰、蠟白骨等。形成焦痂。創(chuàng)面無水皰、蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低低消失消失肉芽組織肉芽組織生長后形生長后形成瘢痕成瘢痕深度局部體征局部感覺預(yù)后深度局部體征局部感覺預(yù)后（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干4深深淺淺深深淺淺5（三）燒傷嚴(yán)重性分度（三）燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷輕度燒傷輕度燒傷輕度燒傷中度燒傷中度燒傷中度燒傷中度燒傷重度燒傷重度燒傷重度燒傷重度燒傷特重度燒傷特重度燒傷特重度燒傷特重度燒傷面積面積面積面積10%11%30%或或者者10%燒傷總面積燒傷總面積31%50%或者或者11%20%燒傷總面積燒傷總面積50%或者或者20%休克、吸入休克、吸入休克、吸入休克、吸入性損傷、復(fù)性損傷、復(fù)性損傷、復(fù)性損傷、復(fù)合傷合傷合傷合傷無無無無有有嚴(yán)重嚴(yán)重大面積燒傷病人的護(hù)理大面積燒傷病人的護(hù)理（三）燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重度燒傷面積（三）燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重度燒傷面積6燒傷病理生理和臨床分期燒傷病理生理和臨床分期1、急性液體滲出期：急性液體滲出期：23小時(shí)最快，小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)小時(shí)達(dá)高峰，高峰，3648小時(shí)后穩(wěn)定并開始回吸收小時(shí)后穩(wěn)定并開始回吸收2、感染期：感染期：燒傷特點(diǎn)是廣泛的生理屏障損害，燒傷特點(diǎn)是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后基，傷后23周組織廣泛溶解階段，又是感染周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期。的另一高峰期。3、修復(fù)期修復(fù)期大面積燒傷病人的護(hù)理大面積燒傷病人的護(hù)理燒傷病理生理和臨床分期大面積燒傷病人的護(hù)理燒傷病理生理和臨床分期大面積燒傷病人的護(hù)理7嚴(yán)密觀察創(chuàng)面有無異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無紅腫，若有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，以增加機(jī)體抵抗力入院時(shí)迅速給予建立靜脈通道，留置尿管，完成時(shí)間：2008年9月20日每日監(jiān)測(cè)體溫六次，體溫高時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時(shí)行藥物降溫，30分鐘后觀察療效并紀(jì)錄體溫過高 與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān) 與感染有關(guān)行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予肉芽組織生長后形成瘢痕患者于8月30日0：30經(jīng)急診以“50 燒傷”收住我科。（二）燒傷深度的識(shí)別：三度四分法傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。體溫過高 與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān) 與感染有關(guān)2008年8月30日因患者在工作期間被煤爐中突然肉芽組織生長后形成瘢痕傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。5以下，患者自感舒適傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管1、急性液體滲出期：23小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，3648小時(shí)后穩(wěn)定并開始回吸收基本病情基本病情薄富平薄富平，男，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度。于歲，漢族，未婚，大專文化程度。于8月月29日日22：30在工作中不慎被煤爐中噴出的炭火燒傷，在工作中不慎被煤爐中噴出的炭火燒傷，燒傷后速送往武警醫(yī)院，因條件受限轉(zhuǎn)往我院接受進(jìn)一燒傷后速送往武警醫(yī)院，因條件受限轉(zhuǎn)往我院接受進(jìn)一步的治療。步的治療?；颊哂诨颊哂?月月30日日0：30經(jīng)急診以經(jīng)急診以“50 燒傷燒傷”收收住我科。平車推入，患者呼之能應(yīng)，表情痛苦，疼痛劇住我科。平車推入，患者呼之能應(yīng)，表情痛苦，疼痛劇烈，口渴明顯，觀察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢烈，口渴明顯，觀察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間。紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間?；颊咦栽V無即往史、家族遺傳史，無藥物及患者自訴無即往史、家族遺傳史，無藥物及 食物過敏史，有少量飲酒史，吸煙史食物過敏史，有少量飲酒史，吸煙史7年，年，約約20支日。支日。嚴(yán)密觀察創(chuàng)面有無異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無紅腫，若有應(yīng)及時(shí)通嚴(yán)密觀察創(chuàng)面有無異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無紅腫，若有應(yīng)及時(shí)通8基本病情基本病情入院時(shí)首測(cè)體溫入院時(shí)首測(cè)體溫36.5，P84次分，次分，R21次分。血壓因雙上肢燒傷未測(cè)，次分。血壓因雙上肢燒傷未測(cè)，體重體重54Kg。入院時(shí)迅速給予建立靜脈通道，留置尿管，入院時(shí)迅速給予建立靜脈通道，留置尿管，行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予 靜脈抗炎補(bǔ)液治療。靜脈抗炎補(bǔ)液治療?；静∏榛静∏?燒傷科月護(hù)理查房燒傷科月護(hù)理查房ppt課件課件10每日定時(shí)翻身，抬高患肢，利于血液循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合評(píng)估患者疼痛的原因及程度評(píng)估患者感染的危險(xiǎn)因素及程度護(hù)理結(jié)果：患者每日內(nèi)平均每小時(shí)尿量在30ml以上，95+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）1、急性液體滲出期：23小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，3648小時(shí)后穩(wěn)定并開始回吸收5以下，患者自感舒適適用于大面積燒傷的患者每日定時(shí)翻身，抬高患肢，利于血液循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合35天愈合，不留瘢痕知識(shí)缺乏 缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及肢體 功能鍛煉方面的知識(shí)（二）燒傷深度的識(shí)別：三度四分法食物過敏史，有少量飲酒史，吸煙史7年，醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和藹可親向患者及家屬簡單介紹病程及治療經(jīng)過并介紹成功病例增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心以減輕恐懼感患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生換藥防止炎行刺激傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。血壓因雙上肢燒傷未測(cè)，行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予（二）燒傷深度的識(shí)別：三度四分法必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼劑并30分鐘后觀察藥效患者在四周內(nèi)每日體溫降至38.恐懼恐懼 與突發(fā)事件有關(guān)與突發(fā)事件有關(guān) 問題分析問題分析 因患者在工作期間被煤爐中突然因患者在工作期間被煤爐中突然噴出的炭火燒傷而無心理準(zhǔn)備噴出的炭火燒傷而無心理準(zhǔn)備提出時(shí)間提出時(shí)間 2008年8月30日預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo) 患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕護(hù)理問題護(hù)理問題1 1 每日定時(shí)翻身，抬高患肢，利于血液循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合每日定時(shí)翻身，抬高患肢，利于血液循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合 11 恐懼恐懼 與突發(fā)事件有關(guān)與突發(fā)事件有關(guān)評(píng)估患者恐懼的原因及程度評(píng)估患者恐懼的原因及程度 醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護(hù)士醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護(hù)士減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和藹可親向患者及家屬簡單介紹病程醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和藹可親向患者及家屬簡單介紹病程及治療經(jīng)過并介紹成功病例增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心及治療經(jīng)過并介紹成功病例增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心以減輕恐懼感以減輕恐懼感護(hù)護(hù)理理措措施施護(hù)理結(jié)果：患者一日內(nèi)恐懼感減輕可積極配合治療護(hù)理護(hù)理結(jié)果：患者一日內(nèi)恐懼感減輕可積極配合治療護(hù)理完成時(shí)間：完成時(shí)間：2008年年8月月31日日護(hù)理問題護(hù)理問題1 1 恐懼恐懼 與突發(fā)事與突發(fā)事12 體液不足的危險(xiǎn)體液不足的危險(xiǎn) 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)提出時(shí)間提出時(shí)間v 2008年年8月月30日日預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo) v患者在患者在三三日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時(shí)護(hù)士能日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時(shí)護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生處理及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生處理護(hù)理問題護(hù)理問題2 2 體液不足的危險(xiǎn)體液不足的危險(xiǎn)13 體液不足的危險(xiǎn)體液不足的危險(xiǎn) 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)評(píng)估患者體液不足的原因及程度評(píng)估患者體液不足的原因及程度密切觀察患者神志有無口渴等癥狀，口渴明顯，密切觀察患者神志有無口渴等癥狀，口渴明顯，煩躁不安時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生處理煩躁不安時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生處理行留置導(dǎo)尿，觀察尿量行留置導(dǎo)尿，觀察尿量,性質(zhì)、性質(zhì)、PH值，密切觀察每值，密切觀察每小時(shí)尿量，尿量每小時(shí)少于小時(shí)尿量，尿量每小時(shí)少于30ml時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生并配合醫(yī)生處理并配合醫(yī)生處理建立危重病人觀察護(hù)理記錄單，記出入水量，為建立危重病人觀察護(hù)理記錄單，記出入水量，為觀察病情提供依據(jù)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理觀察病情提供依據(jù)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理建立靜脈通路，按照先鹽后糖、先晶后膠的原則建立靜脈通路，按照先鹽后糖、先晶后膠的原則補(bǔ)液，根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度補(bǔ)液，根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度觀察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理觀察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理護(hù)護(hù)理理措措施施護(hù)理結(jié)果：患者每日內(nèi)平均每小時(shí)尿量在護(hù)理結(jié)果：患者每日內(nèi)平均每小時(shí)尿量在30ml以上，以上，無煩躁口渴等癥狀無煩躁口渴等癥狀 完成時(shí)間完成時(shí)間：2008年年9月月2日日護(hù)理問題護(hù)理問題2 2 體液不足的危險(xiǎn)體液不足的危險(xiǎn) 與燒傷創(chuàng)面存在有與燒傷創(chuàng)面存在有14 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)提出時(shí)間提出時(shí)間2008年年8月月30日日預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo) 患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合護(hù)理問題護(hù)理問題3 3 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)護(hù)與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)護(hù)15 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)評(píng)估患者皮膚完整性受損的原因及程度評(píng)估患者皮膚完整性受損的原因及程度 病室每日空氣消毒一次，每次一小時(shí)保持病室清病室每日空氣消毒一次，每次一小時(shí)保持病室清潔室溫在潔室溫在2628相對(duì)濕度相對(duì)濕度4060%保持病床單元清潔床單元污染時(shí)及時(shí)更換保持病床單元清潔床單元污染時(shí)及時(shí)更換創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換于創(chuàng)面修復(fù)更換 保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動(dòng)作保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動(dòng)作 每日定時(shí)翻身，抬高患肢，利于血液循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)每日定時(shí)翻身，抬高患肢，利于血液循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合面早期愈合鼓勵(lì)病人多食高營養(yǎng)高蛋白的食物利于創(chuàng)面愈合鼓勵(lì)病人多食高營養(yǎng)高蛋白的食物利于創(chuàng)面愈合護(hù)護(hù)理理措措施施護(hù)理問題護(hù)理問題3 3 護(hù)理結(jié)果：患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合護(hù)理結(jié)果：患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合 完成日期：完成日期：皮膚完整性受損皮膚完整性受損16 疼痛疼痛 與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激創(chuàng)面有關(guān)與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激創(chuàng)面有關(guān) 提出時(shí)間提出時(shí)間2008年年8月月30日日預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo) 患者三周內(nèi)每日疼痛感減輕并可耐受患者三周內(nèi)每日疼痛感減輕并可耐受護(hù)理問題護(hù)理問題4 4 疼痛疼痛 17 疼痛疼痛 與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激有關(guān)與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激有關(guān) 評(píng)估患者疼痛的原因及程度評(píng)估患者疼痛的原因及程度告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積極配合醫(yī)生治療極配合醫(yī)生治療創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生換藥防止炎行刺激創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生換藥防止炎行刺激疼痛時(shí)可看電視及聊天分散其注意力以減輕疼痛疼痛時(shí)可看電視及聊天分散其注意力以減輕疼痛必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼劑并必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼劑并30分鐘后觀察藥效分鐘后觀察藥效告知患者加強(qiáng)營養(yǎng)多食高營養(yǎng)高蛋白的食物以利于告知患者加強(qiáng)營養(yǎng)多食高營養(yǎng)高蛋白的食物以利于創(chuàng)面的愈合創(chuàng)面的愈合護(hù)護(hù)理理措措施施護(hù)理結(jié)果：患者三周內(nèi)每日疼痛感有所減輕護(hù)理結(jié)果：患者三周內(nèi)每日疼痛感有所減輕完成時(shí)間完成時(shí)間：2008年年9月月20日日護(hù)理問題護(hù)理問題4 4 疼痛疼痛 18 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān) 提出時(shí)間提出時(shí)間2008年年9月月2日日預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo) 護(hù)士在患者住院期間能及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的癥狀和護(hù)士在患者住院期間能及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的癥狀和體征并通知醫(yī)生及時(shí)處理體征并通知醫(yī)生及時(shí)處理護(hù)理問題護(hù)理問題5 5 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 19 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān) 評(píng)估患者感染的危險(xiǎn)因素及程度評(píng)估患者感染的危險(xiǎn)因素及程度每日嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，每日嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理并協(xié)助處理嚴(yán)密觀察創(chuàng)面有無異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無紅腫，嚴(yán)密觀察創(chuàng)面有無異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無紅腫，若有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理若有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新。病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新。嚴(yán)格控制探嚴(yán)格控制探視人員人數(shù)，陪護(hù)人員需穿隔離衣進(jìn)入病房，且限定人數(shù)，視人員人數(shù)，陪護(hù)人員需穿隔離衣進(jìn)入病房，且限定人數(shù)，防止交叉感染防止交叉感染護(hù)護(hù)理理措措施施護(hù)理問題護(hù)理問題5 5 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與燒傷創(chuàng)面與燒傷創(chuàng)面20 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān) 鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，以增加機(jī)體抵抗力物，以增加機(jī)體抵抗力在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理換藥操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理換藥操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，防止醫(yī)源性感染則，防止醫(yī)源性感染遵醫(yī)囑給予靜脈抗炎治療，合理分配抗菌素，現(xiàn)配現(xiàn)遵醫(yī)囑給予靜脈抗炎治療，合理分配抗菌素，現(xiàn)配現(xiàn)用，保證藥物在血液中的有效濃度用，保證藥物在血液中的有效濃度護(hù)護(hù)理理措措施施護(hù)理結(jié)果：在住院期間內(nèi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)護(hù)理結(jié)果：在住院期間內(nèi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的感染癥狀并能夠及時(shí)通知醫(yī)生處理的感染癥狀并能夠及時(shí)通知醫(yī)生處理完成時(shí)間：完成時(shí)間：護(hù)理問題護(hù)理問題5 5 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與燒傷創(chuàng)面與燒傷創(chuàng)面215，P84次分，R21次分。護(hù)理結(jié)果：患者在四周內(nèi)每日體溫降至傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。34周愈合，留有瘢痕皮膚完整性受損 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)噴出的炭火燒傷而無心理準(zhǔn)備保持病床單元清潔床單元污染時(shí)及時(shí)更換35天愈合，不留瘢痕恐懼 與突發(fā)事件有關(guān)由11個(gè)9%加1個(gè)1%組成100%遵醫(yī)囑給予靜脈抗炎治療，合理分配抗菌素，現(xiàn)配現(xiàn)用，保證藥物在血液中的有效濃度2008年8月30日每日監(jiān)測(cè)體溫六次，體溫高時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時(shí)行藥物降溫，30分鐘后觀察療效并紀(jì)錄適用于大面積燒傷的患者每日嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理因患者在工作期間被煤爐中突然傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅適用于大面積燒傷的患者護(hù)理結(jié)果：患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼劑并30分鐘后觀察藥效每日定時(shí)翻身，抬高患肢，利于血液循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合完成時(shí)間：2008年8月31日 體溫過高體溫過高 與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān) 與感染有關(guān)與感染有關(guān) 提出時(shí)間提出時(shí)間2008年年9月月5日日預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo) 患者在四周內(nèi)每日體溫降至患者在四周內(nèi)每日體溫降至38.5以下，患者以下，患者自感舒適自感舒適 護(hù)理問題護(hù)理問題6 6 5，P84次分，次分，R21次分。次分。22評(píng)估患者體溫過高的原因和程度評(píng)估患者體溫過高的原因和程度每日監(jiān)測(cè)體溫六次，體溫高時(shí)及時(shí)通知醫(yī)每日監(jiān)測(cè)體溫六次，體溫高時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時(shí)行藥生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時(shí)行藥物降溫，物降溫，30分鐘后觀察療效并紀(jì)錄分鐘后觀察療效并紀(jì)錄囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔護(hù)護(hù)理理措措施施護(hù)理問題護(hù)理問題6 6 體溫過高體溫過高 與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān) 與感染有關(guān)與感染有關(guān)評(píng)估患者體溫過高的原因和程度護(hù)護(hù)理問題評(píng)估患者體溫過高的原因和程度護(hù)護(hù)理問題6 23遵醫(yī)囑給予按時(shí)輸入抗生素，預(yù)防感染遵醫(yī)囑給予按時(shí)輸入抗生素，預(yù)防感染每日病區(qū)消毒兩次，每次一小時(shí)，每日病每日病區(qū)消毒兩次，每次一小時(shí)，每日病房通風(fēng)兩次，保持病室空氣清新房通風(fēng)兩次，保持病室空氣清新囑患者進(jìn)食高營養(yǎng)高蛋白食物，促進(jìn)創(chuàng)面囑患者進(jìn)食高營養(yǎng)高蛋白食物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合愈合護(hù)護(hù)理理措措施施護(hù)理問題護(hù)理問題6 6 體溫過高體溫過高 與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān) 與感染有關(guān)與感染有關(guān)護(hù)理結(jié)果：患者在四周內(nèi)每日體溫降至護(hù)理結(jié)果：患者在四周內(nèi)每日體溫降至 38.5 以以下，自感舒適下，自感舒適完成時(shí)間：完成時(shí)間：遵醫(yī)囑給予按時(shí)輸入抗生素，預(yù)防感染護(hù)護(hù)理問題遵醫(yī)囑給予按時(shí)輸入抗生素，預(yù)防感染護(hù)護(hù)理問題6 24 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及肢體缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及肢體 功能鍛煉方面的知識(shí)功能鍛煉方面的知識(shí) 提出時(shí)間提出時(shí)間2008年年9月月20日日預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo) 患者及家屬在三日內(nèi)能基本說出利于創(chuàng)面修復(fù)患者及家屬在三日內(nèi)能基本說出利于創(chuàng)面修復(fù)及肢體功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)及肢體功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)護(hù)理問題護(hù)理問題7 7 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及25評(píng)估患者及家屬知識(shí)缺乏的原因及程度評(píng)估患者及家屬知識(shí)缺乏的原因及程度向患者及家屬宣教勿隨意掀、揭創(chuàng)面敷料，以免向患者及家屬宣教勿隨意掀、揭創(chuàng)面敷料，以免損傷新生的肉芽，同時(shí)保持創(chuàng)面清潔干燥，有利損傷新生的肉芽，同時(shí)保持創(chuàng)面清潔干燥，有利于創(chuàng)面愈合于創(chuàng)面愈合指導(dǎo)患者及家屬保持足部的功能位，教會(huì)患者及指導(dǎo)患者及家屬保持足部的功能位，教會(huì)患者及家屬做足背背伸運(yùn)動(dòng)防止足下垂家屬做足背背伸運(yùn)動(dòng)防止足下垂協(xié)助患者逐步進(jìn)行功能鍛煉，并講解功能鍛煉的協(xié)助患者逐步進(jìn)行功能鍛煉，并講解功能鍛煉的重要意義重要意義護(hù)護(hù)理理措措施施護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng) 面修復(fù)面修復(fù) 及功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)及功能鍛煉的相關(guān)知識(shí) 完成時(shí)間：完成時(shí)間：2008年年9 月月23日日護(hù)理問題護(hù)理問題7 7 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及肢體缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及肢體 功能鍛煉方面的知識(shí)功能鍛煉方面的知識(shí) 評(píng)估患者及家屬知識(shí)缺乏的原因及程度護(hù)護(hù)理問題評(píng)估患者及家屬知識(shí)缺乏的原因及程度護(hù)護(hù)理問題7 26敬請(qǐng)各位老師敬請(qǐng)各位老師27