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1、,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,胃癌護理,教學(xué),查房,,血液腫瘤科,,張淑慧,,目錄,病情簡介,,相關(guān)知識,,護理診斷,,護理措施,,健康教育,,病情簡介,姓名：施清清 床號：1床 住院號：244032,,性別：女 年齡：26歲,,住院時間：2021年11月7日,,入院診斷：胃癌術(shù)后伴轉(zhuǎn)移,,入院生命體征：T: 36.8 P:98次/分 R: 20次/分 BP:130/90mmHg,,病情簡介,病史回憶：患者于2021年4月無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部飽脹不適，伴噯氣，進食后明顯，無

2、反酸，惡心，嘔吐發(fā)熱不適。于2021年9月10日解黑便一次，嘔血一次。2021年9月11日至寧波二院行胃鏡檢查：胃體潰瘍灶，病理提示胃體低分化腺癌。2021年9月22日至復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院在全麻下行腹腔鏡切除全胃+胰體尾+脾，術(shù)后病理示彌漫性浸潤性低分化腺癌。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胰腺被膜下及脾門被膜外脈管內(nèi)見癌栓，術(shù)后未行放化療。2021年7月下旬患者出現(xiàn)雙下肢腫脹，左下肢明顯，伴腹脹，陣發(fā)性腹痛，行下肢血管檢查提示左下肢靜脈血栓，予低分子肝素鈣皮下注射，左下肢腫脹有所消退，但腹脹較前加重，并出現(xiàn)排便困難。,,病情簡介,查體：惡病質(zhì)，消瘦，右手貴要靜脈PICC管一根，腹部膨隆，腹部可見一長約20cm

3、縱行手術(shù)瘢痕，下腹部可觸及實性包塊，邊界不清。,,輔助檢查：2021年術(shù)后病理：低分化腺癌，浸潤至漿膜層，彌漫浸潤型，淋巴結(jié)胰腺被膜下及脾門被膜外血管內(nèi)見癌栓+神經(jīng)侵犯。,,2021年下肢血管B超示：左下肢靜脈血栓。,,2021年腹部彩超示：肝內(nèi)結(jié)石，腹腔內(nèi)囊性及實性腫塊，全腹部CT：盆腔囊實性腫塊，伴多量積液，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移。,,胸部CT：兩肺下葉感染病變。,,診斷：1胃癌術(shù)后伴腹腔轉(zhuǎn)移。2盆腔積液。3下肢靜脈血栓。,,相關(guān)知識,概述,,病因,,病理,,臨床表現(xiàn),,實驗室及其他檢查,,相關(guān)知識,,胃癌是人類常見的惡性腫瘤，在消化道腫瘤中居首位，居全球腫瘤發(fā)病和癌癥死亡率的第二位,,55～70歲

4、為高發(fā)年齡，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2:1,,特點：三高〔發(fā)病率高、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，死亡率高〕；三低〔早診率低，根治切除率低、5年生存率低〕,,,,相關(guān)知識,,⒈飲食與環(huán)境因素：霉變糧食、咸菜、煙熏腌制食品、高鹽飲食,,⒉幽門螺桿菌感染,,⒊遺傳因素 有胃癌家族史者發(fā)病率高于正常人2～3.,,⒋癌前狀態(tài)：癌前疾病〔慢性萎縮性胃炎、胃息肉、殘胃炎、胃潰瘍〕；癌前病變〔腸型化生、異型增生〕,,相關(guān)知識,,,胃癌半數(shù)以上發(fā)生在胃竇部、胃小彎及前后壁，其次是賁門部，胃體相對少見,,,相關(guān)知識,分期和分型,,1.早期：胃癌僅限于黏膜及黏膜下層，不管病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？煞秩停?,Ⅰ型-

5、隆起型，癌灶突出胃腔,,Ⅱ型-淺表型，癌灶比較平坦無明顯隆起與凹陷,,Ⅲ型-凹陷型，為較深的潰瘍,,,,,,,相關(guān)知識,,相關(guān)知識,2.進展期：,包括中、晚期胃癌。癌組織超出黏膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌；癌變達漿膜下層或超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移者為晚期胃癌。根據(jù)其形態(tài)類型可分為：,,Ⅰ型—息肉型，為邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶,,Ⅱ型—潰瘍型，為邊界清楚、略隆起的潰瘍狀癌灶,,,相關(guān)知識,,,Ⅲ型—潰瘍浸潤型，為邊緣模糊不清的潰瘍狀癌灶,,Ⅳ型—彌漫浸潤型，癌腫沿胃壁各層向四周彌漫浸潤生長，邊界不清。假設(shè)全胃受累致胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀者稱皮革胃,,相關(guān)知識,,,相關(guān)知識,轉(zhuǎn)移途

6、徑 : ①直接蔓延侵襲至相鄰器官；,,②淋巴轉(zhuǎn)移 是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，,,③血行播散 最常見轉(zhuǎn)移至肝，其他為肺、胰、腎、骨骼等處。,,④種植轉(zhuǎn)移 癌細胞侵出漿膜層脫落種植于腹膜和臟器外表形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。,,相關(guān)知識,,,相關(guān)知識,,1病癥,,⑴早期 多無病癥，局部病人出現(xiàn)消化不良。,,⑵進展期 上腹痛最早出現(xiàn)，體重進行性下降及有并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移時病癥。賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難；幽門梗阻時出現(xiàn)惡心、嘔吐；癌腫侵及血管可有嘔血及黑便。,,相關(guān)知識,⑶晚期胃癌 消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)病癥,,2.體征：早期無明顯病癥，進展期腹部腫塊

7、有壓痛。轉(zhuǎn)移至不同部位有不同體征，鎖骨上淋巴結(jié)腫大；肝臟轉(zhuǎn)移可有肝腫大、腹水；直腸前凹種植，直腸指診可摸到腫塊 。,,3.并發(fā)癥:胃出血、賁門或幽門梗阻、穿孔。,,相關(guān)知識,,,,血常規(guī),糞便隱血實驗,內(nèi)鏡檢查,X線鋇餐檢查,,相關(guān)知識,治療要點,手術(shù)治療,化學(xué)治療,內(nèi)鏡下治療,支持治療,,護理診斷,P1.疼痛：腹痛 與癌細胞浸潤有關(guān),,P2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與胃癌造成吞咽困難、消化吸收障礙等有關(guān),,P3.有感染及的危險：免疫功能降低、長期中心靜脈置管，雙肺下葉感染有關(guān)。,,P4.活動無耐力：與疼痛及患者下肢靜脈血栓和機體消耗有關(guān),,P5.有體液缺乏的危險：與幽門梗阻至嚴重嘔吐有關(guān),

8、,護理診斷,P6：舒適的改變 與腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛等有關(guān),,P7：知識缺乏 缺乏與胃癌治療和護理相關(guān)的知識,,P8：恐懼和焦慮 與病人對癌癥的恐懼、擔(dān)憂治療效果和預(yù)后有關(guān),,P9：預(yù)感性悲哀 與病人知道疾病的預(yù)后有關(guān),,護理診斷,,,,,護理措施,P1.疼痛：腹痛，與癌細胞浸潤有關(guān),,,,I1.休息與活動 輕癥適當活動，重者臥床休息。,,,I2.病情觀察 觀察疼痛情況，生命體征及感染征象。注意評估疼痛的性質(zhì)、部位，是否伴有嚴重的惡心和嘔吐、吞咽困難、嘔血及黑便等病癥。,,,,護理措施,,①藥物止痛 三階梯療法A.非麻醉鎮(zhèn)痛藥〔阿司匹林、吲哚美辛等〕；B.弱麻醉性鎮(zhèn)痛藥〔可待因、布桂嗪

9、等〕；C.強麻醉性鎮(zhèn)痛藥〔嗎啡、哌替啶〕；D.輔助性鎮(zhèn)痛藥〔地西泮、異丙嗪、氯丙嗪等〕。密切觀察用藥反響，按需給藥，及時停藥,,,,護理措施,② 病人自控鎮(zhèn)痛〔PCA〕,,③非藥物護理：冷熱療法、分散注意力、指導(dǎo)性想象、行為療法、針灸等,,,,,D.取得家人與社會的支持。,,護理措施,I5.使用化療藥的護理：遵醫(yī)囑進行化學(xué)治療，以抑制殺傷癌細胞，使疼痛減輕，病情緩解。,,O:5月21日病人疼痛有所緩解,,,護理措施,P2.,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與胃癌造成吞咽困難、消化吸收障礙等有關(guān),,,I1.,調(diào)節(jié)飲食，注意飲食的熱量和營養(yǎng)價值。給予胃蛋白酶、胰酸或多酶制劑；缺鐵性小紅細胞貧血：鐵劑 ；

10、營養(yǎng)性巨幼紅細胞貧血:注射維生素B1,,I2.鼓勵病人進食易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。并提供清潔的進食環(huán)境。,,,,護理措施,I3.靜脈營養(yǎng)支持 注意保護好血管，遵醫(yī)囑靜脈輸注高營養(yǎng)物質(zhì)。,,,I4,.,營養(yǎng)監(jiān)測 定期測量體重，監(jiān)測血清蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標。,,O：血生化示各項指標較前有所上升,,護理措施,P3.有感染的危險：與免疫功能降低、長期中心靜脈置管有關(guān),,I1.養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣；保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)，室溫、溫度適宜；防止去公共場所，以減少感染的時機,,I2.嚴格按醫(yī)囑使用升白細胞藥物，不宜食用生、冷及刺激性食物。注意觀察，早期發(fā)現(xiàn)感染征象，對于疑有感染者進行血

11、、分泌物培養(yǎng),,護理措施,I3.嚴格無菌技術(shù)操作，保存中心靜脈置管插管處嚴格無菌操作。,,I4.標準置管后的護理方法，假設(shè)使用肝素帽應(yīng)每周換，疑有污染〔如脫開、有回血等〕應(yīng)及時更換。輸液、推注藥物時接頭及肝素帽處應(yīng)先消毒。,,護理措施,封管液要現(xiàn)配現(xiàn)用，采用正壓脈沖式封管。,,I5.盡量減少陪客人員及相關(guān)人員走動，防止交叉感染,,I6.給予飲食指導(dǎo)，加強營養(yǎng)，提高免疫力,,,,O:患者生命體征平穩(wěn)，白細胞在正常范圍，未出現(xiàn)發(fā)熱等現(xiàn)象,,護理措施,P4.活動無耐力：與患者雙下肢血栓腫脹疼痛及病人機體消耗有關(guān),,I1.護士應(yīng)加強根底護理、生活護理，經(jīng)常巡視病房及時解決患者的各種需求。預(yù)防褥瘡:下肢

12、深靜脈血栓患者要長時間臥床，容易形成褥瘡。要病人多翻身，患肢要經(jīng)常變換體位，活動膝及踝關(guān)節(jié)，易壓部位可用滑石粉按摩或用生理鹽水清潔局部，可預(yù)防褥瘡的發(fā)生。加強肢體功能的鍛煉:下肢深靜脈血栓患者堅持適當?shù)幕顒樱龠M下肢血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)的攣縮，肌肉的萎縮。假設(shè)患血栓性靜脈炎，抬高抬高床腳15cm，局部熱敷，壓迫刺激腓腸肌，加速回心血量，可減少下肢的腫脹。,,I2.告知家屬給予病人適當?shù)男睦碇С?，同時防止病人墜床。,,I3.遵醫(yī)囑給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持，如輸注維生素，氨基酸等，必要時輸血以增加紅細胞。,,O：病人能自己下床上廁所，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。,,護理措施,P5.有體液缺乏的危險：與幽門梗阻導(dǎo) 致

13、嚴重嘔吐有關(guān),,I1.消除病因，有效控制體液的進一步喪失,,I2.注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，準確記錄出入量，觀察病人皮膚黏膜色澤有無變化，判斷失水的程度。,,I3.補充容量，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予適量補液 。,,O:患者各項檢查能在正常范圍內(nèi)。,,護理措施,P6：舒適的改變,與腫瘤、,下肢血栓,、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛等有關(guān),,,I1.,予以心理疏導(dǎo)，分散注意力,,I2.保持病房安靜、皮膚清潔，勤換衣褲，保持床單清潔平整,,I3.,必要時遵醫(yī)囑,予以鎮(zhèn)痛,,I4.,觀察病人疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間和程度,,,其家屬適當與其交流，播放患者感興趣的音樂等轉(zhuǎn)移其注意力，減輕其痛感。,,O：患者主訴疼

14、痛較前好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)良好,,護理措施,P7：知識缺乏 缺乏與胃癌治療和護理相關(guān)的知識,,I1..病人入院后，熱情接待，介紹科室環(huán)境，減少其陌生感，緊張感。,,I2.做好患者的心理護理，鼓勵病人采取任何方式向醫(yī)護人員或家屬表達自己的需要,,I3.加強溝通，給予心理撫慰，說明治療后可緩解，鼓勵家屬給病人提供心理支持。,,I4.告知疾病相關(guān)知識，增強其治療疾病的信心。,,O：患者根本掌握該疾病的治療方案，相關(guān)藥物及相關(guān)知識,,護理措施,P8：恐懼和焦慮 與病人對癌癥的恐懼、擔(dān)憂治療效果和預(yù)后有關(guān),,I1.關(guān)心、體貼病人,,I2.盡量滿足病人生理、心理上的需要,,I3.對病人進行心理輔導(dǎo)，加強監(jiān)控，積

15、極與病人及家屬溝通，取得配合，防止意外發(fā)生,,I4.各項操作技術(shù)動作輕柔、熟練給病人以信任感，及時為病人提供有利于治療的信息增強病人治療的信心,,O：患者情緒穩(wěn)定,,護理措施,P9：預(yù)感性悲哀 與病人知道疾病的預(yù)后有關(guān),,I1.加強心理支持，減輕悲哀,,I2.在病人悲哀時，提供一種開放式且支持性的環(huán)境，尊重病人，表示同情和理解，并讓家屬了解發(fā)泄的重要性。,,I3.與家屬共同討論并方案照顧病人的措施，鼓勵家屬與病人多溝通交流,,I4.通過各種心理護理措施，促進病人的適應(yīng)性反響,,O：患者情緒穩(wěn)定，主動與家屬及護理人員交流感受,,健康教育,1.疾病預(yù)防指導(dǎo)：多食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及富含維生素的食物；低鹽飲食，少食霉變糧食、咸菜、煙熏 腌制食品。癌前狀態(tài)者，定期檢查。,,2.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)病人生活規(guī)律，保證充足睡眠，根據(jù)病情和體力，適量活動，增強機體抵抗力。注意個人衛(wèi)生，做好口腔、皮膚黏膜的護理，防止繼發(fā)性感染。,,3.疾病及用藥指導(dǎo)：教會病人及家屬早期識別并發(fā)癥；合理用藥，防成癮；定期復(fù)診。,,,健康教育,4.心理指導(dǎo)：指導(dǎo)病人運用適當?shù)男睦矸烙鶛C制，保持樂觀態(tài)度和良好的心理狀態(tài)，以積極的心態(tài)面對疾病,,謝謝觀看,,