單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,,*,歡迎各位老師光臨指導(dǎo),,燒傷整形科,,燒傷護(hù)理查房,,盛 麗,大面積燒傷病人的護(hù)理,燒傷面積的估算,,中國新九分法,,由,11,個(gè),9%,加,1,個(gè),1%,組成,100%,,適用于大面積燒傷的患者,,,手掌法,,適用于小面積燒傷的患者,,,部位,成人各部位面積（,%,）,小兒各部位面積（,%,）,頭面頸,9×1=9,（發(fā)部,3,面部,3,頸部,3,）,9+,（,12-,年齡）,雙上肢,9×2=18,（雙手,5,雙前臂,6,雙上臂,7,）,9×2,軀干,9×3=27,（腹側(cè),13,背側(cè),13,會(huì)陰,1,）,9×3,雙下肢,9×5+1=46,（雙臀,5,雙大腿,21,雙小腿,13,雙足,7,）,46-,（,12-,年齡）,,,人體體表面積中國九分法,,,大面積燒傷病人的護(hù)理,（二）燒傷深度的識(shí)別：,三度四分法,,Ⅰ°,,淺,Ⅱ°,,,深,Ⅱ °,,Ⅲ°,,淺度燒傷,,,深度燒傷,大面積燒傷病人的護(hù)理,深度,局部體征,局部感覺,預(yù)后,Ⅰ°,（紅斑）,僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰,灼痛感,3,～,5,天愈合，不留瘢痕,Ⅱ°,淺,Ⅱ°,傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅,感覺過敏,2,周可愈合，不留瘢痕,Ⅱ°,深,Ⅱ°,傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管,感覺遲鈍,3,～,4,周愈合，留有瘢痕,Ⅲ°,傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。創(chuàng)面無水皰、蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低,消失,肉芽組織生長后形成瘢痕,,,,,,深,Ⅱ,°,Ⅲ,°,Ⅰ°,淺,Ⅱ°,（三）燒傷嚴(yán)重性分度,,輕度燒傷,中度燒傷,重度燒傷,特重度燒傷,面積,Ⅱ°,＜,10%,Ⅱ°,＞,11%~30%,或者,Ⅲ°,＜,10%,,燒傷總面積,＞,31%~50%,或者,Ⅲ°,＞,11%~20%,燒傷總面積,＞,50%,或者,Ⅲ°,＞,20%,,休克、吸入性損傷、復(fù)合傷,無,無,有,嚴(yán)重,大面積燒傷病人的護(hù)理,燒傷病理生理和臨床分期,,1,、,急性液體滲出期：,2~3,小時(shí)最快，,8,小時(shí)達(dá)高峰，,36~48,小時(shí)后穩(wěn)定并開始回吸收,,2,、,感染期：,燒傷特點(diǎn)是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后,2~3,周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期。,,3,、,修復(fù)期,大面積燒傷病人的護(hù)理,基本病情,,,薄富平 ，男，,24,歲，漢族，未婚，大專文化程度。于,8,月,29,日,22,：,30,在工作中不慎被煤爐中噴出的炭火燒傷，燒傷后速送往武警醫(yī)院，因條件受限轉(zhuǎn)往我院接受進(jìn)一步的治療。,,患者于,8,月,30,日,0,：,30,經(jīng)急診以“,50,％,Ⅱ°Ⅲ°,燒傷”收住我科。平車推入，患者呼之能應(yīng)，表情痛苦，疼痛劇烈，口渴明顯，觀察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間。,,患者自訴無即往史、家族遺傳史，無藥物及,,,食物過敏史，有少量飲酒史，吸煙史,7,年，,,,約,20,支／日。,基本病情,,入院時(shí)首測體溫,36.5℃,，,P84,次／分，,R21,次／分。血壓因雙上肢燒傷未測，,,體重,54Kg,。,,入院時(shí)迅速給予建立靜脈通道，留置尿管，,,行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予,,靜脈抗炎補(bǔ)液治療。,,,,,恐懼,,與突發(fā)事件有關(guān),,問題分析,,,因患者在工作期間被煤爐中突然,,噴出的炭火燒傷而無心理準(zhǔn)備,,提出時(shí)間,,,2019,年,8,月,30,日,,預(yù)期目標(biāo),,,,患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕,護(hù)理問題,1,,恐懼,與突發(fā)事件有關(guān),評(píng)估患者恐懼的原因及程度,,,醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護(hù)士減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感,,醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和藹可親向患者及家屬簡單介紹病程及治療經(jīng)過并介紹成功病例增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心以減輕恐懼感,護(hù),,理,,措,,施,,護(hù)理結(jié)果：患者一日內(nèi)恐懼感減輕可積極配合治療護(hù)理,,完成時(shí)間：,2019,年,8,月,31,日,,護(hù)理問題,1,,體液不足的危險(xiǎn),與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),提出時(shí)間,,,2019,年,8,月,30,日,,預(yù)期目標(biāo),,,患者在,三,日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時(shí)護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生處理,護(hù)理問題,2,,,體液不足的危險(xiǎn),與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),評(píng)估患者體液不足的原因及程度,,密切觀察患者神志有無口渴等癥狀，口渴明顯，煩躁不安時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生處理,,行留置導(dǎo)尿，觀察尿量,,,性質(zhì)、,PH,值，密切觀察每小時(shí)尿量，尿量每小時(shí)少于,30ml,時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生并配合醫(yī)生處理,,建立危重病人觀察護(hù)理記錄單，記出入水量，為觀察病情提供依據(jù)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理,,建立靜脈通路，按照先鹽后糖、先晶后膠的原則補(bǔ)液，根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度,,觀察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理,護(hù),,理,,措,,施,,護(hù)理結(jié)果：患者每日內(nèi)平均每小時(shí)尿量在,30ml,以上，,,無煩躁口渴等癥狀,,完成時(shí)間,：,2019,年,9,月,2,日,,護(hù)理問題,2,,,,,皮膚完整性受損,與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),,提出時(shí)間,,2019,年,8,月,30,日,,,預(yù)期目標(biāo),,,患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合,護(hù)理問題,3,,皮膚完整性受損,與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān),評(píng)估患者皮膚完整性受損的原因及程度,,病室每日空氣消毒一次，每次一小時(shí)保持病室清潔室溫在,26~28℃,相對(duì)濕度,40~60%,,保持病床單元清潔床單元污染時(shí)及時(shí)更換,,創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換,,保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動(dòng)作,,每日定時(shí)翻身，抬高患肢，利于血液循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合,,鼓勵(lì)病人多食高營養(yǎng)高蛋白的食物利于創(chuàng)面愈合,護(hù),,理,,措,,施,護(hù)理問題,3,,護(hù)理結(jié)果：患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合,,完成日期：,,,,疼痛,與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激創(chuàng)面有關(guān),,提出時(shí)間,,2019,年,8,月,30,日,,,預(yù)期目標(biāo),,患者三周內(nèi)每日疼痛感減輕并可耐受,,,護(hù)理問題,4,,疼痛,與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激有關(guān),,評(píng)估患者疼痛的原因及程度,,告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積極配合醫(yī)生治療,,創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生換藥防止炎行刺激,,疼痛時(shí)可看電視及聊天分散其注意力以減輕疼痛,,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼劑并,30,分鐘后觀察藥效,,告知患者加強(qiáng)營養(yǎng)多食高營養(yǎng)高蛋白的食物以利于創(chuàng)面的愈合,護(hù),,理,,措,,施,,護(hù)理結(jié)果：患者三周內(nèi)每日疼痛感有所減輕,,完成時(shí)間,：,2019,年,9,月,20,日,,護(hù)理問題,4,,,有感染的危險(xiǎn),與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān),,提出時(shí)間,,2019,年,9,月,2,日,,,預(yù)期目標(biāo),,護(hù)士在患者住院期間能及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的癥狀和體征并通知醫(yī)生及時(shí)處理,護(hù)理問題,5,,有感染的危險(xiǎn),,與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān),,評(píng)估患者感染的危險(xiǎn)因素及程度,,每日嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理,,嚴(yán)密觀察創(chuàng)面有無異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無紅腫，若有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理,,病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新。,嚴(yán)格控制探視人員人數(shù)，陪護(hù)人員需穿隔離衣進(jìn)入病房，且限定人數(shù)，防止交叉感染,護(hù),,理,,措,,施,護(hù)理問題,5,,有感染的危險(xiǎn),,與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān),,鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，以增加機(jī)體抵抗力,,在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理換藥操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，防止醫(yī)源性感染,,遵醫(yī)囑給予靜脈抗炎治療，合理分配抗菌素，現(xiàn)配現(xiàn)用，保證藥物在血液中的有效濃度,護(hù),,理,,措,,施,護(hù)理結(jié)果：在住院期間內(nèi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn),,的感染癥狀并能夠及時(shí)通知醫(yī)生處理,,完成時(shí)間：,,護(hù)理問題,5,,,體溫過高,與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān),,與感染有關(guān),,提出時(shí)間,,2019,年,9,月,5,日,,,預(yù)期目標(biāo),,,患者在四周內(nèi)每日體溫降至,38.5℃,以下，患者自感舒適,,,護(hù)理問題,6,評(píng)估患者體溫過高的原因和程度,,每日監(jiān)測體溫六次，體溫高時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時(shí)行藥物降溫，,30,分鐘后觀察療效并紀(jì)錄,,囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔,護(hù),,理,,措,,施,護(hù)理問題,6,,體溫過高,與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān) 與感染有關(guān),遵醫(yī)囑給予按時(shí)輸入抗生素，預(yù)防感染,,每日病區(qū)消毒兩次，每次一小時(shí)，每日病房通風(fēng)兩次，保持病室空氣清新,,囑患者進(jìn)食高營養(yǎng)高蛋白食物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合,護(hù),,理,,措,,施,護(hù)理問題,6,,體溫過高,與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān),,與感染有關(guān),,護(hù)理結(jié)果：患者在四周內(nèi)每日體溫降至,,,38.5,,℃,以,下，自感舒適,,完成時(shí)間：,,,,知識(shí)缺乏,缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及肢體  功能鍛煉方面的知識(shí),,提出時(shí)間,,2019,年,9,月,20,日,,,預(yù)期目標(biāo),,,患者及家屬在三日內(nèi)能基本說出利于創(chuàng)面修復(fù)及肢體功能鍛煉的相關(guān)知識(shí),,護(hù)理問題,7,評(píng)估患者及家屬知識(shí)缺乏的原因及程度,,向患者及家屬宣教勿隨意掀、揭創(chuàng)面敷料，以免損傷新生的肉芽，同時(shí)保持創(chuàng)面清潔干燥，有利于創(chuàng)面愈合,,指導(dǎo)患者及家屬保持足部的功能位，教會(huì)患者及家屬做足背背伸運(yùn)動(dòng)防止足下垂,,協(xié)助患者逐步進(jìn)行功能鍛煉，并講解功能鍛煉的重要意義,護(hù),,理,,措,,施,,護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng),,面修復(fù) 及功能鍛煉的相關(guān)知識(shí),,,完成時(shí)間：,2019,年,9,月,23,日,,護(hù)理問題,7,,知識(shí)缺乏,缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及肢體 功能鍛煉方面的知識(shí),,,,敬請(qǐng)各位老師,提出寶貴意見！,