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免疫抑制患者肺部感染的診治,呼吸內(nèi)科 劉紅艷,引 言,隨著器官移植的開展,實(shí)體腫瘤化放療,免疫抑制劑廣泛使用,免疫抑制患者( ICH)不斷增多,感染成為影響這類患者病程和愈后的最主要因素，其中又以肺部感染最常見，成為呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)生在日常診治工作中經(jīng)常會(huì)遇到的問題。 目前臨床對于ICH肺部感染多采取經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，處置頗為混亂，沒有規(guī)范可循。,由于ICH患者并發(fā)肺部感染病情重且極易惡化，常在時(shí)間上不容許反復(fù)更換經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案。 多種經(jīng)驗(yàn)性治療藥物的大量使用又加重了ICH患者的重要器官功能的損害，加速了患者發(fā)生MODS的進(jìn)程。多種因素導(dǎo)致了ICH肺部感染的高病死率。 目前仍是我國肺部感染臨床診治的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。,人類的免疫系統(tǒng),非特異性免疫 物理屏障：皮膚、呼吸道黏膜等天然屏障； 體液因子：血清中的溶菌酶、補(bǔ)體、干擾素等； 細(xì)胞成分：粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞等免疫效應(yīng)細(xì)胞。,特異性免疫 T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫：Th(CD4+)、Tc/Ts (CD8+) 、Tdth、Tm等； B細(xì)胞介導(dǎo)的抗體反應(yīng)：免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE、IgD等。,一、INH的類型及嚴(yán)重程度評估,按基礎(chǔ)狀態(tài)分： 原發(fā)疾病：各種免疫缺陷癥、AIDS等 ； 損傷免疫功能的疾?。喝鐚?shí)體腫瘤、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等； 醫(yī)源性免疫防御機(jī)制損害：免疫抑制藥物、細(xì)胞毒藥物、大劑量激素、放射線治療、手術(shù)、器官移植等。,按發(fā)生機(jī)制分： 非特異性免疫機(jī)制損害：天然屏障破壞、吞噬細(xì)胞減少、補(bǔ)體缺乏及功能缺陷等 ； 特異性免疫機(jī)制損害：體液免疫缺陷（多發(fā)性骨髓瘤、慢淋、獲得性低球蛋白血癥等）；細(xì)胞免疫缺陷（淋巴瘤、AIDS、器官移植、長期激素治療者等）；聯(lián)合免疫缺陷。,特異性免疫缺陷,非特異性免疫缺陷,【1】 Betts RF, Chapman SW, Penn RL, et al. [M ]. 5 th ed. Philadelphia: Lip2p incottWilliams &Wilkins, 2003.,,表1 免疫缺陷常見原因及相關(guān)感染,,免疫抑制機(jī)制不同對鑒別診斷的意義,非特異性免疫損害如粒細(xì)胞減少或缺乏、補(bǔ)體缺陷、脾切除、動(dòng)靜脈置管等情況，以細(xì)菌性感染為主，抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療是臨床常用策略。 特異性免疫損害如淋巴瘤、長期大量使用激素、器官移植、骨髓瘤、淋巴細(xì)胞白血病等疾病，極易出現(xiàn)特殊病原體（病毒、PCP、結(jié)核、寄生蟲等）感染，除非病情危重，一般應(yīng)在明確病原學(xué)診斷后采取目標(biāo)治療，而非首選經(jīng)驗(yàn)性治治療。,免疫抑制嚴(yán)重程度不同對鑒別診斷的意義,免疫缺陷嚴(yán)重程度的不同對臨床判斷好發(fā)病原菌具有一定的指導(dǎo)意義。,幾個(gè)評估指標(biāo),臨床醫(yī)生遇到ICH患者出現(xiàn)發(fā)熱、肺部浸潤時(shí)思路不應(yīng)僅局限在感染上，不斷地更改抗感染治療方案，而應(yīng)該首先排除非感染性因素的存在。,二、ICH肺部病變需排除非感染性因素：,ICH、發(fā)熱、胸悶、兩肺病變時(shí),放射性肺損傷、腫瘤肺部浸潤、肺栓塞、肺水腫等,放射性肺損傷：放射野愈大、劑量愈高、完成放射治療時(shí)間愈短，則放射性肺損傷發(fā)生率愈高，患者近期有明確的放療病史，診斷相對容易。 腫瘤肺部浸潤：如癌性淋巴管炎；白血病患者白細(xì)胞肺部浸潤主要見于急性單核細(xì)胞性白血病和慢性淋巴細(xì)胞性白血病,發(fā)生率20% ～25%。非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤引起肺部浸潤比率分別為10%和20%～30%。 肺栓塞 急性肺水腫,藥物性肺損傷： 抗腫瘤藥物、胺碘酮、苯妥英鈉、卡馬西平、柳氮磺胺吡啶等 其他：肺泡內(nèi)出血、尿毒癥、移植排斥反應(yīng)、白細(xì)胞輸液凝集反應(yīng)等,藥物性肺損傷,彌漫性肺泡損傷,化療藥物引起的彌漫性肺泡損傷(Diffuse alverolar damage DAD) 是腫瘤化療后少見的臨床急癥，發(fā)生率約為0.03%~3%，臨床表現(xiàn)類似于AIP，多在用藥3個(gè)月之內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)包括干咳、呼吸困難、胸膜或胸骨下方痛、發(fā)熱、呼吸淺快、限制性通氣功能障礙和低氧血癥等。聽診可聞及雙肺啰音，偶見氣胸和縱隔氣腫等并發(fā)癥。病情嚴(yán)重的患者很快發(fā)展為急性呼吸衰竭。易與一些表現(xiàn)為兩肺彌漫性病變的感染相混淆，死亡率高達(dá)72%。,各類抗腫瘤藥物在臨床試驗(yàn)和臨床應(yīng)用中幾乎均有誘發(fā)DAD的報(bào)道，如早期用于肺癌的博來霉素、烷化劑，近年應(yīng)用的吉西他濱、紫杉醇等，及最新的靶向治療藥物，如吉非替尼和厄洛替尼均可引起DAD。 化療藥物引起DAD的協(xié)同因素：藥物劑量、年齡、腎功能下降、治療前腫瘤的廣泛程度、聯(lián)合放療均可能在DAD的發(fā)病中具有一定的作用。其他如使用博來霉素后，吸入氧分壓過高可增加肺毒性。也有研究發(fā)現(xiàn)，肺毒性的增加與同時(shí)應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）有關(guān)，但隨后的研究并未證實(shí)這一點(diǎn)。,病毒和各類病原微生物感染可能是導(dǎo)致化療藥物相關(guān)DAD的致病因素之一，但亦可能是DAD的繼發(fā)表現(xiàn)。 對化療藥物誘發(fā)的DAD，目前尚無診斷標(biāo)準(zhǔn)，與AIP尚無法鑒別，主要根據(jù)腫瘤藥物治療史和臨床表現(xiàn)，常須排除其他原因所致的肺部疾病。活檢病理對病情發(fā)展、分型和鑒別診斷有所幫助，可進(jìn)一步排除感染、腫瘤浸潤等病因。,活檢病理,具備以下特點(diǎn)時(shí)可考慮抗腫瘤藥物相關(guān)性肺損傷： ①抗腫瘤治療開始后不久（數(shù)小時(shí)-數(shù)周）即出現(xiàn)； ②無法解釋的呼吸衰竭； ③停藥并應(yīng)用激素后好轉(zhuǎn)（尚缺乏臨床對照試驗(yàn)證實(shí)）。 治療：呼吸衰竭者：甲基強(qiáng)的松龍 1000mg/d，共3天； 輕型患者建議甲強(qiáng)龍 60mg q6h【1,2】； 約50%的患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后可短暫緩解癥狀，但有時(shí)病情在糖皮質(zhì)激素減量過程中會(huì)復(fù)發(fā)。目前，有關(guān)潑尼松應(yīng)用劑量方面的研究尚未開展，多數(shù)學(xué)者建議按照1 mg/kg 給藥，持續(xù)治療數(shù)月（具體根據(jù)臨床表現(xiàn)和過程確定），然后遞減。 注：用激素治療前應(yīng)注意除外感染。由于藥物相關(guān)性肺損傷時(shí)肺間質(zhì)改變明顯，極易合并感染，故建議激素應(yīng)與抗菌素聯(lián)合應(yīng)用。,1. Higenbottam T, Kuwano K, Nemery B, et al. Understanding the mechanism of drug-associated intersititial lung disease. Br J Cancer, 2004, 91(suppl2): S31-S37. 2. Camus P, Kudoh S, Ebina M. Interstitial lung disease associated with drug therappy. Br J Cancer, 2004, 91(suppl2): S18-S23.,,1mg/kg,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院和第三醫(yī)院2006年—2008年診治的14例藥物致急性肺損傷患者的病例資料，結(jié)果顯示： 長春新堿引起的2例，甲氨蝶呤引起的2例，哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、去甲萬古霉素、嗎替麥考酚酯（驍悉）、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、加替沙星、頭孢噻肟鈉、伊曲康唑引起的各1例。 用藥后平均發(fā)病時(shí)間為5d。 應(yīng)用抗生素發(fā)病時(shí)間較早，應(yīng)用免疫抑制劑等發(fā)病時(shí)間稍晚。 典型臨床表現(xiàn)：用藥后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、氣促和低氧血癥。查體可聞及Velcro啰音。 胸部X線片通常顯示間質(zhì)和肺泡滲出。 停藥后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病情迅速好轉(zhuǎn)。,中國全科醫(yī)學(xué) 2009年第12卷第20期 1872-1874頁,1884頁,ICH、發(fā)熱、胸悶、兩肺病變時(shí),放射性肺損傷、腫瘤肺部浸潤、肺栓塞、肺水腫等,三、ICH感染常見病原體,細(xì)菌 免疫功能低下的任何時(shí)期均可出現(xiàn)細(xì)菌感染。 常見G-致病菌有銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌，胃腸黏膜破損處常是革蘭陰性桿菌入侵部位。 常見G+細(xì)菌為溶血性鏈球菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。 金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌是最為多見的細(xì)菌感染。,粒細(xì)胞缺乏和實(shí)體器官移植患者早期以G-桿菌感染最常見，經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)選用覆蓋包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的聯(lián)合治療。 判斷是否需要聯(lián)合抗MRSA藥物前應(yīng)先明確危險(xiǎn)因素，包括靜脈留置導(dǎo)管、呼吸道分泌物涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)G+球菌、機(jī)械通氣4 d(亦有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)7d)、已接受抗生素(特別是針對G-桿菌)治療及壞死性肺炎等。,真菌 ICH患者肺部感染中，真菌感染的比例達(dá)到了17%。 其中以侵襲性曲霉菌、念珠菌發(fā)生率最高，其他如隱球菌、肺孢子菌（PC）、地域性真菌?。ńM織胞漿菌病、球孢子菌病）等。 念珠菌屬中，非白念珠菌如熱帶假絲念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌等感染率明顯增加。,[ 1 ] 劉正印,盛瑞媛,李旭麗,等. 【J】中華醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 83 (5) : 399 - 402.,念珠菌和曲霉菌感染具一定的時(shí)間相關(guān)性。 對于接受造血干細(xì)胞移植的患者，移植后早期(90天)，曲霉菌感染可能性增加。,,,如果將免疫抑制分為A IDS和非A IDS患者兩大類,在出現(xiàn)急性肺部感染時(shí)： A IDS患者最常見的是卡氏肺孢子菌肺炎( PCP) ， 非A IDS患者最常見的感染是侵襲性曲霉菌感染。,[1] Logan PM, Primack SL, Stap les C, et al [ J ]. Chest, 1995, 108: 1283 - 1287.,病毒 人類巨細(xì)胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腺病毒等均可致免疫功能低下患者感染。 CMV肺炎病情重、發(fā)展快、病死率高，是ICH最常見和最重要的威脅生命的感染并發(fā)癥。,是器官移植、腫瘤和獲得性免疫缺陷綜合征(A IDS)等免疫抑制患者死亡的重要原因。 加強(qiáng)對長期應(yīng)用免疫抑制劑治療的ICH患者的抗體滴度監(jiān)測，早期診斷和早期治療非常重要。 預(yù)防性治療CMV是移植術(shù)后的重要措施之一。,其它常見病原體 結(jié)核桿菌：我國系結(jié)核病高發(fā)國家，應(yīng)予高度警惕。對懷疑結(jié)核病的ICH患者應(yīng)加強(qiáng)病原體檢查。不主張?jiān)缙诮?jīng)驗(yàn)性治療。 支原體、衣原體、奴卡菌、李斯特菌、軍團(tuán)菌、非結(jié)核分支桿菌、寄生蟲(類圓線蟲、弓形蟲)等。,表2 ICH患者CAP和HAP常見病原體,在免疫抑制宿主的可以檢測到病原體的CAP中【1】：,包括器官和骨髓移植者、人類免疫 缺陷病毒(H IV)感染者、接受激素治療或腫瘤化療的患者,非病毒感染----41%,病毒感染----13%,混合感染----12%,[ 1 ] Camp s SM, Cervera C, Pumarola T, et al. [ J ]. Eur Resp ir J, 2008, 31: 618 – 624.,四、ICH肺部感染臨床特點(diǎn)：,感染的病原菌種類多而復(fù)雜 幾乎所有條件致病菌均可能引起感染， 巨細(xì)胞病毒、肺孢子菌、奴卡氏菌等少見病原體感染均可發(fā)生， 病變組織中炎癥反應(yīng)少，但病原體數(shù)量多， 混合感染相對多， 特異性檢查手段少，已有檢查方法又無明確規(guī)范。,病情進(jìn)展快 起病差異大，可隱匿，也可爆發(fā)起病， 進(jìn)展迅速，病情重且極易惡化， 極易發(fā)展成為呼吸衰竭， 經(jīng)驗(yàn)性治療效果差，病死率高,臨床表現(xiàn)多不典型，糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑可掩蓋或干擾肺部感染的癥狀及其經(jīng)過， 發(fā)熱常為首發(fā)癥狀，但少數(shù)患者因免疫抑制劑等因素掩蓋未出現(xiàn)發(fā)熱， 早期咳嗽相對少見，且以干咳居多，迅速出現(xiàn)呼吸困難， 存在“癥狀與體征相分離”的現(xiàn)象，即肺部體征較少而患者的臨床癥狀相對較重， X線多為雙側(cè)病變，表現(xiàn)為肺部感染不易局限化，實(shí)變少見，肺部間質(zhì)改變易見。,幾個(gè)有一定鑒別意義的臨床參數(shù),1. 起病時(shí)程 如器官及骨髓移植移植術(shù)后不同時(shí)期出現(xiàn)肺部陰影在病因上有所區(qū)別。 術(shù)后30d內(nèi)非感染因素多見，如術(shù)后肺不張、ARDS、出血、心力衰竭等。而肺部感染多為院內(nèi)感染。 術(shù)后30～180d由于免疫抑制劑的應(yīng)用多出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染,如病毒、真菌、軍團(tuán)菌、結(jié)核等。,,2. 起病急緩 急性起病常提示普通細(xì)菌感染、肺水腫、肺栓塞、肺泡出血、白細(xì)胞凝集素反應(yīng)等。 亞急性起病常提示巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子菌、支原體、奴卡菌等感染; 慢性起病常提示真菌、奴卡菌、分枝桿菌感染以及藥物性或放射性肺損傷。,,3. 原發(fā)疾病的活動(dòng)情況 、是否合并肺外受累 基礎(chǔ)疾病是否控制穩(wěn)定，如若未控制，肺部受累需考慮原發(fā)疾病累及; ICH的感染易于出現(xiàn)周身播散。(例如結(jié)核感染時(shí)不僅有肺部陰影, 淋巴結(jié)腫大、胸水等伴發(fā)改變較多,肺外結(jié)核的發(fā)生率也較高),,4. 治療反應(yīng)的評估 在給予經(jīng)驗(yàn)性治療后的48～72 h內(nèi)要積極獲取病原學(xué)資料，以及時(shí)調(diào)整治療方案。 ICH感染存在療效滯后的現(xiàn)象,因此有學(xué)者建議判定經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療無效的療程可放寬至5d。,,五、ICH肺部感染影像學(xué)表現(xiàn)：,ICH患者一旦出現(xiàn)可疑肺部感染癥狀，就應(yīng)盡早行胸部CT檢查，甚至HRCT。 但總體影像學(xué)表現(xiàn)特異性差，病因診斷價(jià)值有限。 臨床醫(yī)生的認(rèn)識能力(包括知識和經(jīng)驗(yàn)累積)決定了影像學(xué)異常征象的診斷價(jià)值能否充分體現(xiàn)。,特異性差,表3 免疫抑制宿主( ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷,肺葉、肺段實(shí)變,男，89歲，僅有乏力、納差伴輕咳，無發(fā)熱,細(xì)菌性肺炎,實(shí) 變（一）,女，40歲，干咳2個(gè)月，無發(fā)熱，纖支鏡細(xì)胞學(xué)提示少量白細(xì)胞，抗結(jié)核治療2個(gè)月無效。,肺隱球菌感染,實(shí) 變（二）,女，乳癌術(shù)后胸壁局部復(fù)發(fā)，放療1.5月后胸腔CT,放射性肺炎,實(shí) 變（三）,表3 免疫抑制宿主( ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷,男，45歲，咳磚紅色痰伴胸痛、發(fā)熱，有“乙肝”病史，近2個(gè)月曾用激素，查體：皮膚黃染、肝掌、蜘蛛痣,克雷伯桿菌肺炎,空 洞（一）,空 洞（二）,男，52歲，咳嗽伴右側(cè)胸痛5天,放線菌?。ㄐg(shù)后病理）,空 洞（三）,男，51歲，擴(kuò)心病伴心衰住院期間出現(xiàn)咳嗽咳痰伴發(fā)熱，最高T39℃，血象高，有“糖尿病”。,真菌感染（肺穿刺確診，氟康唑治療有效）,肺曲霉菌病,空 洞（四）,肺曲霉菌病（實(shí)變、毛玻璃影、小結(jié)節(jié)、空洞）,女，47歲，發(fā)熱半月，血象高，自身免疫性肝炎，激素治療半年,肺毛霉菌病,治療4月后復(fù)查,治療6月后復(fù)查,表3 免疫抑制宿主( ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷,彌漫性間質(zhì)-肺泡改變（一）,病毒性肺炎,彌漫性間質(zhì)-肺泡改變（二）,男，44歲，發(fā)熱伴漸進(jìn)性呼吸困難，HIV抗體（+）,PCP,彌漫性間質(zhì)-肺泡改變（三）,男，70歲，肺癌放化療后突發(fā)高熱，最高T39 ℃,PCP（痰中檢出包囊及滋養(yǎng)體）,彌漫性間質(zhì)-肺泡改變（四）,男，50歲，有糖尿病，咳嗽、少痰伴發(fā)熱一周,急性感染（支原體可能）,彌漫性間質(zhì)-肺泡改變（五）,彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌,彌漫性間質(zhì)-肺泡改變（六）,尿毒癥病人 腎性肺水腫（肺泡性肺水腫）,表3 免疫抑制宿主( ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷,散在小結(jié)節(jié)（一）,男，51歲，腎病綜合癥，CTX、激素治療過程中出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱1月,血源性肺奴卡菌感染 （肛周膿腫穿刺查見奴卡菌）,散在小結(jié)節(jié)（二）,肺隱球菌病,彌漫性結(jié)節(jié)、片狀病變,女，70歲，咳嗽、咳痰、氣急伴發(fā)熱10天，發(fā)病前曾“打掃舊房屋”。,念珠菌肺炎 （痰涂片及培養(yǎng)證實(shí)）,彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié),急性血行播散型肺結(jié)核,表3 免疫抑制宿主( ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷,六、實(shí)驗(yàn)室檢查：,特異性檢查手段少，已有檢查方法無明確規(guī)范。 病原學(xué)檢查 血清學(xué)檢查 有創(chuàng)性檢查,1.病原學(xué)檢查：,入院應(yīng)常規(guī)查： 痰、咽拭子涂片查細(xì)菌、分枝桿菌、真菌，痰普通培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)。 痰及咽拭子涂片鏡檢,只有發(fā)現(xiàn)隱球菌、肺孢子菌、副球孢子菌可臨床診斷為真菌感染，而發(fā)現(xiàn)臨床常見的假絲酵母菌、曲霉等真菌時(shí)需要區(qū)別是寄殖還是感染, 需要通過培養(yǎng)來鑒定菌種。,常規(guī)革蘭染色可顯示多數(shù)真菌,但對新生隱球菌顯示效果差。 但對一些特殊菌種需行對應(yīng)的特殊染色方能發(fā)現(xiàn)，如：新生隱球菌、組織胞漿菌等。 涂片鏡檢查見菌絲通常代表真菌的繁殖狀態(tài),提示感染的價(jià)值更大，而僅有孢子則臨床意義不大。 痰標(biāo)本應(yīng)合格，取標(biāo)本前可讓患者用清水漱口,并最好加用3%的過氧化氫漱口。,真菌培養(yǎng)的臨床價(jià)值： 真菌生長速度較慢,多數(shù)真菌在4周以上無生長才可報(bào)告陰性,而組織胞漿菌則需要40 d左右才能確定。 培養(yǎng)出致病真菌，若標(biāo)本來源于血液、無菌體液或組織時(shí),在排除污染的情況下可認(rèn)定為病原菌; 但對其他標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌時(shí)，需多次、同一部位培養(yǎng)出菌量較多的同一種真菌，結(jié)合患者的宿主因素和臨床表現(xiàn)，才認(rèn)為有臨床價(jià)值。 痰普通培養(yǎng),如果有念珠菌生長,而臨床沒有相應(yīng)的表現(xiàn),則寄殖的可能性極大,不能作為治療的依據(jù)。,應(yīng)盡量從無菌體腔內(nèi)獲得培養(yǎng)標(biāo)本，主要為血液、胸腔積液、腦脊液、經(jīng)皮肺穿刺標(biāo)本等。 因此ICH肺部感染患者入院應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)（有無發(fā)熱均應(yīng)送檢），若有胸水也應(yīng)送檢培養(yǎng)。標(biāo)本應(yīng)足量，血液至少5 mL，而胸腔積液應(yīng)超過20 mL，盡量避免采集過程的污染。 胃液、尿培養(yǎng),常規(guī)檢查： 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、CD4+/CD8+T、LDH、Ig、Torch系列等。以及與患者原發(fā)病相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)的復(fù)查，以了解患者原發(fā)疾病的活動(dòng)情況。 軍團(tuán)菌、支原體、真菌、病毒、結(jié)核抗原或抗體的檢測，由于抗體滴度升高需要時(shí)間，由于免疫抑制劑的應(yīng)用，ICH可能存在有感染而抗體陰性的情況。,2.血清學(xué)檢查：,CMV肺炎，國內(nèi)多采用巨細(xì)胞病毒IgM、巨細(xì)胞病毒pp 65和巨細(xì)胞病毒DNA定量檢測。ICH患者可缺乏抗體反應(yīng)或抗體延遲出現(xiàn)，故巨細(xì)胞病毒IgM檢測陽性率不高，因此不宜用抗CMV-IgM、IgG 監(jiān)測ICH的CMV 活動(dòng)性感染。 對于軍團(tuán)菌、支原體、真菌、病毒的檢測可應(yīng)用PCR技術(shù)，能快速診斷，但有假陽性率問題的存在，需具有相關(guān)資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室方能開展。,臨床檢驗(yàn)雜志 2005 年第23卷第1 期,有胸腔積液，應(yīng)盡可能開展胸腔積液的相關(guān)檢查。 肺泡灌洗、TBLB、肺穿刺、胸腔鏡等獲取標(biāo)本送檢組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)及培養(yǎng)能提高陽性率。纖支鏡保護(hù)性毛刷和保護(hù)性支氣管肺泡灌洗對診斷的價(jià)值要遠(yuǎn)高于痰培養(yǎng)結(jié)果。,3.有創(chuàng)性檢查：,組織學(xué)檢查：組織學(xué)病理報(bào)告仍是大多特殊病原體感染的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。 如：炎性病灶中有較多巨噬細(xì)胞，則應(yīng)考慮軍團(tuán)菌可能。銀染或PAS染色對真菌診斷有決定意義。PC在HE染色時(shí)見肺泡內(nèi)大量嗜伊紅泡沫樣滲出物，借助哥氏銀染可見濃染成黑色的包囊壁。,目前提倡結(jié)合影像學(xué)優(yōu)化病原學(xué)診斷策略：,(1)單側(cè)性肺病變：常為細(xì)菌性肺炎，應(yīng)收集合格痰標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查，參考痰涂片結(jié)果立即經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，視治療反應(yīng)決定后續(xù)處理； (2)雙肺彌漫性或間質(zhì)性病變，或經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療無反應(yīng)的肺浸潤：艾滋病患者以PCP最為常見，非艾滋病患者以病毒和真菌感染可能性大，應(yīng)積極采用特殊檢查手段如PCR、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、侵襲性診斷技術(shù)等。,由于ICH患者疾病往往進(jìn)展迅速、呼衰很快出現(xiàn)，各種有創(chuàng)性病原學(xué)防污染采樣技術(shù)在ICH并發(fā)肺部感染尤其是重癥感染患者中存在較高的風(fēng)險(xiǎn),其廣泛開展受到明顯限制; 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床微生物及病理檢驗(yàn)水平參差不齊，甚至檢出能力甚低，因而顯著影響了ICH患者的病原學(xué)早期有效的診斷。 ICH肺部感染病原學(xué)診斷在目前甚至末來相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)仍將是臨床工作中的一道難題，若一味等待病原學(xué)結(jié)果，延遲治療病死率可能顯著增加。,總體——實(shí)驗(yàn)室檢查陽性率低,ICH患者肺部的復(fù)合性感染，以細(xì)菌合并真菌感染為多見，根據(jù)臨床病情可采取針對此2類病原體的聯(lián)合治療。 參考高危因素、影像學(xué)特征、相關(guān)抗原及抗體檢測等因素，對高度疑似真菌、肺孢子菌或CMV感染的患者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。,七、經(jīng)驗(yàn)性治療：,療 程,療程受到患者的病原負(fù)荷、免疫抑制程度、選用藥物類型、累及器官及全身狀態(tài)等多重因素影響，免疫功能低下患者的病程與免疫健全宿主可能存在很大差異； 對抗細(xì)菌感染治療反應(yīng)良好者可參照常規(guī)療程； PCP和CMV肺炎至少需3周； 抗真菌和抗結(jié)核治療療程更長，具體療程需根據(jù)治療反應(yīng)及免疫抑制狀態(tài)是否持續(xù)等情況具體分析。,抗真菌經(jīng)驗(yàn)性治療,應(yīng)首選卡泊芬凈： 對于菌種鑒定未明確的真菌感染初始使用。 中重度感染以及近期接受過三唑類藥物治療(包括預(yù)防性治療)的患者 。 中性粒細(xì)胞減少患者念珠菌血癥的治療，首選藥物是卡泊芬凈或脂質(zhì)體兩性霉素B。 伏立康唑則在對病原分析后考慮需搶先治療時(shí)使用。 對于氟康唑,是在患者病情較輕,且未使用過三唑類治療,藥敏提示氟康唑有效,以降階梯治療的情況下選用，而且需使用較大劑量。,A IDS并發(fā)PCP應(yīng)用coSMZ治療不良反應(yīng)多,而我國缺少噴他脒,其他治療方案(如克林霉素+伯氨喹啉)的應(yīng)用尚無實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。 卡泊芬凈體外具有抗肺孢子菌活性，臨床也有治療成功的個(gè)案報(bào)道,但是缺少前瞻性對照研究的證據(jù)。[1] 如果發(fā)生PCP，非AIDS患者臨床表現(xiàn)將比AIDS患者更為嚴(yán)重，死亡率更高，只有早診斷早治療才能降低病死率[2]。,[1 ] 何禮賢 中國實(shí)用內(nèi)科雜志 Aug. 2009 Vol. 29 No. 8 [ 2 ] Logan PM, Primack SL, Stap les C, et al [ J ]. Chest, 1995, 108: 1283 – 1287.,PCP經(jīng)驗(yàn)性治療,非AIDS的PCP患者，口服coSMZ的有效率雖低于AIDS者，但見效快， 3～5 d ，不良反應(yīng)較AIDS者少。若高度懷疑者可盡早加用（1.0 po tid）。 對于重癥高度懷疑者可聯(lián)合卡泊芬凈+coSMZ，卡泊芬凈療程2-3周。 激素的使用：重癥患者可小劑量短時(shí)間使用，40-80mg bid 3-4d。 非AIDS的PCP患者極易早期出現(xiàn)氣胸，機(jī)械通氣同時(shí)需密切注意胸片變化。,PCP經(jīng)驗(yàn)性治療,巨細(xì)胞病毒肺炎治療,以更昔洛韋抗病毒治療為主的綜合治療，具體為: ①首選治療是靜脈使用更昔洛韋 5mg/kg 靜滴 q12h，療程2～3周, 再改為維持量5 kg/m g 靜滴 qd，根據(jù)腎功能調(diào)整更昔洛韋用量，在癥狀消失或體溫正常1周,巨細(xì)胞病毒檢測陰性后停藥較安全。因本病治療后復(fù)發(fā)率高，達(dá)20%～60%，停藥后仍應(yīng)定期監(jiān)測巨細(xì)胞病毒，必要時(shí)給予更昔洛韋口服防止復(fù)發(fā)。 ②激素使用：器官移植者可加用甲強(qiáng)龍80～160mg/d短程靜脈沖擊治療，減量或停用其他免疫抑制劑。但在未進(jìn)行器官移植的免疫功能低下患者，特別是一些長期接受激素治療的患者，肺損傷可能直接來源于巨細(xì)胞病毒的致細(xì)胞病變作用，則盡量減少激素用量。,③預(yù)防性使用抗生素和抗真菌藥物; ④病情嚴(yán)重者加用丙種球蛋白200～300 mg/kg, 1次/d靜脈滴注,連續(xù)3～4 d。 ⑤早期抗病毒治療是關(guān)鍵,可使其病死率從以往報(bào)道的80%～90%下降到27%～46%。在明確診斷CMV肺炎前及早開始經(jīng)驗(yàn)性治療。如果呼吸衰竭出現(xiàn)后才開始治療,病死率則明顯升高。 ⑥應(yīng)加強(qiáng)對器官移植和免疫系統(tǒng)疾病患者，特別是長期應(yīng)用免疫抑制劑治療的免疫功能低下患者的監(jiān)測,定期隨訪病毒抗體滴度變化。,巨細(xì)胞病毒肺炎治療,ICH肺部感染←→激素,糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑在ICH患者中通常作為治療原發(fā)病或者抗排異等免疫學(xué)治療中的重要組成部分,但一旦患者發(fā)生肺部浸潤發(fā)熱時(shí)是否需要調(diào)整或者停止其治療成為臨床醫(yī)生難以決斷的問題。 如果考慮屬于感染性病因時(shí)，則通常需要考慮停用或者減少糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的使用，否則將影響抗感染治療的成效，甚至?xí)?dǎo)致感染不易控制、局限化，病情加重、惡化。,在自身免疫疾病、器官移植等患者中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療,而發(fā)生感染時(shí)免疫功能常進(jìn)一步抑制,因此減少劑量甚至短暫停藥不會(huì)對原發(fā)疾病帶來極其不利的影響。 值得注意的是,有時(shí)會(huì)遇到停藥導(dǎo)致原發(fā)疾病惡化、移植器官功能喪失,與不停藥患者感染不能得到控制甚至出現(xiàn)死亡風(fēng)險(xiǎn),這種狀況時(shí)我們一般考慮以控制感染保證患者生命為重點(diǎn),，一旦感染控制治愈后患者仍有機(jī)會(huì)對原發(fā)疾病進(jìn)一步治療。,ICH肺部感染←→激素,如果是非感染因素中的藥物性、放射性肺損傷或者白細(xì)胞輸液凝集反應(yīng),那么一般需要考慮加用或者加大糖皮質(zhì)激素的使用,通常采用大劑量沖擊治療,療程一般為短程。,ICH肺部感染←→激素,