單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第十八章,,肝外膽系結(jié)石及炎癥,,,第一節(jié),,膽囊結(jié)石及膽囊炎,第二節(jié) 肝外膽管結(jié)石及膽管炎,膽囊結(jié)石及膽囊炎,第一節(jié),重點難點,,,,熟悉,,,,了解,,,,掌握,膽囊結(jié)石及膽囊炎的臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷,膽囊結(jié)石,的治療原則,膽囊結(jié)石的病因及發(fā)病機(jī)制,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,一、膽囊結(jié)石及膽囊炎的定義,膽囊結(jié)石（,cholecystolithiasis,）,：,指發(fā)生在膽囊的結(jié)石，是常見疾病,,。,膽囊炎（,cholecystitis,）：常是膽囊結(jié)石的并發(fā)癥，也可在無膽囊結(jié)石時發(fā)生。,,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,二、膽囊結(jié)石及膽囊炎的診斷要點,上腹部或,右上腹突發(fā)性疼痛，可,向肩胛部和背部,放射，伴有惡心嘔吐，亦可有畏寒、寒戰(zhàn)、體溫升高。部分患者有皮膚鞏膜的黃染。,查體有右上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，,Murphy,征陽性，可捫及腫大的膽囊。,實驗室檢查血白細(xì)胞升高。,結(jié)合肝膽胰超聲或上腹,CT/,磁共振成像等影像檢查可確診。,,膽囊結(jié)石,(CT),內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,膽囊結(jié)石,的,形成（左）、,自然病程及其歸轉(zhuǎn),（右）,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,三、膽囊結(jié)石及膽囊炎的治療,,解痙止痛：,,,嘔吐腹脹的患者可放置鼻胃管胃腸減壓,肌注阿托品,0.5-1.0mg,，,1,次,/4-6h,；肌注哌替啶,50mg,，,1,次,/4-6h,；,補(bǔ)液,：,補(bǔ)充液體，維持水電解質(zhì)平衡。,抗生素,：,常用覆蓋膽系感染中常見的腸菌屬微生物及厭氧菌的抗生素，對嚴(yán)重感染可用頭孢,菌素或,碳青霉烯類抗生素,。,手術(shù)適應(yīng)癥,:,①寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)在,20×109/L,以上；②黃疸加重；③膽囊明顯腫大；④右上腹有明顯的壓痛、反跳痛和肌緊張；⑤并發(fā)急性胰腺炎的癥狀和體征。,急性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石：,可在內(nèi)鏡下行括約肌切開術(shù)和取石術(shù)。,,,治 療,,患者教育,,,生活指導(dǎo),：,發(fā)病,48,小時內(nèi)應(yīng)禁食；,患病期間應(yīng)多臥床休息；,,有膽囊結(jié)石患者平時應(yīng)注意,適量進(jìn)食少量脂肪食物如肥肉、雞蛋等，刺激膽囊收縮，促進(jìn)膽汁排空；,規(guī)律進(jìn)食早餐。,肝外膽管結(jié)石及膽管炎,第二節(jié),重點難點,,,,熟悉,,,,了解,,,,掌握,肝外膽管結(jié)石及膽管炎的臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷,肝外膽管結(jié)石及膽管炎,的治療原則,肝外膽管結(jié)石及膽管炎,的病因及發(fā)病機(jī)制,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,一、肝外膽管結(jié)石及膽管炎的,診斷,腹痛、發(fā)熱、黃疸,血、尿、糞常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血、尿淀粉酶,影像學(xué)檢查,超 聲,ERCP,CT,核磁共振,肝外膽管結(jié)石,內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù),,,,肝外膽管結(jié)石診治思路,診,斷兼治療,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,二、肝外膽管結(jié)石及膽管炎的治療,,保持呼吸道暢通、吸氧、物理降溫；,解痙止痛；肌注哌替啶,50mg,，,1,次,/4-6h,；,補(bǔ)充液體，,維持,血容量，防治休克；維持電解質(zhì)和酸堿平衡；,選用廣譜抗生素，如二代以上頭孢類抗生素，宜聯(lián)合應(yīng)用硝基咪唑類抗生素（如奧硝唑）等。,,監(jiān),,護(hù),,適應(yīng)癥,:,1. Charcot,三聯(lián)征；,2.,Reynold,五聯(lián)征,；,3.,影像檢查發(fā)現(xiàn)肝外膽管結(jié)石。,內(nèi)鏡治療：,1.,十二指腸乳頭括約肌切開（,endoscopic sphincterotomy,，,EST,）及取石術(shù)；,,2.,內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（,ENBD,）,：,高齡、一般情況差、急性,化膿性膽管炎者，,先解除膽道梗阻，擇期取石；,,3.,對于巨大結(jié)石、膽管下段狹窄等取石困難或高危患者，可先置入膽管支架引流解除膽管梗阻，擇期行內(nèi)鏡下取石碎石或外科手術(shù)治療。,,,微創(chuàng)及外科治療,,外科治療：,當(dāng)內(nèi)鏡手術(shù)不能解除肝外膽管的梗阻時，可采用外科手術(shù)置,T,型管外引流，迅速降低膽管內(nèi)壓力。,介入治療：,當(dāng)內(nèi)鏡取石或引流存在禁忌或手術(shù)不成功時，可經(jīng)皮肝穿刺膽管外引流（,PTCD,）。,PPT,模板下載：,