,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,LOGO,Click to edit Master title style,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,右下牙齦癌根治性切除+同期行,左,側(cè),股前外側(cè),肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復右下頜骨缺損術的手術配合,陳美霞,提綱,牙齦癌概述,牙齦癌的病因,治療原則,適應癥與禁忌癥,股前外側(cè),肌皮瓣的優(yōu)點,頸淋巴清掃的分類,牙齦癌概述,牙齦癌是常見的口腔癌之一，位居口腔癌中第,二位,或第三位,。其中男性多于女性。,早期向牙槽突及頜骨浸潤，引起牙齒松動及疼痛，后期可侵入上頜竇、腭部、口底及頰部，導致張口困難。,牙齦癌的病因,1,、不良的生活方式：吸煙、飲酒、嚼檳榔、,營 養(yǎng)不良。,2,、環(huán)境因素：輻射,3,、生物因素：口腔感染,4,、局部刺激：不良修復體,5,、基因突變,6,、口腔癌的治病因素是復雜的、綜合的，與遺傳、機體易感性、種族等都有關系,治療原則,1、早期應先行手術，如腫瘤侵犯下頜骨或有頸淋巴轉(zhuǎn)移，應施行下頜骨切除、頸淋巴根治性清掃及術后考慮同期放、化療。,2、晚期患者可用放射治療或化學藥物行姑息性治療。,手術適應癥,1、患者及家屬要求手術。,2、早中期腫瘤患者及全身狀況可耐受手術,，,無手術禁忌證。,手術禁忌癥,1、腫瘤廣泛無法切凈或晚期腫瘤已有遠處轉(zhuǎn)移或全身情況差，不能承受手術者。,2,、其他主要臟器有嚴重疾病或病變致病人不能耐受手術。,3,、年老體弱不能耐受手術者。,股前外側(cè),肌皮瓣的優(yōu)點,1,、兩組醫(yī)生同時操作，縮短手術時間,2,、血管蒂長，管徑粗大,3,、可制成筋膜瓣、肌皮瓣、或島狀瓣,4,、可塑性強，應用范圍廣,5,、股外側(cè)皮神經(jīng)可作為皮瓣的感覺神經(jīng),6,、皮瓣切取后對肢體功能的影響小,頸淋巴清掃分類,1、舌骨上LN清掃（,、,區(qū)LN清掃）,2、肩胛舌骨上LN清掃（,、,、區(qū)LN清掃）,3、,全頸功能性LN清掃,（,IV,區(qū)LN清掃，保留 副N、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈）,4、,根治性LN清掃,（,IV,區(qū)LN清掃,不保留副N、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈）,5、改良根治性LN清掃（,IV,區(qū)LN清掃,不保留胸鎖乳突肌、,保留副N或保留頸內(nèi)靜脈）,一,、,病例簡介,患者，男，,72,歲。右下牙齦潰爛,2,月余就診。,2,個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右下牙齦一綠豆大小,“,血泡,”,，微痛，自行用牙簽刺破，未見愈合。后至當?shù)蒯t(yī)院就診擬為炎性增生多次予消炎處理，癥狀無好轉(zhuǎn),，,且腫物漸漸增大，故來我院就診，門診擬,“,下牙齦癌,”,收入院，,病理,結果為高分化鱗癌，頜下、頸部未捫及腫大淋巴結，完善術前檢查后于201,8,年,1,月,17,日在全麻下施行,“,雙側(cè)口底癌根治+左側(cè)股前外側(cè)游離皮瓣制備移植修復術。,二,、,術前準備,1、術前病理玻片會診。,2、血管影像：雙側(cè)下肢彩超、股動脈,CTA,。,3、術前常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、血型、乙肝五項、心電圖、胸片等。,4、術前禁食、術區(qū)備皮、配血等。,三,、,麻醉方式 四,、,體位,經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)全麻,甲狀腺體位，頭偏向,健側(cè),，左臀部墊高,五,、,物品準備,1、器械：甲狀腺器械，口腔骨特儀，擴創(chuàng)器械，氣管切開（備），口腔顯微，公司吻合裝置，電鋸、骨科電鉆,2、敷料：剖腹敷料，甲狀腺敷料，下肢敷料，擴創(chuàng)敷料,2,份，手術衣4包,3、體位物品：甲狀腺體位墊,1,，啫喱墊,2,張。,4、手術儀器：電刀機2部，口腔電鋸，顯微鏡，吸機2套,5、手術特殊備物,：,導尿包，0/8血管縫線2排，黃色留置針，角針（6X14、,8,X20）圓針（6X14、,8,X20），骨蠟，,50ml,注射器,2,，,10ml,注射器,1,，,5ml,注射器,1,，,18/20#T,管,5,條，,22/24#,硅膠引流管,2,條，美藍，肝素1，罌粟堿,10,支，血墊，砂條,6,、耗材：艾微停（,粉,），瞬時，海綿，0/3、0/,5,恒生，引流瓶，一次性帶氣囊氣管套,六,、,主要手術步驟,1、,股前外側(cè)肌,皮瓣的制備,2、,頸,淋巴,結,清掃,3、原發(fā)灶切除,4,、顯微鏡下吻合血管,5,、皮瓣與口底缺損縫合,6,、,鈦板鈦釘重建下頜骨,7,、放置引流縫合傷口,8,、,氣管切開,1,、頸淋巴結清掃,左側(cè)行功能性,LN,清掃,右側(cè)行根治性,LN,清掃,分離并保護好面,A,、甲狀腺上,A,、,頜外,A,、,面總,V,、頸外,V,，作為受區(qū)血管以備吻合,用開口器開口，碘伏消毒口腔再用滅菌用水沖洗干凈,4號線縫扎下唇,，在提吊縫線中間切開,下唇及頦部,鈦板定位,電鋸鋸斷下頜骨,將牙齦、下頜骨、頜下腺、舌下腺一并切除,滅菌用水沖洗創(chuàng)面,2,、原發(fā)灶切除,3,、,股前外側(cè),皮瓣的制備,定點：,以髂前上棘為,M,點，髕骨外 上緣為,N,點，,M,、,N,兩點作一連線，連線中點為,O,點，在,O,點附近找旋股外側(cè)動脈降支的皮膚穿支搏動點，尋找,23,個皮支搏動點。根據(jù)創(chuàng)面情況及穿出點位置設計分葉皮瓣。,切取皮瓣前應根據(jù)受區(qū)面積量取皮瓣范圍，通常皮瓣設計面積應大于創(chuàng)面的,10%,4,、顯微鏡下吻合血管,旋股外側(cè),A,分支,與,頜外,A吻合,旋股外側(cè),V,分支,與面總V分支吻合,伴行的旋股外側(cè),V,與,頸,外V吻合,分別將皮瓣與口內(nèi)、口外組織對位縫合,放置負壓引流管，縫合包扎傷口,5,、修復缺損,七、手術護理要點（巡回）,1、建立靜脈通道前應與主刀醫(yī)生再次核對手術方式，,不宜在取皮瓣腿建立靜脈通道,，應選擇綠色留置針在健側(cè)腿建立靜脈通道（先接,輸液管三通,延長管,留置針）,2、麻醉后氣管插管連接螺紋延長管，棉墊包裹用,3L,膜固定在上臂，防止壓傷鼻子與額部,3、,注意術中調(diào)節(jié)室溫,，避免過低的溫度影響皮瓣成活性,4、手術時間超過,6,h，通常要,追加抗生素,5、術中提醒醫(yī)生盡量不使用止血藥，以免影響皮瓣成活率,6、術中吻合血管時應配制肝素水,（,抗凝藥配制：肝素1,2500u/,支+0.9%氯化鈉,250,ml）,7、術后過床時，保持頭部制動，以防止病人因牽拉過度、組織瓣張力過大而致供血不良，防止身上各引流管脫出,8、,收費,手術名稱應詳細，需跟收費相符，避免多收漏收費,七、手術護理要點（洗手）,1,、,注意無瘤原則。頜面部與,股前外側(cè),瓣物品應分開清點、分開使用，制備好的,皮,瓣應用濕紗布包裹,2,、,使用電鋸、電鉆時應持續(xù)沖水，防止骨組織過熱，造成骨損傷。在上釘時，如需使用吸頭，應在吸頭端裹上紗布，以防鈦釘被吸到負壓瓶里,3,、,使用鈦板、鈦釘應做到心中有數(shù)，用后需雙人核對數(shù)目，并做好登記,4,、,在吻合血管時，需用到0/,8,血管縫線,，術中應防止縫針丟失，以免影響手術的順利進行,5,、,術中應將肝素水與沖洗鹽水分開放置，并做好標記,股前外側(cè)皮,瓣體位擺置,電鋸,器械臺,顯微鏡,麻醉機,輸液架,器械臺,電刀機,腳,床頭,主刀,一助,副洗手,一助,主洗手,二助,三助,謝謝聆聽！,