,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,腫瘤科常見止痛藥的使用,1,腫瘤科常見止痛藥的使用1,開 篇,除了有過疼痛經(jīng)歷的人之外，,也許沒有人比我們醫(yī)護(hù)人員更了解,長(zhǎng)而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛,給肉體和精神帶來的影響，甚至這,種折磨能使人的性格發(fā)生變化。,今天我們就來一起學(xué)習(xí)關(guān)于,“,止痛藥使用,”的相關(guān)知識(shí),.,2,開 篇 除了有過疼痛經(jīng)歷的人之外，2,主要內(nèi)容,（一）,癌癥疼痛定義、特點(diǎn)、分類,（二）,癌痛治療的常見藥物,（三）,止痛藥的副作用及防治,3,主要內(nèi)容（一）癌癥疼痛定義、特點(diǎn)、分類 （二）癌痛治療的常,(,一,),癌癥疼痛定義、特點(diǎn)、分類,國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）1994年,定義,：,疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)。,與普通疼痛相比，癌癥疼痛有以下幾個(gè),特點(diǎn),：,癌癥疼痛比較,劇烈,。,持續(xù)時(shí)間比較,長(zhǎng),。,常伴有,心理變化,，如非常緊張，焦慮，失眠，抑郁，情緒低落，絕望，自殺等。,癌痛具有,社會(huì)性,。,癌痛非常,復(fù),雜。,4,(一)癌癥疼痛定義、特點(diǎn)、分類 國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）1,（一）癌癥疼痛定義、特點(diǎn)、分類,惡性腫瘤引起疼痛的原因很多，可能與下列,主要因素,有關(guān)：,1,肝臟、脾臟等器官的腫瘤迅速生長(zhǎng)，器官表面的包膜被牽拉，刺激到膜內(nèi)的痛覺神經(jīng)末梢，可以想象一只被逐漸吹大的氣球，它的表面變得越來越緊張。,2,癌腫壓迫附近的神經(jīng)根部或主干，或直接長(zhǎng)在神經(jīng)主干上，如神經(jīng)鞘瘤。,3,晚期癌向周圍擴(kuò)散，侵犯、破壞神經(jīng)。,5,（一）癌癥疼痛定義、特點(diǎn)、分類 惡性腫瘤引起疼痛的原因很多，,（一）癌癥疼痛定義、特點(diǎn)、分類,4,食管、腸道、輸尿管等空腔臟器的腫瘤，向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，阻塞管腔，引起梗阻。,5,腫瘤破裂引起出血及穿孔。,6,腫瘤本身破潰感染，并引起周圍組織壞死、水腫，釋放出一些導(dǎo)致疼痛的物質(zhì)，使神經(jīng)對(duì)疼痛刺激更加敏感，形成惡性循環(huán)。,7.,癌癥侵犯血管，使其阻塞或狹窄，導(dǎo)致局部缺血、缺氧，可引起劇烈疼痛。,6,（一）癌癥疼痛定義、特點(diǎn)、分類 4食管、腸道、輸尿管等空腔,（一）癌癥疼痛定義、特點(diǎn)、分類,癌痛分類（根據(jù)產(chǎn)生的原因）分為：,1.,與腫瘤本身有關(guān)的疼痛（根據(jù)發(fā)生的情況和持續(xù)時(shí)間）分為急性痛、慢性痛、爆發(fā)痛。生理機(jī)制分為軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)痛。,2.,腫瘤治療引起的疼痛：手術(shù)后痛、放療后疼痛、化學(xué)治療后疼痛。,3.,非腫瘤性疾病引起的疼痛,7,（一）癌癥疼痛定義、特點(diǎn)、分類 癌痛分類（根據(jù)產(chǎn)生的原因）分,（二）癌痛治療的常用藥物,一階梯：,對(duì)乙酰氨基酚、,NSAIDs,二階梯：曲馬多、奇曼丁、強(qiáng)痛定,因止痛作用低于其他阿片，所以曲馬多不建議用于癌痛治療,三階梯：?jiǎn)岱?、羥考酮、芬太尼、杜冷丁,阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物，在腫瘤患者，尤其是接受化療或同時(shí)服用抗凝藥物的患者，比,NSAIDs,更有效、安全。,8,（二）癌痛治療的常用藥物一階梯：8,（,1,）,非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,對(duì)乙酰氨基酚,是特殊的中樞作用的非酸性解熱鎮(zhèn)痛藥，口服吸收迅速，可以口服、直腸或靜脈給藥。合劑用量,2g/d,，單方用量,4g/d,，有封頂效應(yīng)，增量將導(dǎo)致副作用增加，主要毒性是肝臟毒性。,NSAIDs,可以抑制周圍組織神經(jīng)和神經(jīng)前列腺素的合成。消化道、腎臟、血小板三大毒副作用。,特異性,cox2,抑制劑,主要副作用是臟器的毒性，血漿蛋白結(jié)合率高，有分離效應(yīng),9,（1）非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚9,（,2,）阿片類藥物,阿片是罌粟果實(shí)漿汁的干燥物,1805,年，德國(guó)藥劑師提純了嗎啡；以希臘睡夢(mèng)之神,Morpheum,命名,1941,年合成硫酸嗎啡,口服起效時(shí)間：,20,分鐘左右,峰效時(shí)間：,2030,分鐘,持續(xù)時(shí)間：,34,小時(shí),10,（2）阿片類藥物阿片是罌粟果實(shí)漿汁的干燥物10,嗎啡（,Morphine,）,常用其鹽酸鹽或硫酸鹽，為阿片受體激動(dòng)劑。,本藥口服后自胃腸道吸收，皮下注射,30,分鐘后即 可吸收,60%,。,主要經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄。,適應(yīng)癥,：,1,鎮(zhèn)痛：短期用于急性劇痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。,2,心肌梗死。,3,心源性哮喘。,4,麻醉和手術(shù)前給藥。,11,嗎啡（Morphine）常用其鹽酸鹽或硫酸鹽，為阿片受體激動(dòng),使用方法,1,成人口服給藥，重度癌痛應(yīng)按時(shí)、按需口服、逐漸增量，個(gè)體化給藥。,2,緩釋片和控釋片應(yīng)根據(jù)癌痛的嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史來決定，首次用藥者一般,10mg,或者,20mg,，每,12,小時(shí),1,次。,3.,成人皮下注射：常用量為,5-15mg/,次，,15-40mg/,日。極量為,20mg/,次，,60mg/,日。,4.,成人靜脈注射：鎮(zhèn)痛的常用量為,5-10mg/,次，對(duì)于重度癌痛首次劑量范圍可較大，,3-6,次,/,日。,5.,成人硬膜外注射：極量為,5mg/,次。,6,成人蛛網(wǎng)膜下隙注射：?jiǎn)未?0.1-0.3mg,，不重復(fù)給藥,7,老年人用量酌減。,8,兒童不宜使用本藥。,12,使用方法1成人口服給藥，重度癌痛應(yīng)按時(shí)、按需口服、逐漸增量,長(zhǎng)效阿片類藥物：美施康定,成分有效：硫酸嗎啡,控釋片劑：采用獨(dú)特的，先進(jìn)的CONTING控釋技術(shù),給藥途徑：主要為口服給藥,鎮(zhèn)痛時(shí)間：,12,小時(shí),劑型：,10mg,和,30mg 60mg(,中國(guó)未引進(jìn),),需整片吞服,CONTING控釋技術(shù)示意圖,13,長(zhǎng)效阿片類藥物：美施康定成分有效：硫酸嗎啡CONTING控釋,美施康定作為控釋片的優(yōu)勢(shì),1.,給藥一次，絕大多數(shù)患者可達(dá)12小時(shí)持續(xù)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛可減少用藥次數(shù)，方便產(chǎn)期服用,2.,延長(zhǎng)藥物有效作用時(shí)間，可很好地改善睡眠,3.,血藥濃度穩(wěn)定，大大降低不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生，并進(jìn)一步降低“成癮”的發(fā)生,4.,長(zhǎng)期應(yīng)用患者依從性高,14,美施康定作為控釋片的優(yōu)勢(shì)1.給藥一次，絕大多數(shù)患者可達(dá)12小,15,15,長(zhǎng)效阿片類藥物：奧施康定,1h快速起效,12h持續(xù)鎮(zhèn)痛,羥考酮,ACROCONTIN,TM,技術(shù),奧施康定,鹽酸羥考酮控釋片,即釋與控釋雙向釋放,口服生物利用度高：,60%87%,劑型,5mg,和,10mg,需整片吞服,適應(yīng)癥：中重度疼痛,16,長(zhǎng)效阿片類藥物：奧施康定1h快速起效12h持續(xù)鎮(zhèn)痛羥考酮AC,奧施康定的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),1,小時(shí)內(nèi)快速起效，,12,小時(shí)持續(xù)強(qiáng)效，同時(shí)滿足快速及持續(xù)鎮(zhèn)痛的雙重需要,對(duì)各種性質(zhì)的癌痛和非癌痛均有效,24-36,小時(shí)達(dá)穩(wěn)態(tài)，多種劑量規(guī)格，劑量滴定方便快捷,有效治療中至重度疼痛，覆蓋,WHO,二、三階梯，劑量無封頂，無需中途換藥,不良反應(yīng)小，順應(yīng)性好,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì),中度癌痛患者使用奧施康定,獲益,17,奧施康定的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)1小時(shí)內(nèi)快速起效，12小時(shí)持續(xù)強(qiáng)效，同時(shí)滿,奧施康定-治療中至重度疼痛的一線首選用藥：,B,-,Broad廣譜 對(duì)于各種類型的疼痛均有效,E,-,Easy方便 易于劑量調(diào)整,S,-,Speedy 快速 1小時(shí)內(nèi)快速緩解疼痛,T,-,Tolerant 耐受 不良反應(yīng)少，耐受性好,18,奧施康定-治療中至重度疼痛的一線首選用藥：18,長(zhǎng)效阿片類藥物：多瑞吉,芬太尼透皮貼劑,血清芬太尼的濃度在,1224,小時(shí)內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定，并在此后保持相對(duì)穩(wěn)定直至,6072,小時(shí),芬太尼直接進(jìn)入體循環(huán)：無胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn) 無肝臟首過效應(yīng),劑型：,4.2mg/8.4mg,貼于皮膚,19,長(zhǎng)效阿片類藥物：多瑞吉芬太尼透皮貼劑19,多瑞吉,采用獨(dú)特的透皮吸收體系具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),經(jīng)皮給藥,持續(xù)72小時(shí)穩(wěn)定的疼痛控制,吸收不受消化道問題的影響,消化道不良反應(yīng)少,三天一次貼用，使用最方便，,患者依從性好,適用于更廣泛的癌痛患者,20,多瑞吉采用獨(dú)特的透皮吸收體系具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)經(jīng)皮給藥20,黏貼步驟,1.,皮膚準(zhǔn)備,清水洗滌，待皮膚完全干燥。,2.,撕開,沿包裝袋邊緣撕開并取出貼片，避免接觸粘性成分。將貼片平整地貼上。,3.,固定,以手掌輕按貼片,30,秒鐘，并用手指沿貼片邊緣再按一次，確保貼 片與皮膚充分接觸。,21,黏貼步驟1.皮膚準(zhǔn)備21,合理應(yīng)用阿片類藥物,口服給藥仍為首選,規(guī)范的劑量滴定和調(diào)整,-,初始阿片治療患者,-,阿片類耐藥患者,合理增加輔藥,爆發(fā)痛治療,及時(shí)預(yù)防和治療副作用,維持治療,22,合理應(yīng)用阿片類藥物口服給藥仍為首選規(guī)范的劑量滴定和調(diào)整-,劑量滴定：?jiǎn)岱瘸跏技澳褪芏x,阿片耐受,FDA,耐受定義,:,最小劑量：口服嗎啡,60mg/d,，芬太尼透皮貼劑,25,g/h,，口服羥考酮,30mg/d,口服氫嗎啡酮,8mg/d,，口服羥嗎啡酮,8mg/d,，或等效劑量其他阿片類藥物,時(shí)間：持續(xù)服藥一周或更長(zhǎng)時(shí)間,阿片初始,:,不符合上述阿片類藥物耐受定義的患者，阿片類藥物劑量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)并持續(xù)一周或更長(zhǎng)時(shí)間的患者，仍作為,阿片初始患者,為確定阿片滴定起始劑量提供依據(jù),雖過量，但不持續(xù)者,-,初始患者,要與通常意義的耐藥，而需要換藥加以區(qū)別,23,劑量滴定：?jiǎn)岱瘸跏技澳褪芏x阿片耐受 FDA耐受定義:為確,阿片類藥物的劑量滴定,給藥,60,分鐘,后進(jìn)行癌痛再評(píng)估,理 想 止 痛,按需給予當(dāng)前有效劑量,疼痛評(píng)分降至,0,3,分,如果疼痛控制不理想，可以考慮,加量,25%,再評(píng)估,23,小時(shí),口服原來相同的劑量,疼痛評(píng)分降至,4,6,分,如果疼痛控制不理想，考慮加量,25%,50%,再評(píng)估,60,分鐘,劑量增加,50,%,100%,如果,2,3,個(gè)劑量周期,后疼痛控制不理想，考慮改用,靜脈滴定,疼痛評(píng)分沒有變化或增加,再評(píng)估,60,分鐘,24,阿片類藥物的劑量滴定給藥理 想 止 痛按需給予當(dāng)前有效,關(guān)于滴定周期,通常在經(jīng)過,23,個(gè)周期后，大多數(shù)病人可以取得滿意的止痛控制；,如果,4,個(gè)周期，止痛效果仍不滿意，應(yīng)重新全面評(píng)估病人疼痛，調(diào)整治療方案,:,口服滴定改為靜脈滴定,考慮特殊疼痛綜合征,如有指證，給予輔助鎮(zhèn)痛治療,請(qǐng)?zhí)弁磳？漆t(yī)師會(huì)診,25,關(guān)于滴定周期通常在經(jīng)過23個(gè)周期后，大多數(shù)病人可以取得滿意,即釋控緩釋的轉(zhuǎn)換,控緩釋之間的轉(zhuǎn)換,滴定達(dá)到滿意程度后，將,24,小時(shí)的劑量換算成控緩釋制劑進(jìn)行維持治療,曲馬多因止痛效果作用低于其他阿片，所以不建議用于癌痛治療,芬太尼透皮貼適用于阿片耐受，且疼痛控制穩(wěn)定的患者,嗎啡或可待因因腎功能衰竭患者避免使用,26,即釋控緩釋的轉(zhuǎn)換滴定達(dá)到滿意程度后，將24小時(shí)的劑量換算成,阿片類藥物的維持治療原則,止痛劑量穩(wěn)定時(shí),持續(xù)性疼痛,緩釋阿片藥物的鎮(zhèn)痛時(shí)間縮短,特殊難以用單一阿片類控制的疼痛,及時(shí)將短效阿片藥更換為長(zhǎng)效阿片制劑以控制慢性持續(xù)性疼痛,以控緩釋阿片類藥物為主,同時(shí)處理短效藥物治療爆發(fā)痛,增加藥物劑量,增加輔藥，多學(xué)科治療,27,阿片類藥物的維持治療原則止痛劑量穩(wěn)定時(shí)及時(shí)將短效阿片藥更換為,阿片類藥物常見副作用及防治,1.,便秘,2.,惡心、嘔吐,3.,過度鎮(zhèn)靜,4.,尿潴留,5.,呼吸抑制,28,阿片類藥物常見副作用及防治1.便秘28,1.,便秘,因嗎啡會(huì)降低胃腸道的蠕動(dòng)并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘。,便秘一旦發(fā)生，不會(huì)逐漸耐受,預(yù)防措施：,刺激性瀉藥,+,大便軟化劑,阿片類藥物加量，瀉藥也因增加,增加膳食纖維及液體的攝入,如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉,29,1.便秘因嗎啡會(huì)降低胃腸道的蠕動(dòng)并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因,2.,惡心、嘔吐,惡心、嘔吐的發(fā)生率為,15,33,。可能由興奮延髓催吐化學(xué)感受器、阿片類藥物有關(guān)的胃排空延遲引起。,一般最初幾天明顯，以后逐漸減輕,女性，消化系腫瘤，合并放化療者易引起惡心、嘔吐,在處方阿片類藥物的同時(shí)給藥止吐藥,可加用精神神經(jīng)安定劑來改善癥狀,避免使用,5-,止吐藥,30,2.惡心、嘔吐惡心、嘔吐的發(fā)生率為1533?？赡苡膳d奮,3.,過度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)：思睡、嗜睡,原因：,長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn),若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量,預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整,治療：減少阿片類