,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,Classification and Diagnosis of Psychiatric Disorder,郭中孟,Classification and Diagnosis o,1,精神科醫(yī)師的能力培養(yǎng),“精神科醫(yī)生需具有兩種不同性質(zhì)的能力。第一種能力是能通過(guò),病史采集,和,精神檢查,客觀而準(zhǔn)確地收集臨床資料，并能將這些資料系統(tǒng)而均衡地加以組織；另一種能力是能把每個(gè)病人視為獨(dú)特的個(gè)體并能有,直覺的理解,。第一種能力有賴于醫(yī)生的臨床技能和具備的相關(guān),臨床知識(shí),的學(xué)習(xí)（教科書）。第二種能力則有賴于醫(yī)生對(duì)人性的理解和在臨床實(shí)踐中得到的,經(jīng)驗(yàn),，醫(yī)生憑此能力洞察眼前病人的感受和行為，以及病人的既往生活經(jīng)歷對(duì)病人產(chǎn)生的影響”。,摘自O(shè)xford Textbook of Psychiatry(2019),精神科醫(yī)師的能力培養(yǎng) “精神科醫(yī)生需具有兩種不同性質(zhì)的能力,2,精神障礙的分類與診斷系統(tǒng),重點(diǎn)內(nèi)容：,1、熟悉精神障礙的分類目的和分類原則(基軸）,2、熟悉ICD-10、DSM-、CCMD-3分類系統(tǒng)的特點(diǎn),精神障礙的分類與診斷系統(tǒng)重點(diǎn)內(nèi)容：,3,思考題,1、精神障礙分類的特點(diǎn)及意義?,2、診斷標(biāo)準(zhǔn)中有哪些主要指標(biāo)?,3、五軸診斷包括哪些方面？,4、國(guó)際國(guó)內(nèi)有哪些分類系統(tǒng)?CCMD-3有哪些主要分類類別?,思考題1、精神障礙分類的特點(diǎn)及意義?,4,第一節(jié) 基本概念,一、精神障礙分類的目的疾病分類學(xué)的目的是把種類繁多的不同疾病按各自的,特點(diǎn),和,從屬關(guān)系,，劃分為類、種、型，以便歸成系統(tǒng)。精神障礙的分類是將紛繁復(fù)雜的精神現(xiàn)象，根據(jù)擬定的標(biāo)準(zhǔn)加以分門別類的過(guò)程。其意義在于：,促進(jìn)相互交流、合理的治療與預(yù)防及預(yù)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸。,第一節(jié) 基本概念 一、精神障礙分類的目的疾病分類學(xué)的目,5,二、精神障礙分類的基軸,分類就是按某種規(guī)則將事物納入一種類目系統(tǒng)的方法。疾病分類的基軸有多種，對(duì)疾病按病因、病理改變進(jìn)行診斷與分類，是醫(yī)學(xué)各科所遵循的基本原則。,在精神醫(yī)學(xué)實(shí)踐工作中，只有10左右的精神障礙病例的病因、病理改變比較明確，而90左右的病例則病因不明。,目前精神障礙分類的基軸主要是依據(jù),癥狀表現(xiàn),。癥狀學(xué)分類有利于目前的對(duì)癥治療。,二、精神障礙分類的基軸 分類就是按某種規(guī)則將事物納入一種類目,6,三、精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),制定診斷標(biāo)準(zhǔn)的意義,由于大部分精神障礙缺乏客觀的診斷指標(biāo)，不同的醫(yī)師對(duì)同一疾病的理解和認(rèn)識(shí)又有差異，導(dǎo)致臨床醫(yī)師對(duì)同一病人的診斷一致性差；而診斷不一致使研究結(jié)果無(wú)法比較和難以解釋，這一直是困擾功能性精神病研究的重要因素之一。因此，制定統(tǒng)一的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)意義重大。,三、精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)的意義,7,診斷標(biāo)準(zhǔn)是將疾病的癥狀按照不同的組合，以條理化形式列出的一種標(biāo)準(zhǔn)化條目。,診斷標(biāo)準(zhǔn)包括,內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn),和,排除標(biāo)準(zhǔn),兩個(gè)主要部分。內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)又包括癥狀學(xué)、病情嚴(yán)重程度、功能損害、病期、特定亞型、病因?qū)W等指標(biāo)，其中癥狀學(xué)指標(biāo)是最基本的，又分必備癥狀和伴隨癥狀。下面以我國(guó)目前的精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為例，說(shuō)明各種標(biāo)準(zhǔn)的意義。,診斷標(biāo)準(zhǔn)是將疾病的癥狀按照不同的組合，以條理化形式列出的一種,8,例：精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列 2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另有規(guī)定；1反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽；2明顯的思維松弛、思維破裂、言語(yǔ)不連貫，或思維貧乏；3思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；4被動(dòng)、被控制或被洞悉體驗(yàn)；5原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想；6思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語(yǔ)詞新作；7情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；8緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9明顯的意志減退或缺乏。,例：精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列 2項(xiàng)，,9,（二）嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損，或無(wú)法進(jìn)行有效交談。,（三）病程標(biāo)準(zhǔn)：1符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù) 1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。2若同時(shí)符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。,（四）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。,（二）嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損，或無(wú),10,四、多軸診斷,所謂多軸診斷是指采用不同層面或維度來(lái)進(jìn)行疾病診斷的一種診斷方式。,1975年Rutter首先提出兒童精神障礙的多軸診斷，Ottessen提出四軸診斷，即癥狀學(xué)、嚴(yán)重程度、病程、病因（軀體的、心理的、多種因素、原因未明）診斷精神障礙。在DSM系統(tǒng)中，從DSM-III開始使用多軸診斷，目前使用的DSM-IV共有5個(gè)軸，分別為：,四、多軸診斷所謂多軸診斷是指采用不同層面或維度來(lái)進(jìn)行疾病診斷,11,DSM-IV 五軸診斷,軸I：臨床障礙，可能成為臨床注意焦點(diǎn)的其他情況軸II：人格障礙，精神發(fā)育遲滯軸III：軀體情況軸IV：社會(huì)心理和環(huán)境問題軸V：全面功能評(píng)估（最近1年最高功能水平，GAF）,DSM-IV 五軸診斷軸I：臨床障礙，可能成為臨床注意焦點(diǎn)的,12,第二節(jié) 常用的精神障礙分類系統(tǒng),一、國(guó)際常用精神障礙分類系統(tǒng)隨著精神病學(xué)事業(yè)的發(fā)展，尤其在第二次世界大戰(zhàn)以后，許多國(guó)家的學(xué)者都認(rèn)識(shí)到必須改變過(guò)去分類上的混亂狀態(tài)，他們迫切要求制定一個(gè)為多數(shù)人所能接受的和統(tǒng)一的分類系統(tǒng)，并認(rèn)為這樣一個(gè)分類系統(tǒng)將對(duì)比較不同地區(qū)精神疾病的流行情況、提高診療和科研水平、加強(qiáng)國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流起到積極的推動(dòng)作用?，F(xiàn)今國(guó)際上影響最大、且為很多國(guó)家所采用的有世界衛(wèi)生組織（WHO）國(guó)際疾病分類中的第五章和美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)，分述如下：,第二節(jié) 常用的精神障礙分類系統(tǒng)一、國(guó)際常用精神障礙分類系統(tǒng),13,（一）疾病及有關(guān)健康問題的國(guó)際分類（ICD),WHO公布的疾病及有關(guān)健康問題的國(guó)際分類（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD），簡(jiǎn)稱國(guó)際疾病分類，最早為法國(guó)的Bertillon提出的疾病死亡原因統(tǒng)計(jì)分類為ICD-1的雛形。先后共出版了五版。,（一）疾病及有關(guān)健康問題的國(guó)際分類（ICD)WHO公,14,1948年由WHO接手更名為國(guó)際疾病、外傷與死亡統(tǒng)計(jì)分類第六版，首次在第五章介紹了精神病。以后每十年修改一次，目前已出版到第10版（1992年），簡(jiǎn)稱ICD-10，包括各科疾病，第5章是關(guān)于精神障礙的分類，為歐亞多數(shù)國(guó)家采用。,1948年由WHO接手更名為國(guó)際疾病、外傷與死亡統(tǒng)計(jì)分類,15,ICD-10第五章精神與行為障礙分類（10大類）,F00-F09 器質(zhì)性（包括癥狀性）精神障礙F10-F19 使用精神活性物質(zhì)所致的精神及行為障礙F20-F29 精神分裂癥、分裂型及妄想性障礙F30-F39 心境（情感性）障礙F40-F49 神經(jīng)癥性、應(yīng)激性及軀體形式障礙F50-F59 伴有生理障礙及軀體因素的行為綜合征F60-F69 成人的人格與行為障礙F70-F79 精神發(fā)育遲滯F80-F89 心理發(fā)育障礙F90-F98 通常發(fā)生于兒童及少年期的行為及精神障礙F99 待分類的精神障礙,ICD-10第五章精神與行為障礙分類（10大類）F00-F,16,美國(guó)精神障礙分類系統(tǒng)（DSM）,美國(guó)的精神障礙分類系統(tǒng)稱為精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM），1952年出版DSM-I，為在ICD-6基礎(chǔ)上的補(bǔ)充。,美國(guó)精神障礙分類系統(tǒng)（DSM）美國(guó)的精神障礙分類系統(tǒng)稱為精,17,1968年出版DSM-與ICD-8相似。1980年DSM-III對(duì)精神疾病診斷分類改變頗大，引起國(guó)際重視：該標(biāo)準(zhǔn)以描述性診斷為特點(diǎn)，擺脫了不同學(xué)派的干擾。每種病均有具體的診斷條目，且進(jìn)行了12667人的臨床測(cè)試。使用多軸診斷。1987年的DSM-III-R、1994年的DSM-IV，已漸向ICD-10靠攏。,1968年出版DSM-與ICD-8相似。1980年DSM,18,DSM-IV 將精神障礙分為17大類,1通常在兒童和少年期首次診斷的障礙2譫妄、癡呆、遺忘及其他認(rèn)知障礙3由軀體情況引起、未在他處提及的精神障礙4與成癮物質(zhì)使用有關(guān)的障礙5精神分裂癥及其他精神病性障礙6心境障礙7焦慮障礙8軀體形式障礙9做作性障礙（factitious disorder）10分離性障礙（dissociative disorder）,DSM-IV 將精神障礙分為17大類1通常在兒童和少年期首,19,11性及性身份障礙12進(jìn)食障礙13睡眠障礙14未在他處分類的沖動(dòng)控制障礙15適應(yīng)障礙16人格障礙17可能成為臨床注意焦點(diǎn)的其他情況,11性及性身份障礙12進(jìn)食障礙13睡眠障礙14,20,中國(guó)精神障礙分類系統(tǒng)（CCMD）,中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders,CCMD）目前臨床上使用的為第三版（CCMD-3）。,1958年南京會(huì)議推出第一個(gè)分類方案，1978年歸納為十類（CCMD-1）。,1989年推出CCMD-2，1994年推出CCMD-2-R。,中國(guó)精神障礙分類系統(tǒng)（CCMD）中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（,21,根據(jù)CCMD上兩版的應(yīng)用，特別是CCMD-2-R使用過(guò)程中存在的一些爭(zhēng)議以及與國(guó)際接軌的需要，中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版工作組在2019年召開黃山會(huì)議，并于20192000年期間，對(duì)17種成人精神障礙及部分兒童有關(guān)精神障礙的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)，開展現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試與前瞻性隨訪觀察，完成了CCMD-3編制。,根據(jù)CCMD上兩版的應(yīng)用，特別是CCMD-2-R使用過(guò)程中存,22,CCMD-3兼用癥狀分類和病因病理分類方向，例如器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙、應(yīng)激相關(guān)障礙中的某些精神障礙按病因病理分類，而“功能性精神障礙”則采用癥狀學(xué)的分類。,CCMD-3兼用癥狀分類和病因病理分類方向，例如器質(zhì)性精神障,23,CCMD-3主要分類類別(10大類）,0 器質(zhì)性精神障礙F00-F09，表示ICD-10編碼，以下均與此相同1 精神活性物質(zhì)所致精神障礙或非成癮物質(zhì)所致精神障礙F10-F19；F552 精神分裂癥（分裂癥）和其它精神病性障礙F20F293 情感性精神障礙（心境障礙）F30-F394 癔癥、嚴(yán)重應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙、神經(jīng)癥F44，F(xiàn)43，F(xiàn)40-495 心理因素相關(guān)生理障礙F50-F59,CCMD-3主要分類類別(10大類）0 器質(zhì)性精神障礙F0,24,6 人格障礙、習(xí)慣與沖動(dòng)控制障礙和性心理障礙F60-F697 精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙F70F79；F80F898 童年和少年期的多動(dòng)障礙、品行障礙和情緒障礙F90F989 其它精神障礙和心理衛(wèi)生情況F09；F29；F99,6 人格障礙、習(xí)慣與沖動(dòng)控制障礙和性心理障礙F60-F69,25,的特點(diǎn),1以前瞻性現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試結(jié)果為依據(jù)，同時(shí)參考以前的CCMD 版本和ICD-10、DSM-IV。例如，通過(guò)對(duì)同性戀51例完成了現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和至少1年的隨訪觀察，本組同性戀者在個(gè)體成長(zhǎng)過(guò)程中，均存在不和諧同性戀階段，部分同性戀者需要醫(yī)學(xué)幫助。ICD-10將非和諧性同性戀歸屬性指向障礙，CCMD-3也做了相似處理。,的特點(diǎn)1以前瞻性現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試結(jié)果為依據(jù)，同時(shí)參考以,26,2分類更進(jìn)一步向ICD-10靠攏。,3保留某些精神障礙或亞型，如神經(jīng)癥、反復(fù)發(fā)作躁狂癥、同性戀等。,4根據(jù)我國(guó)的社會(huì)文化特點(diǎn)和傳統(tǒng)，某些精神障礙暫不納入CCMD-3，如ICD-10的F52.7性欲亢進(jìn)、F64.2 童