單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,心境障礙,mood disorder,梁志中,昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院精神科,心境障礙又稱情感性精神障礙：,是以心境顯著而持久的改變（高漲或低落）為基本臨床表現(xiàn)，并伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為異常的一類精神障礙。,可伴有精神病性癥狀，如幻覺(jué)、妄想。,有反復(fù)發(fā)作傾向，緩解期精神狀態(tài)基本正常，預(yù)后一般較好。,包括：雙相情感性精神障礙，躁狂癥，抑郁癥等,流行病學(xué),1992年對(duì)國(guó)內(nèi)12地區(qū)調(diào)查顯示：終生患病率為0.083%，時(shí)點(diǎn)患病率為0.052%。,西方國(guó)家心境障礙的終生患病率一般為3%25%之間，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)報(bào)道的數(shù)字。,病因不清,（一）遺傳因素：,情感性精神障礙先證者親屬患本病的機(jī)率為一般人群的1030倍，血緣關(guān)系越近，患病機(jī)率越高。本病患者有精神病陽(yáng)性家族史者高達(dá)3041.8%。,病因和發(fā)病機(jī)制,（二）神經(jīng)生化改變：,1.5-HT假說(shuō)：降低導(dǎo)致抑郁,2.NE假說(shuō)：躁狂時(shí)NE代謝物升高；抑郁時(shí)降低,3.DA假說(shuō)：抑郁癥腦內(nèi)DA功能降低，躁狂癥DA功能增高。,4.GABA假說(shuō)：雙相障礙患者血漿和腦脊液中GABA水平下降。,（三）神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂：,1）下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）：地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)（DST）脫抑制。HPA軸活動(dòng)過(guò)度，皮質(zhì)醇分泌過(guò)多，晝夜節(jié)律改變。,2）下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT軸）：甲狀腺疾病可出現(xiàn)情感性癥狀，近年應(yīng)用甲狀腺激素加強(qiáng)抗抑郁藥效應(yīng)，更激發(fā)了對(duì)HPT軸的研究興趣。,促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)（TRH-ST）是檢驗(yàn)HPT軸功能的方法。抑郁病人多呈遲鈍反應(yīng)。,3）下丘腦-垂體-生長(zhǎng)素軸,（四）電生理學(xué)研究：,抑郁癥睡眠腦電圖有以下改變：總睡眠時(shí)間減少、覺(jué)醒次數(shù)增多、眼快動(dòng)睡眠（REM）潛伏期縮短等。,（五）神經(jīng)影象變化：,CT發(fā)現(xiàn)患者腦室增大。,（六）心理社會(huì)因素：,抑郁癥發(fā)病前92%有生活事件；而精神分裂癥有53%,生活事件：負(fù)性生活事件，即不愉快、有“喪失感”，令人失望的生活事件。親人亡故、自然災(zāi)害和重大經(jīng)濟(jì)損失等往往構(gòu)成抑郁障礙的致病因素。,另外，家庭矛盾、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、人際糾紛、失業(yè)和罹患慢性軀體疾病等一般性生活事件的強(qiáng)度雖然不如急性重大生活事件,但若長(zhǎng)期持續(xù)存在,也能誘發(fā)抑郁障礙。,生物因素構(gòu)成了發(fā)病素質(zhì)或傾向，心理因素往往起到“觸發(fā)媒介”的作用。,親人亡故、自然災(zāi)害和重大經(jīng)濟(jì)損失等往往構(gòu)成抑郁障礙的致病因素。,雖然病人活動(dòng)增多，但精力格外充沛，毫無(wú)疲倦之感。,有反復(fù)發(fā)作傾向，緩解期精神狀態(tài)基本正常，預(yù)后一般較好。,有時(shí)，病人的抑郁情緒完全被主觀軀體不適癥狀所掩蓋。,另外，家庭矛盾、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、人際糾紛、失業(yè)和罹患慢性軀體疾病等一般性生活事件的強(qiáng)度雖然不如急性重大生活事件,但若長(zhǎng)期持續(xù)存在,也能誘發(fā)抑郁障礙。,雙相障礙(40%)復(fù)發(fā)率明顯高于單相抑郁(30%)障礙。,另外，家庭矛盾、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、人際糾紛、失業(yè)和罹患慢性軀體疾病等一般性生活事件的強(qiáng)度雖然不如急性重大生活事件,但若長(zhǎng)期持續(xù)存在,也能誘發(fā)抑郁障礙。,25%有抑郁發(fā)作病史的患者曾企圖自殺。,（2）抗癲癇藥：卡馬西平，日劑量4001200mg，可與碳酸鋰聯(lián)用，劑量應(yīng)適當(dāng)減小。,GABA假說(shuō)：雙相障礙患者血漿和腦脊液中GABA水平下降。,表現(xiàn)為病理性意志增強(qiáng)的是反復(fù)出現(xiàn)自殺企圖和行為。,三環(huán)類：丙咪嗪：激活作用，用于明顯精神運(yùn)動(dòng)性遲滯病人。,三高癥狀：情感高漲、思維奔逸和言語(yǔ)活動(dòng)增多。,臨床表現(xiàn),（6）抑郁發(fā)作時(shí)也可出現(xiàn)幻覺(jué)、人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、強(qiáng)迫和恐怖癥狀。,常持續(xù)2年以上，期間無(wú)長(zhǎng)時(shí)間完全緩解。,雖然病人活動(dòng)增多，但精力格外充沛，毫無(wú)疲倦之感。,有時(shí)表現(xiàn)為揮霍無(wú)度，注重打扮，行為輕浮和好接近異性。,病人表現(xiàn)為輕松、愉快自我感覺(jué)良好，覺(jué)得周圍一切都非常美好，感到自己無(wú)比的快樂(lè)和幸福，因此整日興高采烈，得意洋洋。,有些病人產(chǎn)生自殺觀念和行為。,某些病人，尤其是更年期和老年患者，軀體不適主訴繁多，可涉及到全身各個(gè)組織器官。,長(zhǎng)期使用某些藥物如甲基多巴、利血平、可樂(lè)定、等也能引起抑郁。,一個(gè)療程612次，每周34次。,（1）惡劣心境障礙：在精神因素和人格弱點(diǎn)的共同作用下發(fā)病，抑郁程度較輕，病程冗長(zhǎng)。,約有15-20%的病人處于慢性、輕性精神病狀態(tài)，社會(huì)功能不能恢復(fù)到病前水平。,（2）精神分裂癥：緊張型精神分裂癥患者外表與抑郁性木僵類似，但表情淡漠、呆板，情感活動(dòng)與內(nèi)心體驗(yàn)及周圍環(huán)境不配合。,NE假說(shuō)：躁狂時(shí)NE代謝物升高；,走路和其他動(dòng)作也很緩慢。,雙相障礙(40%)復(fù)發(fā)率明顯高于單相抑郁(30%)障礙。,約有15-20%的病人處于慢性、輕性精神病狀態(tài)，社會(huì)功能不能恢復(fù)到病前水平。,1.抑郁發(fā)作：,三低癥狀：情感低落、思維遲緩、言語(yǔ)動(dòng)作減少。,（1）情感低落：是抑郁障礙的特征性癥狀（約90%多）。可以從輕度的心情不佳、苦惱憂傷到悲觀、絕望。病人常能體驗(yàn)和過(guò)去不一樣，即有分界線。病人終日憂心忡忡，度日如年，痛苦難熬。寬慰最多只暫時(shí)有效。有些病人產(chǎn)生自殺觀念和行為。,更年期和老年患者的抑郁與焦慮情緒?；旌洗嬖?，往往無(wú)故緊張恐懼，為自己的健康擔(dān)心或害怕自己和家庭成員發(fā)生不幸等等。,晝重夜輕：是典型特征，有助于診斷。,喪失興趣，甚至對(duì)一切活動(dòng)，包括即往嗜好，失去興趣，閉門獨(dú)居，疏遠(yuǎn)親友，回避社交。,喪失精力，從疲乏無(wú)力到精疲力竭，連洗臉、穿衣都感到費(fèi)勁，比平時(shí)要付出更大精力。嚴(yán)重時(shí)連吃喝、個(gè)人衛(wèi)生都不顧。病人雖然知道應(yīng)該做，但感到無(wú)能為力和力不從心。,（2）思維內(nèi)容障礙：,病人自我評(píng)價(jià)過(guò)低：以消極否定的態(tài)度評(píng)價(jià)自己的過(guò)去、現(xiàn)在和將來(lái)。存在無(wú)助感、無(wú)望感和無(wú)價(jià)值感，甚至出現(xiàn)罪惡妄想、貧窮、疑病妄想。,自殺觀念和行為：抑郁的自殺率比一般人群高20倍。抑郁自殺構(gòu)成所有自殺的1/22/3，是抑郁癥最危險(xiǎn)的癥狀。思維遲緩：病人的思維聯(lián)想過(guò)程受到抑制，反應(yīng)遲鈍、思路閉塞，思考問(wèn)題吃力。,（3）思維遲緩:思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，思路閉塞。,（4）意志活動(dòng)減退：,意志活動(dòng)受到抑制，主動(dòng)性活動(dòng)明顯減少，生活被動(dòng)，回避社交，愿獨(dú)處。走路和其他動(dòng)作也很緩慢。病情嚴(yán)重者生活也懶于料理，甚至發(fā)展為不語(yǔ)不動(dòng)，可達(dá)木僵程度，,“抑郁性木僵”,。,表現(xiàn)為病理性意志增強(qiáng)的是反復(fù)出現(xiàn)自殺企圖和行為。25%有抑郁發(fā)作病史的患者曾企圖自殺。,（5）軀體癥狀：,睡眠障礙（80%）：典型的睡眠障礙是比平時(shí)早醒23小時(shí)，醒后即情緒低落。,消化不良，食欲下降、體重減輕,自主神經(jīng)功能失調(diào)：心悸、胸悶、口干、便秘等。,某些病人，尤其是更年期和老年患者，軀體不適主訴繁多，可涉及到全身各個(gè)組織器官。有時(shí)，病人的抑郁情緒完全被主觀軀體不適癥狀所掩蓋。這類病人一般長(zhǎng)期在綜合醫(yī)院各科就診，雖大多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但也易造成誤診。,（6）抑郁發(fā)作時(shí)也可出現(xiàn)幻覺(jué)、人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、強(qiáng)迫和恐怖癥狀。,因思維聯(lián)想顯著遲緩以及記憶力減退，易影響老年患者的認(rèn)知功能，出現(xiàn)“,抑郁性假性癡呆,”。,2.躁狂發(fā)作：,三高癥狀：情感高漲、思維奔逸和言語(yǔ)活動(dòng)增多。,（1）情感高漲：,病人表現(xiàn)為輕松、愉快自我感覺(jué)良好，覺(jué)得周圍一切都非常美好，感到自己無(wú)比的快樂(lè)和幸福，因此整日興高采烈，得意洋洋。,病人的愉快體驗(yàn)頗為生動(dòng)鮮明，與內(nèi)心體驗(yàn)協(xié)調(diào)，也具有一定的感染力，往往能引起周圍人的共鳴。,病人情緒可不穩(wěn)定，有易激惹性，但易激惹情緒通常持續(xù)短暫，病人又轉(zhuǎn)怒為喜。臨床上也可見部分患者以易激惹為主。,（2）思維奔逸：,思維聯(lián)想過(guò)程加快，自覺(jué)變的聰明、大腦反應(yīng)格外敏捷，思維內(nèi)容豐富，概念一個(gè)接一個(gè)地產(chǎn)生，有時(shí)回感到語(yǔ)言跟不上思維的速度。但由于聯(lián)想過(guò)程加快以致來(lái)不及深思熟慮，患者談話內(nèi)容流于膚淺和表面化，也給人以信口開河之感。,思維活動(dòng)易隨境轉(zhuǎn)移。因新概念不斷涌現(xiàn)和想象力極為豐富，有的患者出現(xiàn)音聯(lián)（音韻聯(lián)想），和意聯(lián)（詞意聯(lián)想）。,（3）思維內(nèi)容障礙：,在心境高漲的背景上，病人經(jīng)常出現(xiàn)夸大觀念，自我評(píng)價(jià)過(guò)高，自命不凡，盛氣凌人。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為夸大妄想，內(nèi)容多與現(xiàn)實(shí)接近。有時(shí)在夸大觀念或妄想基礎(chǔ)上出現(xiàn)關(guān)系和被害妄想。,（4）活動(dòng)增多：病人精力異常旺盛，活動(dòng)明顯增多，整日忙碌不停，但做任何事往往虎頭蛇尾、有始無(wú)終。病人還好管閑事和打抱不平，好當(dāng)眾表演、說(shuō)俏皮話和開玩笑。,有時(shí)表現(xiàn)為揮霍無(wú)度，注重打扮，行為輕浮和好接近異性。,病情嚴(yán)重時(shí)自我控制能力下降，舉止粗野，甚至有攻擊和破壞行為。雖然病人活動(dòng)增多，但精力格外充沛，毫無(wú)疲倦之感。,（5）軀體癥狀：面色紅潤(rùn)、雙目有神，且有心率加快、瞳孔輕度擴(kuò)大和便秘等交感神經(jīng)功能興奮癥狀。另外，因體力過(guò)度消耗，病人多有體重減輕，食欲性欲增強(qiáng)，睡眠需要減少。自知力損害。,（6）其他癥狀：躁狂發(fā)作極為嚴(yán)重時(shí)，病人呈重度興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為活動(dòng)紊亂，毫無(wú)目的和指向性，伴有攻擊行為。也可出現(xiàn)意識(shí)障礙、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等癥狀。臨床上稱為“譫妄性躁狂”。,3.惡劣心境障礙,是一種以持久心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙，患者有主動(dòng)求治要求，但無(wú)精神運(yùn)動(dòng)性抑制或精神病性癥狀，生活不受嚴(yán)重影響。,常持續(xù)2年以上，期間無(wú)長(zhǎng)時(shí)間完全緩解。,發(fā)作與生活事件、性格有較大關(guān)系。,發(fā)病形式與病程特點(diǎn)：,本病首次發(fā)病年齡在1625歲者最多，占47.5%，其次為2635歲，占32%。躁狂發(fā)病年齡一般比抑郁早，女性發(fā)病早于男性。,躁狂發(fā)作,大多急性或亞急性起病，可有頭痛、失眠、乏力和煩躁等前驅(qū)癥狀，好發(fā)季節(jié)多為春末夏初。,抑郁發(fā)作,，也表現(xiàn)為急性或亞急性起病,往往有失眠、食欲不振以及各種軀體不適感。秋冬季抑郁發(fā)作多見，少數(shù)病人似有自己的好發(fā)季節(jié)。,本病病程呈發(fā)作性，間歇發(fā)作或交替發(fā)作，有較為明朗的緩解期。每次發(fā)作的時(shí)間躁狂平均為3個(gè)月，抑郁平均為6個(gè)月。少數(shù)抑郁發(fā)作持續(xù)長(zhǎng)達(dá)12年。,病程的長(zhǎng)短與年齡、病情嚴(yán)重度以及發(fā)病次數(shù)有關(guān)。一般發(fā)作次數(shù)越多，年齡越大，病程持續(xù)時(shí)間就越長(zhǎng)，緩解期也相應(yīng)縮短。,（三）預(yù)后,急性情感障礙的預(yù)后較好，但不是全部癥狀消失。約有15-20%的病人處于慢性、輕性精神病狀態(tài)，社會(huì)功能不能恢復(fù)到病前水平。,長(zhǎng)期追蹤自殺死亡者約15%左右，構(gòu)成所有自殺的1/2-2/3。,診斷與鑒別診斷,1.躁狂發(fā)作的鑒別診斷：,（1）精神分裂癥：尤其是精神分裂癥青春型患者常常出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性興奮，但其認(rèn)知、情感和意志活動(dòng)具有明顯的不協(xié)調(diào)性。病人的行為舉止荒謬離奇、雜亂無(wú)章，具沖動(dòng)性。急性躁狂發(fā)作時(shí)也可見不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，易混淆。,情感障礙的病人有既往病史，且有類似發(fā)作而緩解良好.,（2）軀體疾病所致精神障礙：腎上腺皮質(zhì)功能和甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病患者常伴發(fā)躁狂癥狀，但病人的情緒以易激惹、焦慮和緊張為主，多有不適主訴。有原發(fā)軀體疾病的癥狀與體征，興奮癥狀隨原發(fā)病病情消長(zhǎng)而波動(dòng)。,2.抑郁發(fā)作的鑒別診斷：,（1）惡劣心境障礙：在精神因素和人格弱點(diǎn)的共同作用下發(fā)病，抑郁程度較輕，病程冗長(zhǎng)。臨床上有好傾訴、多責(zé)備他人、焦慮突出的特點(diǎn)，無(wú)顯著生物學(xué)癥狀（晝重夜輕、早醒、體重減輕等）。病人的工作、學(xué)習(xí)及生活能力未受到明顯損害，自知力良好，對(duì)治療要求迫切。,（2）精神分裂癥：緊張型精神分裂癥患者外表與抑郁性木僵類似，但表情淡漠、呆板，情感活動(dòng)與內(nèi)心體驗(yàn)及周圍環(huán)境不配合。與精神分裂癥不同的是，當(dāng)深入反復(fù)地接觸抑郁患者時(shí)仍有可能得到某些應(yīng)答反應(yīng)，病人也多少會(huì)流露出憂郁的表情。,（3）軀體疾病和藥物所致精神障礙：甲低、慢性肝炎、SLE等軀體疾病患者有時(shí)出現(xiàn)抑郁癥狀。長(zhǎng)期使用某些藥物如甲基多巴、利血平、可樂(lè)定、等也能引起抑郁。注意了解病人的軀體疾病史和用藥史，可幫助作出診斷。,治療,（一）抑郁發(fā)作的治療：,1.抗抑郁藥：,三環(huán)類：,丙咪嗪：激活作用，用于明顯精神運(yùn)動(dòng)性遲滯病人。,阿米替林：抗抑郁效果與丙咪嗪相似，但鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，多用于焦慮和睡眠障礙突出的患者。,多慮平：也有較強(qiáng)的抗焦慮作用，但抗抑郁效應(yīng)較弱。,臨床用藥從小劑量開始，逐漸增加，12周加至治療量100250mg/d，分23次口服。一般用藥后2周左右顯效，若用治療量46周仍無(wú)明顯效果應(yīng)考慮換