單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,歡迎各位老師光臨指導,燒傷整形科,歡迎各位老師光臨指導燒傷整形科,1,燒傷護理查房,盛 麗,燒傷護理查房盛 麗,2,大面積燒傷病人的護理,燒傷面積的估算,中國新九分法,由,11,個,9%,加,1,個,1%,組成,100%,適用于大面積燒傷的患者,手掌法,適用于小面積燒傷的患者,大面積燒傷病人的護理燒傷面積的估算,3,部位,成人各部位面積（,%,）,小兒各部位面積（,%,）,頭面頸,91=9,（發(fā)部,3,面部,3,頸部,3,）,9+,（,12-,年齡）,雙上肢,92=18,（雙手,5,雙前臂,6,雙上臂,7,）,92,軀干,93=27,（腹側(cè),13,背側(cè),13,會陰,1,）,93,雙下肢,95+1=46,（雙臀,5,雙大腿,21,雙小腿,13,雙足,7,）,46-,（,12-,年齡）,人體體表面積中國九分法,大面積燒傷病人的護理,部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸91=9,4,（二）燒傷深度的識別：,三度四分法,淺,深,淺度燒傷,深度燒傷,大面積燒傷病人的護理,（二）燒傷深度的識別：三度四分法淺度燒傷 深度燒傷大面積燒傷,5,深度,局部體征,局部感覺,預后,（紅斑）,僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰,灼痛感,3,5,天愈合，不留瘢痕,淺,傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅,感覺過敏,2,周可愈合，不留瘢痕,深,傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管,感覺遲鈍,3,4,周愈合，留有瘢痕,傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。創(chuàng)面無水皰、蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低,消失,肉芽組織生長后形成瘢痕,深度局部體征局部感覺預后（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干,6,深,淺,深淺,7,（三）燒傷嚴重性分度,輕度燒傷,中度燒傷,重度燒傷,特重度燒傷,面積,10%,11%30%,或者,10%,燒傷總面積,31%50%,或者,11%20%,燒傷總面積,50%,或者,20%,休克、吸入性損傷、復合傷,無,無,有,嚴重,大面積燒傷病人的護理,（三）燒傷嚴重性分度輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重度燒傷面積,8,燒傷病理生理和臨床分期,1,、,急性液體滲出期：,23,小時最快，,8,小時達高峰，,3648,小時后穩(wěn)定并開始回吸收,2,、,感染期：,燒傷特點是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后,23,周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期。,3,、,修復期,大面積燒傷病人的護理,燒傷病理生理和臨床分期大面積燒傷病人的護理,9,基本病情,薄富平，男，,24,歲，漢族，未婚，大專文化程度。于,8,月,29,日,22,：,30,在工作中不慎被煤爐中噴出的炭火燒傷，燒傷后速送往武警醫(yī)院，因條件受限轉(zhuǎn)往我院接受進一步的治療。,患者于,8,月,30,日,0,：,30,經(jīng)急診以“,50,燒傷”收住我科。平車推入，患者呼之能應，表情痛苦，疼痛劇烈，口渴明顯，觀察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間。,患者自訴無即往史、家族遺傳史，無藥物及,食物過敏史，有少量飲酒史，吸煙史,7,年，,約,20,支日。,基本病情,10,基本病情,入院時首測體溫,36.5,，,P84,次分，,R21,次分。血壓因雙上肢燒傷未測，,體重,54Kg,。,入院時迅速給予建立靜脈通道，留置尿管，,行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予,靜脈抗炎補液治療。,基本病情,11,燒傷科9月護理查房課件,12,恐懼,與突發(fā)事件有關,問題分析,因患者在工作期間被煤爐中突然,噴出的炭火燒傷而無心理準備,提出時間,2019,年,8,月,30,日,預期目標,患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕,護理問題,1,恐懼 與突發(fā)事,13,恐懼,與突發(fā)事件有關,評估患者恐懼的原因及程度,醫(yī)護人員主動向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護士減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感,醫(yī)護人員態(tài)度和藹可親向患者及家屬簡單介紹病程及治療經(jīng)過并介紹成功病例增強病人對治療的信心以減輕恐懼感,護,理,措,施,護理結果：患者一日內(nèi)恐懼感減輕可積極配合治療護理,完成時間：,2019,年,8,月,31,日,護理問題,1,恐懼 與突發(fā)事,14,體液不足的危險,與燒傷創(chuàng)面存在有關,提出時間,2019,年,8,月,30,日,預期目標,患者在,三,日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時護士能及時發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生處理,護理問題,2,體液不足的危險,15,體液不足的危險,與燒傷創(chuàng)面存在有關,評估患者體液不足的原因及程度,密切觀察患者神志有無口渴等癥狀，口渴明顯，煩躁不安時，及時通知醫(yī)生處理,行留置導尿，觀察尿量,性質(zhì)、,PH,值，密切觀察每小時尿量，尿量每小時少于,30ml,時及時通知醫(yī)生并配合醫(yī)生處理,建立危重病人觀察護理記錄單，記出入水量，為觀察病情提供依據(jù)，如有異常及時通知醫(yī)生處理,建立靜脈通路，按照先鹽后糖、先晶后膠的原則補液，根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度,觀察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生處理,護,理,措,施,護理結果：患者每日內(nèi)平均每小時尿量在,30ml,以上，,無煩躁口渴等癥狀,完成時間,：,2019,年,9,月,2,日,護理問題,2,體液不足的危險 與燒傷創(chuàng)面存在有,16,皮膚完整性受損,與燒傷創(chuàng)面存在有關,提出時間,2019,年,8,月,30,日,預期目標,患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合,護理問題,3,皮膚完整性受損 與燒傷創(chuàng)面存在有關護,17,皮膚完整性受損,與燒傷創(chuàng)面存在有關,評估患者皮膚完整性受損的原因及程度,病室每日空氣消毒一次，每次一小時保持病室清潔室溫在,2628,相對濕度,4060%,保持病床單元清潔床單元污染時及時更換,創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復更換,保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動作,每日定時翻身，抬高患肢，利于血液循環(huán)促進創(chuàng)面早期愈合,鼓勵病人多食高營養(yǎng)高蛋白的食物利于創(chuàng)面愈合,護,理,措,施,護理問題,3,護理結果：患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合,完成日期：,皮膚完整性受損,18,疼痛,與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激創(chuàng)面有關,提出時間,2019,年,8,月,30,日,預期目標,患者三周內(nèi)每日疼痛感減輕并可耐受,護理問題,4,疼痛,19,疼痛,與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激有關,評估患者疼痛的原因及程度,告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積極配合醫(yī)生治療,創(chuàng)面敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生換藥防止炎行刺激,疼痛時可看電視及聊天分散其注意力以減輕疼痛,必要時遵醫(yī)囑給予止疼劑并,30,分鐘后觀察藥效,告知患者加強營養(yǎng)多食高營養(yǎng)高蛋白的食物以利于創(chuàng)面的愈合,護,理,措,施,護理結果：患者三周內(nèi)每日疼痛感有所減輕,完成時間,：,2019,年,9,月,20,日,護理問題,4,疼痛,20,有感染的危險,與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關,提出時間,2019,年,9,月,2,日,預期目標,護士在患者住院期間能及時發(fā)現(xiàn)感染的癥狀和體征并通知醫(yī)生及時處理,護理問題,5,有感染的危險,21,有感染的危險,與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關,評估患者感染的危險因素及程度,每日嚴密監(jiān)測體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理,嚴密觀察創(chuàng)面有無異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無紅腫，若有應及時通知醫(yī)生處理,病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新。,嚴格控制探視人員人數(shù)，陪護人員需穿隔離衣進入病房，且限定人數(shù)，防止交叉感染,護,理,措,施,護理問題,5,有感染的危險 與燒傷創(chuàng)面,22,有感染的危險,與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關,鼓勵病人進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，以增加機體抵抗力,在進行各項護理換藥操作時，應嚴格執(zhí)行無菌操作原則，防止醫(yī)源性感染,遵醫(yī)囑給予靜脈抗炎治療，合理分配抗菌素，現(xiàn)配現(xiàn)用，保證藥物在血液中的有效濃度,護,理,措,施,護理結果：在住院期間內(nèi)能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn),的感染癥狀并能夠及時通知醫(yī)生處理,完成時間：,護理問題,5,有感染的危險 與燒傷創(chuàng)面,23,體溫過高,與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關,與感染有關,提出時間,2019,年,9,月,5,日,預期目標,患者在四周內(nèi)每日體溫降至,38.5,以下，患者自感舒適,護理問題,6,體溫過高 與燒傷創(chuàng)面壞死組織回,24,評估患者體溫過高的原因和程度,每日監(jiān)測體溫六次，體溫高時及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時行藥物降溫，,30,分鐘后觀察療效并紀錄,囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔,護,理,措,施,護理問題,6,體溫過高,與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關 與感染有關,評估患者體溫過高的原因和程度護護理問題6,25,遵醫(yī)囑給予按時輸入抗生素，預防感染,每日病區(qū)消毒兩次，每次一小時，每日病房通風兩次，保持病室空氣清新,囑患者進食高營養(yǎng)高蛋白食物，促進創(chuàng)面愈合,護,理,措,施,護理問題,6,體溫過高,與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關,與感染有關,護理結果：患者在四周內(nèi)每日體溫降至,38.5,以,下，自感舒適,完成時間：,遵醫(yī)囑給予按時輸入抗生素，預防感染護護理問題6,26,知識缺乏,缺乏燒傷創(chuàng)面修復及肢體 功能鍛煉方面的知識,提出時間,2019,年,9,月,20,日,預期目標,患者及家屬在三日內(nèi)能基本說出利于創(chuàng)面修復及肢體功能鍛煉的相關知識,護理問題,7,知識缺乏 缺乏燒傷創(chuàng)面修復及,27,評估患者及家屬知識缺乏的原因及程度,向患者及家屬宣教勿隨意掀、揭創(chuàng)面敷料，以免損傷新生的肉芽，同時保持創(chuàng)面清潔干燥，有利于創(chuàng)面愈合,指導患者及家屬保持足部的功能位，教會患者及家屬做足背背伸運動防止足下垂,協(xié)助患者逐步進行功能鍛煉，并講解功能鍛煉的重要意義,護,理,措,施,護理結果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關創(chuàng),面修復 及功能鍛煉的相關知識,完成時間：,2019,年,9,月,23,日,護理問題,7,知識缺乏,缺乏燒傷創(chuàng)面修復及肢體 功能鍛煉方面的知識,評估患者及家屬知識缺乏的原因及程度護護理問題7,28,敬請各位老師提出寶貴意見！,敬請各位老師,29,