單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),第十三章,甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌,第一節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié),第二節(jié) 甲狀腺癌,重點(diǎn)難點(diǎn),熟悉,了解,掌握,甲狀腺癌的診斷、鑒別診斷,甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)和分類,甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的治療,甲狀腺結(jié)節(jié),第一節(jié),內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,甲狀腺結(jié)節(jié),觸診：女性,6%,；男性,2%,高分辨超聲：總?cè)巳?50%,大部分為良性結(jié)節(jié)，,5%10%,為惡性結(jié)節(jié),內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,病因,病因不明,良性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎、,囊腫、濾泡性腺瘤、,Hrthle,細(xì)胞腺瘤,惡性結(jié)節(jié)：,大多數(shù)為甲狀腺癌,，,少數(shù)為原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤或轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌,（,乳腺癌、腎癌等,）,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,臨床表現(xiàn),多無(wú)癥狀,嚴(yán)重可有壓迫癥狀：壓迫氣管、壓迫食管、胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié),伴有甲減或甲亢癥狀,甲狀腺惡性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移：胸痛、骨痛、神經(jīng)系統(tǒng)等,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,臨床表現(xiàn),兒童,成人年齡小于,30,歲或大于,60,歲,男性,兒童時(shí)期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃暴露史,全身放射治療史,有甲狀腺癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病,（,MEN,）,2,型家族史,結(jié)節(jié)迅速增大,伴持續(xù)性聲嘶、發(fā)音困難、吞咽困難或呼吸困難,結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、堅(jiān)硬、固定,頸部淋巴結(jié)腫大,甲狀腺癌危險(xiǎn)因素,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺功能,TPOAb,、,TGAb,降鈣素、,CEA,：甲狀腺髓樣癌,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,診斷,影像學(xué)檢查,甲狀腺超聲（,結(jié)節(jié)形態(tài)、大小、數(shù)目、囊實(shí)性、結(jié)節(jié)內(nèi)或外周血流、結(jié)節(jié)與周邊組織結(jié)構(gòu)關(guān)系及頸淋巴結(jié)腫大情況,）,惡性的征象包括：實(shí)質(zhì)性、低回聲結(jié)節(jié)伴以下一個(gè)或多個(gè)征象如微小鈣化、結(jié)節(jié)縱橫比,1,、邊緣不規(guī)則、甲狀腺外浸潤(rùn)、頸部淋巴結(jié)腫大,可分為,中、高危結(jié)節(jié),、,低危結(jié)節(jié),、,極低危結(jié)節(jié),CT,或,MRI,核素掃描,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,診斷,FNAC,：,Bethesda,報(bào)告系統(tǒng),取材無(wú)法診斷或不滿意,良性,不確定,（,包括意義不明的不典型增生以及濾泡樣病變或?yàn)V泡樣腫瘤,）,可疑惡性,惡性,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,診斷,分子診斷：,細(xì)胞學(xué)結(jié)果為不確定或可疑惡性的結(jié)節(jié),可進(jìn)一步行分子診斷,基因突變組合（,7,基因突變組合,）：陽(yáng)性則應(yīng)行甲狀腺近全切除,基因表達(dá)分類器,（,GEC,）：陰性可定期隨訪,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,治療,良性結(jié)節(jié)定期隨訪,惡性結(jié)節(jié)或有壓迫癥狀行手術(shù)治療,自主功能結(jié)節(jié)行放射性碘治療,甲狀腺癌,第二節(jié),內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,甲狀腺癌,甲狀腺乳頭狀癌,（,papillary thyroid carcinoma,，,PTC,）,甲狀腺濾泡狀癌,（,follicular thyroid carcinoma,，,FTC,）,分化型甲狀腺癌（,differentiated thyroid carcinoma,，,DTC,）占總數(shù),90%,以上,未分化甲狀腺癌（,anaplastic thyroid carcinoma,，,ATC,）,甲狀腺髓樣癌（,medullary thyroid carcinoma,，,MTC,）：源于甲狀腺,C,細(xì)胞的惡性腫瘤,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,病理,PTC,占總數(shù),70%90%,癌組織形成乳頭狀結(jié)構(gòu),，,間質(zhì)砂礫體,（,同心圓的鈣鹽沉積,，,psammoma body,）,和典型的癌細(xì)胞核特征,（,毛玻璃狀核、可見(jiàn)核溝和核內(nèi)假包涵體形成,）,常呈多灶性,，,且易侵犯腺體內(nèi)外組織,通常經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,，,也可通過(guò)血行轉(zhuǎn)移,，,常見(jiàn)部位為骨和肺,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,病理,FTC,占總數(shù),5%,分化程度不同但結(jié)構(gòu)尚完整的濾泡,Hrthle,細(xì)胞癌,：,由胞漿豐富且充滿線粒體的嗜酸性細(xì)胞,（,Hrthle cell,）,構(gòu)成,FTC,與濾泡狀腺瘤鏡下表現(xiàn)相似,，,需根據(jù)瘤細(xì)胞是否侵犯包膜、血管及鄰近組織等進(jìn)行鑒別,主要通過(guò)血行播散轉(zhuǎn)移至骨、肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng),內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,發(fā)病機(jī)制,放射性碘暴露,基因突變及基因重排：,BRAF,基因突變、,RAS,基因突變、,RET/PTC,基因重排,、,PAX8/PPAR,重排,MAPK/ERK,等信號(hào)通路異常激活,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,臨床表現(xiàn),甲狀腺結(jié)節(jié)，多無(wú)癥狀,部分為體檢或檢查中無(wú)意發(fā)現(xiàn),壓迫癥狀：壓迫氣管、壓迫食管,部分以淋巴結(jié)病理性腫大或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)癥狀,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,診斷,甲狀腺超聲,FNAC,分子診斷,CT,、,MRI,、,PET-CT,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,治療,手術(shù)治療,放射性碘治療,TSH,抑制治療,新型靶向藥物治療,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,治療,手術(shù)治療,首選治療方法,甲狀腺全切除或甲狀腺次全切除術(shù)及選擇性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,術(shù),并發(fā)癥：甲旁減、喉返神經(jīng)損傷等,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,治療,放射性碘治療,術(shù)后,612,周進(jìn)行,針對(duì),DTC,，,既有利于清除殘余病灶和轉(zhuǎn)移灶,，,也有利于隨訪,及評(píng)估,除,I,期,PTC,，,病灶,1cm,，,且非高細(xì)胞、柱狀細(xì)胞等侵襲性組織類型外,，,均應(yīng)考慮術(shù)后行,131,I,治療,低劑量,1110 1850MBq,：,清除術(shù)后殘余正常甲狀腺組織,；中大劑量,1850 5500MBq,：,清除潛在微小殘留病灶,；,大劑量,3700 7400MBq,：清除,無(wú)法手術(shù)切除的局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,治療,TSH,抑制治療,目的：,滿足機(jī)體對(duì)甲狀腺激素的生理需求；抑制血清,TSH,，,減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),L-T4,的初始劑量為,1.6 2.0g/kg,，,逐步調(diào)整到目標(biāo)劑量,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為,高,危,：,TSH 0.1mU/L,；,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為,中低,危,：,TSH 0.1 0.5mU/L,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,治療,新型靶向藥物治療,酪氨酸激酶抑制劑,：針對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期,DTC,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,隨訪,終身隨訪,臨床評(píng)估、頸部超聲、血清,Tg,水平監(jiān)測(cè)、,131,I-WBS,等檢查,PPT,模板下載：,