,,,,第二十九章 骨折病人的護(hù)理,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,第二節(jié) 常見四肢骨折病人的護(hù)理,第二十九章老年病人手術(shù)的麻醉,Anesthesia for elderly patients,,廣東醫(yī)學(xué)院南山醫(yī)院,,麻醉教研室,,黃寶勝,一 教學(xué)目的,,在了解老年人生理變化的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)老年生理對麻醉的影響、高齡病人的麻醉特點(diǎn)和術(shù)后并發(fā)癥。,二 教學(xué)要求,（一） 掌握,老年人麻醉的特點(diǎn),。,,（二） 了解老年生理對麻醉的影響。,,（三） 了解高齡對麻醉用藥的影響。,,（四） 了解老年人麻醉前估計(jì)、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、麻醉選擇、麻醉管理原則與監(jiān)測及術(shù)后并發(fā)癥。,三 教學(xué)內(nèi)容,,（一） 老年生理對麻醉的影響。,,（二） 高齡對麻醉用藥的影響。,,（三）,老年病人,麻醉的特點(diǎn)。,,（四） 術(shù)后并發(fā)癥。,,5,一、概述,老年的劃分,,我國,60,歲,,國外,65,歲,,WHO,,49,～,59,歲 中年,,,60,～,74,歲 較老年,,,75,～,89,歲 老年,,,,90,歲 長壽老年,,本章,70,歲 高齡,,chronological age,（實(shí)際年齡）,,physiological age,（生理年齡）,前 言,2002年底上海市統(tǒng)計(jì)資料，>60歲以上，占人口總數(shù)的18.7%，而80歲以上為2.84%,,2010~2020年 > 60歲以上將達(dá)到32%。>65歲上，25%~50%一次以上手術(shù)治療,,美國訊，>65歲以上占人口12%，每年二千五百萬例次手術(shù)中，占1/3，約占總醫(yī)療費(fèi)的1/2，達(dá)700億美元,7,二、老年生理改變對麻醉的影響,1,、神經(jīng)系統(tǒng),,,,,,高 齡,NS,退行性變,大腦及周圍神經(jīng)纖維萎縮 受體數(shù)目減少,NS,功能衰退,適應(yīng)與應(yīng)激能力,↓,對抑制性藥物敏感性,↑,麻醉藥用藥量減少,心血管系統(tǒng)代償調(diào)節(jié)能力,↓,對興奮性藥物敏感性,↓,保護(hù)性喉反射遲鈍,容易發(fā)生返流誤吸,血容量不足,體位驟變,低血壓,麻醉拮抗藥反應(yīng),↓,8,2,、呼吸系統(tǒng),,高齡→胸壁與肺組織彈力,↓,,,氣管纖維化,,肺,-,胸順應(yīng)性,↓,,呼吸功能儲備減少，肺活量減少,,殘氣量和功能殘氣量,↑,，最大通氣量,↓,,高齡→,對缺氧及高,CO,2,的刺激不敏感,→缺氧及高,CO,2,增加通氣反應(yīng)的作用,↓,→術(shù)后呼吸衰竭,,高齡→纖毛運(yùn)動(dòng)減弱氣道,保護(hù)性反射↓,→術(shù)后肺部感染，進(jìn)而誘發(fā)呼吸衰竭,,因此，任何原因?qū)е峦饣驌Q氣功能,↓,，都會誘發(fā)呼吸功能不全如胸腹部疼痛、發(fā)熱、麻醉藥的殘余作用,9,3,、循環(huán)系統(tǒng),,高齡直接導(dǎo)致的改變,,心臟收縮力下降,,動(dòng)作電位延遲,,冠脈血流儲備減少,,β,受體敏感性下降,,心室順應(yīng)性下降,,血液高凝,,并存疾病加重循環(huán)損害,,高血壓,,冠心病,,腦血管硬化,10,4,、肝臟,,肝功能減退,,蛋白合成下降,,血漿白蛋白下降，白球蛋白比例下降,,血漿膽堿酯酶活性下降,,肝臟血流量減少,,對藥物的清除率下降,,經(jīng)肝臟代謝的藥物會導(dǎo)致藥效增強(qiáng)或作用時(shí)間延長,11,5,、腎臟,,腎臟萎縮，腎單位數(shù)量下降,,腎濃縮功能下降,,肌酐清除率下降,,腎臟血流量下降,,機(jī)體對水、電解質(zhì)、酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力差,,經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢、導(dǎo)致藥物的作用時(shí)間延長,,有腎毒性的藥物應(yīng)避免使用,12,6,、內(nèi)分泌系統(tǒng),,糖耐量下降易并發(fā)糖尿病,,7,、老年人身體成分和解剖改變,,身體成分改變,,肌肉減少,,脂肪增多,脂溶性高的藥物分布容積增大→藥物的半衰期延長,,體內(nèi)含水量減少,水溶性藥物的分布容積減少,,與藥物的分布代謝和排泄有關(guān),8,、解剖改變,,骨質(zhì)疏松,,骨質(zhì)增生,,韌帶鈣化,,脊柱關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直,,增加椎管內(nèi)麻醉穿刺的難度,,,9,、基礎(chǔ)代謝與體溫調(diào)節(jié),,甲狀腺功能減退,,交感系統(tǒng)活性下降,,基礎(chǔ)代謝率低下,,體溫調(diào)節(jié)能力下降,,麻醉期間應(yīng)注意保溫,13,三、高齡藥理特點(diǎn)對麻醉用藥的影響,1,、藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué),,藥代學(xué)特點(diǎn),(,吸收、分布、代謝、排泄）,,藥物胃腸吸收影響小,,脂溶性藥物分布容積大，藥物作用時(shí)間延長,,血漿蛋白降低，藥物在血漿蛋白結(jié)合較少，使血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加,,肝臟的酶水平降低，血流量減少，藥物的代謝速度減慢,,腎臟的排泄功能減退，藥物的作用時(shí)間延長,,藥效學(xué),,老年人對興奮性藥物的敏感性降低,,老年人對抑制性藥物的敏感性升高,14,2,、高齡對常用麻醉藥用藥的影響,,吸入麻醉藥,,MAC,隨增齡而降低，,40,歲以后每增齡,10,歲，,MAC,降低,4,％,,氟烷,恩氟烷,異氟烷,年輕人,MAC,0.84,1.68,1.15,老年人,MAC,0.6,1.2,0.8,2,、高齡對常用麻醉藥用藥的影響,,靜脈麻醉藥及阿片受體藥,,老年人使靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的,t,1/2β,延長，,臨床應(yīng)用劑量應(yīng)減少,50,％,,使硫噴妥鈉、依托咪酯及咪達(dá)唑侖,t,1/2β,延長至,13-15h,、,7-8h,及,4.1h,,使嗎啡、芬太尼及哌替啶的,t,1/2β,延長至,4.5h,、,15h,和,7.5h,,老年人對靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的,敏感性增加,，,容易發(fā)生呼吸和循環(huán)抑制,，臨床應(yīng)用劑量應(yīng)減量,,硫噴妥鈉使意識消失的半數(shù)有效劑量為,2.8mg/kg,，而老年人則降至,1.8mg/kg,,丙泊酚成人誘導(dǎo)量為,2.25-2.5mg/kg,，而老年人則為,1.5-1.75mg/kg,,老年人的循環(huán)功能減退，血流緩慢，麻醉藥的起效時(shí)間延長，因此用藥時(shí)應(yīng)采用分次小劑量緩慢靜脈注射，避免藥物過量,16,2,、高齡對常用麻醉藥用藥的影響,,肌肉松弛藥,,高齡對肌松藥的影響主要取決于各自的藥代動(dòng)力學(xué),,阿曲庫銨：,Hoffman,消除，不受增齡因素的影響,,琥珀膽鹼：膽鹼脂酶水解，影響明顯,,泮庫溴銨：主要經(jīng)腎排出。高齡腎功不好使消除減慢，作用時(shí)間延長,,維庫溴銨主要以原形經(jīng)膽汁排出，,20%,經(jīng)腎排泄，影響較小,,局部麻醉藥,,由于高齡細(xì)胞膜的通透性增加，脫水局部血流減少和結(jié)締組織疏松而使藥物易于擴(kuò)散，用藥量應(yīng)減少,示單次給藥后，老年和青年藥物血漿和腦內(nèi)內(nèi)濃度的曲線（老年血漿濃度曲線較青年高，初起因容積分布較小，隨后因藥物代謝較慢，老年人腦對藥物較敏感，藥物作用時(shí)間延長）,,表 老年和青年各藥的半衰期,藥 物 青 年 老 年,,,芬太尼 250,min 925min,,阿芬太尼 90,min 130min,,地西泮 24,h 72h,,咪達(dá)唑侖 1.8,h 4.3h,,維庫溴胺 16,min 45min,,,,19,四、老年病人的麻醉特點(diǎn),（一）麻醉前病情評估和準(zhǔn)備,,,,Stephen,：總死亡率,5.8,％，死亡者中,85,％有三種以上的并存疾病,,,1,、老年人麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大的因素,,年齡相關(guān)疾病是主要原因,,缺血性心臟病,,心絞痛,,心力衰竭,,腎功能不全,,糖尿病,,癡呆,,年齡引起的功能減退,2,、老年麻醉前病情評估和準(zhǔn)備,,評估關(guān)鍵：判斷器官系統(tǒng)功能儲備情況；鑒別器官系統(tǒng)并存的疾病情況,,（,1,）心血管系統(tǒng),,心功能評估,心功能分級及意義,,,,,,屏氣試驗(yàn),臨床表現(xiàn),臨床意義,麻醉耐受力,Ⅰ,＞,30s,能耐受日常體力活動(dòng)，活動(dòng)后無心慌氣短等不適感,心功能正常,良好,Ⅱ,20~30s,對日常體力活動(dòng)有一定的不適感，往往自行限制或控制活動(dòng)量，不能作跑步或用力的工作,心功能較差,如處理正確、適宜，耐受仍好,Ⅲ,10~20s,輕度或一般體力活動(dòng)后有明顯不適，心悸、氣促明顯，只能勝任極輕微的體力活動(dòng)或靜息,心功能不全,麻醉前應(yīng)充分準(zhǔn)備，應(yīng)避免增加心臟負(fù)擔(dān),Ⅳ,＜,10s,不能耐受任何體力活動(dòng)，靜息也感氣促，不能平臥，有端坐呼吸、心動(dòng)過速等表現(xiàn),心功能衰竭,極差，一般需推遲手術(shù),21,并存的疾病,,非心臟手術(shù)出現(xiàn)以下情況應(yīng)取消或延遲手術(shù),,心力衰竭失代償,,嚴(yán)重心律失常,,嚴(yán)重瓣膜疾病,,急性心肌梗塞,,冠心病 最常見,,術(shù)中心肌缺血常與心率快、血壓波動(dòng)、冠脈痙攣有關(guān),,治療：,β,受體阻滯藥、硝酸鹽、鈣通道阻滯劑,,高血壓,,原發(fā)性：術(shù)前血壓控制最好＜,180/110mmHg,,繼發(fā)性：尋找原因,,病竇綜合癥,,安置臨時(shí)起搏器,美國,ACC/AHA（2002）,圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評估,,高危（心源性死亡>5%）,,1、不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征：心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛,,2、失代償心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制,,中危（心源性死亡<5%）,,1、輕度心絞痛,,2、心肌梗死病史或,Q,波異常,,3、代償性心衰或有心衰史,,4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）,,5、腎功能不全,,低危心源性死亡,<1%,1,、高齡,,2,、,ECG,示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、,ST-T,異常,,3,、非竇性心律（房顫）,,4,、心臟功能差（不能上樓）,,5,、腦血管意外史,,6,、不能控制的高血壓,,,手術(shù)危險(xiǎn)性評估,高危 中危 低危,,,急癥大手術(shù) 動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 內(nèi)腔鏡手術(shù),,心臟瓣膜手術(shù) 頭頸部手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù),,大血管手術(shù) 胸腔手術(shù) 乳房手術(shù),,長時(shí)間手術(shù)（,＞,3h,）腹腔手術(shù) 電休克治療,,大量失液和失血 大關(guān)節(jié)置換術(shù) 體表手術(shù),,前列腺活檢,,,心功能狀態(tài)用代謝當(dāng)量,（,metabolic equivalent,MET),評估,1,MET,靜息時(shí)無不適,,2,MET,自行穿衣、進(jìn)食、上廁所,,3,MET,室內(nèi)或室外散步,,4,MET 4km/h,步行,200~500m,平路，作輕便家務(wù)如揩灰、洗碗等,,5,MET,能上,1,、,2,層或登小山坡,,6,MET 6.5km/h,,步行,,7,MET,短程小跑,,8,MET,從事較重家務(wù)如拖地板、搬家具,,9~10,MET,參加保齡球、跳舞、中度體育活動(dòng),,10,以上,MET,參加游泳、網(wǎng)球、足球等劇烈活動(dòng),1MET,相當(dāng)于 男,40,歲,,70kg,,靜息狀態(tài)下氧,=3.5ml/kg/min,優(yōu)良,7MET,以上 中等,4~7MET,差,4MET,以下,（,2,）,呼吸,系統(tǒng),找危險(xiǎn)因素,,肺功和血?dú)鈾z查,,盡量改善肺功能,,控制呼吸道感染,,進(jìn)行呼吸功能鍛煉,,減少分泌物,,,肺功和血?dú)鈾z查適應(yīng)癥,大量吸煙,,咳嗽合并呼吸困難,,70,歲以上,,有肺部疾病,,有術(shù)后并發(fā)癥史,,肥胖,,胸或腹腔手術(shù),,嚴(yán)重神經(jīng)肌肉或胸壁疾病,30,（,2,）呼吸系統(tǒng),,肺功能評估,,MVV/,預(yù)計(jì)值,,50%~60%,手術(shù)安全指標(biāo),,＜,50%,肺功能低下,,＜,30%,手術(shù)禁忌癥,,提示手術(shù)可能發(fā)生呼吸功能不全,,通氣儲量百分比＜,70%,,FEV,1.0,/FVC,＜,60%,或,50%,,屏氣試驗(yàn) ＞,30s,正常 ＜,20s,提示肺功能顯著不全,,吹氣試驗(yàn) ＜,3s,正常 ＞,5s,提示阻塞性通氣障礙,,血?dú)夥治?,提高和改善呼吸功能,,術(shù)前戒煙,,控制感染,,呼吸鍛煉,31,（,3,）糖尿病,,血糖水平控制,,空腹血糖＜,8.4,（最高,11.2)mmol/L,,無酮血癥，尿酮陰性,,尿糖陰性或弱陽性,,術(shù)前禁食不要超過,8h,,術(shù)前前,1,天晚停用口服降糖藥而改用胰島素,,術(shù)中連續(xù)監(jiān)測血糖隨時(shí)處理,,（,4,）,CNS,,,帕金森病,,限制性通氣障礙 陣發(fā)性膈肌痙攣,,自主神經(jīng)功能障礙 呼吸道分泌物增加 體位性低血壓,,避免應(yīng)用丁酰苯類（氟哌利多）和丙嗪類藥物,,整個(gè)圍術(shù)期不宜停用治療帕金森病的藥物,,32,（二）麻醉前用藥,,,慎用麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥,,,情況差者進(jìn)入手術(shù)室后再用,,,慎用東莨菪堿和奎己戊醚（容易導(dǎo)致譫妄）,,33,1,、老年病人手術(shù)各種麻醉方法,,,,,全身麻醉,椎管內(nèi)麻醉,局部麻醉,適用范圍,①,可用于幾乎決大多數(shù)手術(shù)，尤其是全身情況差、心肺功能嚴(yán)重受損及夾雜多種其他疾病的老年病人②可使用于心、腦、胸、及腹部大手術(shù),主要用于下肢及下腹部手術(shù),短小手術(shù)、肢體手術(shù)頸部甲狀腺腫等,優(yōu)點(diǎn),①,可有效抑制手術(shù)的強(qiáng)烈刺激②便于呼吸管理，保證供氧,①,術(shù)中病人保持清醒，有利于術(shù)后精神功能的恢復(fù),,②術(shù)后肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓也較全麻少,在效果滿意時(shí)全身的生理改變輕微,（三）麻醉處理與選擇,34,1,、老年病人手術(shù)各種麻醉方法,,,,,全身麻醉,椎管內(nèi)麻醉,局部麻醉,缺點(diǎn),①,老年人對藥物反應(yīng)性的改變，掌握不好易致術(shù)后呼吸抑制和中樞神經(jīng)功能紊亂②對麻醉醫(yī)生及麻醉器械、麻醉藥品有較高要求,①,對循環(huán)功能擾亂較大，尤其行高中平面阻滯時(shí)。對呼吸有一定的影響,,②由于老年人韌帶鈣化、椎體肥大或骨質(zhì)增生。椎管內(nèi)麻醉穿刺困難,手術(shù)稍復(fù)雜時(shí)，往往止痛不全，手術(shù)操作可引起過劇應(yīng)激反應(yīng),注意點(diǎn),①,老年人術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較多②可能出現(xiàn)體位性低血壓,,①,局麻藥需要量減少②體位改變時(shí)易出現(xiàn)體位性低血壓,老年人局麻藥耐量小，易發(fā)生中毒反應(yīng)?？山o予安定類藥防止中毒,（四）麻醉處理原則,,,正確評估重要臟器的功能狀態(tài),,最大限度改善疾病所致的生理改變,,在保證安全和滿足手術(shù)需要基礎(chǔ)上選擇對生理功能影響最小的麻醉方法,,選擇對呼吸循環(huán)影響小的麻醉藥物，采用小劑量分次給藥，且延長給藥間隔時(shí)間,,誘導(dǎo)期注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免缺氧時(shí)間過長,,維持期注意維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，控制輸液量,,蘇醒期注意防止呼吸功能恢復(fù)不全引起的一系列并發(fā)癥,36,五、術(shù)后常見并發(fā)癥,老年病人術(shù)后死亡最常見的并發(fā)癥：,膿毒癥和心肌梗塞,,1,、呼吸系統(tǒng)功能障礙,,常見并發(fā)癥,,呼吸抑制,,呼吸道梗阻,,返流誤吸,,感染,,呼吸衰竭,,雙相呼吸抑制,(,與疼痛刺激消失有關(guān)）,,術(shù)中應(yīng)用芬太尼，雖然術(shù)終作用消失，但回病房后,30~45min,有可能再出現(xiàn)呼吸抑制,,術(shù)后,SpO,2,應(yīng)維持在,94,％以上，低于,92,％宜盡早輔助通氣或器官插管,,嚴(yán)格無菌氣管插管，術(shù)后充分排痰和應(yīng)用敏感抗生素，以免發(fā)生膿血癥,37,2,、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙,,血流動(dòng)力學(xué)紊亂,,高血壓,,麻醉淺 缺氧二氧化碳蓄積 疼痛,,低血壓,,血容量不足 低心排 高排低阻,,心功能不全,,頸靜脈怒張 心動(dòng)過速 呼吸急促 急性肺水腫,,心律失常,,血壓波動(dòng)致冠脈供血不足,,缺氧二氧化碳蓄積,,內(nèi)臟牽拉,38,3,、,CNS,功能障礙,,腦血管意外,,蘇醒延遲,,術(shù)后一過性反射亢進(jìn)、興奮、譫妄,,術(shù)后認(rèn)知功能障礙（,postoperative cognitive disfunction,POCD),,65,歲以上老年人多見,,癥狀,,認(rèn)知功能障礙：,記憶受損,對時(shí)間、地點(diǎn)甚至人物的辨別力下降,,意識水平波動(dòng)：注意力難以集中，容易走神，,,精神活動(dòng)改變：行為性格改變,,睡眠,-,覺醒循環(huán)打斷：白天嗜睡，晚上清醒興奮,,可以自行恢復(fù),,可能與麻醉藥物有關(guān),,4,、疼痛,,術(shù)后鎮(zhèn)痛首選藥物：嗎啡或芬太尼,,用藥途徑：,PCIA PCEA,,高齡麻醉的特點(diǎn),,,（一）高齡并存病及麻醉的危險(xiǎn)因素評估,,,術(shù)前的并存病及病情發(fā)展的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)較高齡的影響顯著。,,,（二）麻醉前準(zhǔn)備,,1,．麻醉前訪視及檢查,,麻醉前除了常規(guī)訪視，更要了解并存病的治療用藥及效應(yīng)。,,,,2,．麻醉監(jiān)測,,除了常規(guī)監(jiān)測，至少還應(yīng)監(jiān)測心電圖及脈搏血氧飽和度， 以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺氧或心肌缺血改變。對出血較多的大手術(shù)還應(yīng)插導(dǎo)尿管及置中心靜脈導(dǎo)管測壓，以掌握輸血輸液量。,,,（三）麻醉處理原則及選擇,,,,1,．局部麻醉,,短時(shí)間小手術(shù)采用局部麻醉包括肢體神經(jīng)叢阻滯,,,,2,．椎管內(nèi)麻醉,,高齡病人行下肢及下腹部手術(shù)更宜使用椎管內(nèi)麻醉。,,3,．全身麻醉,,氣管內(nèi)全身麻醉特別適應(yīng)心、胸、顱腦及腹部大手術(shù)， 既可有效地抑制手術(shù)的強(qiáng)烈刺激，又便于呼吸管理，保證供氧。,,總之，高齡病人無論選擇全麻還是區(qū)域阻滯麻醉，甚至局麻，都要重視鎮(zhèn)痛的完善，更要重視術(shù)中監(jiān)測，心電圖及脈搏血氧飽和度監(jiān)測可以及早提示心肌缺血及嚴(yán)重缺氧。,1,.,,老年循環(huán)系統(tǒng)的特點(diǎn)？,,2.,,老年呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)？,3.,,老年神經(jīng)系統(tǒng)的特點(diǎn)？,,4.,,為什么老年人延長藥物消除半衰期？,,5.,,老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)？,,6.,,老年人容易并存的循環(huán)系統(tǒng)疾病有哪些？,,7.,,什么情況下老年人術(shù)前需作肺功和動(dòng)脈血?dú)鈾z查？,,8.,,合并糖尿病的老人術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)注意什么？,,9.,,老年人麻醉前用藥的特點(diǎn)？,,10.,,老年人麻醉處理原則？,,11.,,老年人術(shù)后常見循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥？,,12.,,什么是術(shù)后認(rèn)知功能障礙？,,13.,,What is POCD ?,,思 考 題,,