,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,腫瘤科疾病護(hù)理常規(guī),高熱護(hù)理常規(guī),【,評(píng)估,】,1,、病情評(píng)估,（,1,）體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識(shí)變化。,（,2,）發(fā)熱特點(diǎn)與熱型。,（,3,）臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀。,（,4,）出入液量平衡及營養(yǎng)狀況。,2.,心理狀況,3.,自理能力,【,護(hù)理要點(diǎn),】1,、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情變化。,2,、臥床休息，意識(shí)異常者應(yīng)加用床檔以確保安全。,3,、保持室內(nèi)空氣新鮮及適宜的溫、濕度，并注意為病人保暖。,4,、給予生活上的幫助。,5,、做好口腔護(hù)理，保持皮膚清潔，及時(shí)更換內(nèi)衣及被單。,6,、測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、每,4,小時(shí),1,次，體溫突然升高或降低時(shí)應(yīng)隨時(shí)測(cè)量。根據(jù)病情測(cè)量血壓及觀察意識(shí)狀態(tài)并做好記錄。,7.,體溫在,39,度以上時(shí)首選物理降溫，其次選用藥物降溫。（藥物降溫通過退熱藥抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，增加散熱）,30,分鐘后再次測(cè)量體溫，并記錄在體溫單上。,8,、體溫驟降并伴有大汗時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分，注意血壓變化。,9,、針對(duì)臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀給予相應(yīng)護(hù)理或按醫(yī)囑處理。,10,、按醫(yī)囑給予易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多飲水，需要時(shí)應(yīng)記錄出入量。,健康指導(dǎo),11,、按醫(yī)囑執(zhí)行原發(fā)病和降溫治療并觀察降溫效果。,12,、做好心理護(hù)理，幫助病人克服急躁與不安情緒，安心接受治療。,1,、向病人講解發(fā)生高熱的病因、危險(xiǎn)性初步處理及預(yù)防方法。,2,、說明正常體溫的范圍，指導(dǎo)測(cè)量體溫的正確方法。,3,、為家屬提供病人高熱時(shí)的家庭護(hù)理指導(dǎo)。,疼痛護(hù)理,【,評(píng)估,】1,、病情評(píng)估,（,1,）疼痛時(shí)的生命體征變化、體位、臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。,（,2,）疼痛的原因、部位、性質(zhì)及程度。,（,3,）疼痛的起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及停止時(shí)間。,（,4,）疼痛發(fā)作的規(guī)律性、痛點(diǎn)有無轉(zhuǎn)移和放射。,（,5,）疼痛緩解的方式。,疼痛評(píng)估,2,、心理狀況。,3,、自理能力。,護(hù)理要點(diǎn),1,、適當(dāng)變換體位，以緩解疼痛。,2,、根據(jù)病情做好所需的基礎(chǔ)護(hù)理。,3,、病人感到疼痛時(shí)應(yīng)盡早實(shí)施去除或緩解疼痛的措施，如按醫(yī)囑給予止痛治療、按摩體表某一部位或相關(guān)穴位等。,4,、如出現(xiàn)突發(fā)性劇痛，應(yīng)密切觀察，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并協(xié)助處理。,5,、創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，以增強(qiáng)藥物的鎮(zhèn)痛作用。,6,、針對(duì)臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀給予相應(yīng)護(hù)理或按醫(yī)囑處理。,7,、及時(shí)評(píng)價(jià)和記錄各項(xiàng)止痛措施的效果。,8,、觀察止痛藥物的副作用，尤其應(yīng)注意長(zhǎng)期應(yīng)用止痛藥后副作用的發(fā)生。,9,、按醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)娘嬍?.,10,、做好心理護(hù)理（,1,）穩(wěn)定病人情緒，分散其對(duì)疼痛的注意力，消除緊張、恐懼心理。,（,2,）告訴病人疼痛的原因和自我克制疼痛的方法，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疼痛的信心。（,3,）對(duì)心因性疼痛者，可采用言語誘導(dǎo)、安慰強(qiáng)化等措施，誘導(dǎo)其在治療后產(chǎn)生疼痛消失感。,【,健康指導(dǎo),】1,、向病人及家屬介紹原發(fā)疾病引起疼痛的原因和相關(guān)知識(shí)。,2,、幫助病人選擇有效的自我緩解疼痛的方法，訓(xùn)練控制疼痛的能力。,3,、幫助病人掌握解除對(duì)疼痛的思想顧慮及應(yīng)對(duì)消極情緒的正確方法。,4,、告訴病人在發(fā)生突發(fā)性劇痛時(shí)，應(yīng)避免活動(dòng)并及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映。,5,、向病人及家屬介紹常用止痛藥的副作用，避免濫用止痛藥。,呼吸困難護(hù)理,【,評(píng)估,】1,、病情評(píng)估,（,1,）呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的改變。,（,2,）體溫、脈搏、血壓及神志變化。,（,3,）呼吸困難的類型及臨床表現(xiàn)。,（,4,）呼吸困難的伴隨癥狀。,2,、心理狀況。,3,、自理能力。,護(hù)理要點(diǎn),1,、取半坐位或端坐位。意識(shí)異常者應(yīng)加用床檔以確保安全。,2,、根據(jù)病情做好所需的基礎(chǔ)護(hù)理。,3,、按時(shí)測(cè)量呼吸、脈搏、體溫和血壓。,4.,根據(jù)不同病因和缺氧程度，按醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)奈醴绞胶筒煌瑵舛鹊难跷?.5,、保持呼吸道通暢，包括及時(shí)清除呼吸道分泌物、按時(shí)為病人叩背、幫助做有效咳嗽、咳痰等措施。,6,、鼓勵(lì)多飲水，防止痰液粘稠不易咳出而加重呼吸困難。,7,、針對(duì)臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀給予相應(yīng)護(hù)理或按醫(yī)囑處理。,8,、按醫(yī)囑給予白蛋白、高熱量、低脂肪、易消化、富含維生素的飲食，應(yīng)緩慢進(jìn)食以防止食物誤吸。,9,、按醫(yī)囑及時(shí)留送血?dú)獗O(jiān)測(cè)的標(biāo)本。,10,、針對(duì)病人緊張、焦慮、恐懼心理給予耐心解釋與安慰，使之有安全感，消除不良情緒，保持安靜，以減少體內(nèi)氧的消耗減輕呼吸困難。,健康指導(dǎo),1,、向病人講解引起呼吸困難的相關(guān)疾病基礎(chǔ)知識(shí)，使之掌握自身疾病的預(yù)防與保健知識(shí)。,2,、指導(dǎo)病人做腹式呼吸鍛煉，逐漸增強(qiáng)呼吸功能。,意識(shí)障礙護(hù)理,【,評(píng)估,】,1,、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。,2,、意識(shí)障礙的程度。,3,、瞳孔大小及對(duì)光反射的改變。,4,、言語反應(yīng)、肢體隨意運(yùn)動(dòng)、對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)、吞咽反射、角膜反射等臨床表現(xiàn)。,護(hù)理要點(diǎn),1,、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情變化。,2,、取側(cè)臥位，對(duì)躁動(dòng)不安者須加用床檔，必要時(shí)應(yīng)用約束帶適當(dāng)限制肢體活動(dòng)，以防墜床。,3,、做好基礎(chǔ)護(hù)理，包括口腔、頭發(fā)、皮膚的護(hù)理及保持床單整潔。,4,、按時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸和血壓。,5,、對(duì)昏迷者可應(yīng)用格拉斯哥昏迷計(jì)分方法，即根據(jù)病人睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)等三方面對(duì)刺激的不同反應(yīng)給予打分，計(jì)分范圍為,315,分，當(dāng)格拉斯哥指數(shù)迅速下降時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。,格拉斯哥昏迷評(píng)分法最高分為,15,分，表示意識(shí)清楚分為,15,分，,12-14,為輕度意識(shí)障礙；,9-11,為中度意識(shí)障礙；,8,分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。,6,、隨時(shí)吸除口腔和氣管內(nèi)的分泌物，舌后墜者應(yīng)及時(shí)用舌鉗牽出，以保持呼吸道通暢。,7,、預(yù)防并發(fā)癥，如肺炎、口腔炎、角膜損傷、泌尿道感染及褥瘡。,8,、防止損傷，如熱水袋燙傷、舌咬傷及異物誤入氣管內(nèi)。意識(shí)障礙病人應(yīng)禁用熱水袋。,9,、加強(qiáng)排尿與排便護(hù)理，如尿潴留者可按醫(yī)囑采用間歇導(dǎo)尿或留置尿管并行膀胱沖洗；,3,天未排便者，按醫(yī)囑給予處理，對(duì)于排尿及排便失禁者須保持會(huì)陰部及床單的清潔與干燥。,10,、長(zhǎng)期昏迷者應(yīng)定時(shí)做肢體被動(dòng)活動(dòng)，保持肢體良好位，以預(yù)防肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直和足下垂。,11,、根據(jù)病人意識(shí)障礙的不同程度進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練。,12,、不能進(jìn)食者，按醫(yī)囑給予鼻飼，可選用勻漿、要素飲食等高營養(yǎng)食物，以給予足夠的營養(yǎng)支持。,13,、根據(jù)病情需要填寫護(hù)理記錄單，記錄出入量、生命體征、病情變化、臨時(shí)治療與護(hù)理措施，并按時(shí)作出總結(jié)。,健康指導(dǎo),1,、指導(dǎo)家屬和探方者可經(jīng)常呼喚病人的名字，病情允許時(shí)也可給予收聽適當(dāng)?shù)囊魳?，利用言語和音樂的聲刺激作用促進(jìn)病人蘇醒。,2,、指導(dǎo)家屬協(xié)助病人進(jìn)行言語及肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練。,惡心與嘔吐護(hù)理,【,評(píng)估,】1,、病情評(píng)估,（,1,）生命體征。,（,2,）嘔吐發(fā)生的時(shí)間與次數(shù)。,（,3,）嘔吐物的性狀、氣味、顏色及量。（,4,）嘔吐時(shí)的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。,2,、心理狀況。,3,、自理能力。,護(hù)理要點(diǎn),1,、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情變化。,2,、病人取半臥位或坐位，飯后,2,小時(shí)內(nèi)避免平臥位。,3,、平臥位病人嘔吐時(shí)應(yīng)頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物吸入氣管內(nèi)。,4,、保持病室環(huán)境清潔、空氣清新。,5,、加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持口腔清潔。,6,、對(duì)體弱與臥床者應(yīng)做好所需的基礎(chǔ)護(hù)理。,7,、指導(dǎo)病人進(jìn)行緩慢的深呼吸，并做吞咽動(dòng)作，以抑制嘔吐反射。,8,、注意觀察病人有無水與電解質(zhì)失衡的臨床表現(xiàn)。,9,、針對(duì)臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀給予相應(yīng)護(hù)理或按醫(yī)囑處理。,10,、病人劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停飲食及口服藥物，待嘔吐減輕后，可按醫(yī)囑給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，宜少量多餐，并鼓勵(lì)多飲水。,11,、必要時(shí)記錄出入量。,12,、按醫(yī)囑給予止吐藥物及其他相應(yīng)治療，注意觀察療效。,13,、鼓勵(lì)病人保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。,健康指導(dǎo),1,、向病人講解引起惡心與嘔吐的原因及預(yù)防的方法。,2,、養(yǎng)成定時(shí)、定量等良好的飲食習(xí)慣。,3,、要有充足睡眠、避免精神緊張和勞累。,腹瀉護(hù)理,【,評(píng)估,】1,、病情評(píng)估,（,1,）生命體征。,（,2,）大便次數(shù)、形狀、性質(zhì)、顏色、氣味和量。,（,3,）臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀。,2,、心理狀況。,3,、自理能力。,護(hù)理要點(diǎn),1,、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情變化。,2,、體弱者應(yīng)臥床休息。,3,、做好所需的基礎(chǔ)護(hù)理。,4,、做好病人肛門周圍皮膚的護(hù)理，保持會(huì)陰部皮膚的清潔與干燥。,5,、做好病人的食具、便器、排泄物及嘔吐物的消毒，嚴(yán)防交叉感染。,6,、對(duì)大量腹瀉者，應(yīng)觀察有無脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒等臨床表現(xiàn)，必要時(shí)應(yīng)記錄出入量。,7,、對(duì)長(zhǎng)期腹瀉者，應(yīng)觀察是否已出現(xiàn)體重減輕、貧血以及營養(yǎng)不良性水腫等臨床表現(xiàn)。,8,、腹痛時(shí)可按醫(yī)囑給予解痙藥物或作腹部熱敷。對(duì)其他臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀也應(yīng)給予相應(yīng)護(hù)理或按醫(yī)囑處理。,9,、按醫(yī)囑給予易消化、纖維素含量少的流食、半流食或軟飯，宜少量多餐，鼓勵(lì)多飲水，病情需要時(shí)可欽用含鉀、含鈉的飲料。,10,、注意藥物治療的療效，對(duì)輸液治療者應(yīng)密切觀察有無輸液反應(yīng)。,11,、需做糞便檢驗(yàn)者，要留取新鮮糞便并及時(shí)送檢。,12,、鼓勵(lì)病人保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。,【,健康指導(dǎo),】1,、向病人講解引起腹瀉的原因并掌握預(yù)防的方法。,2,、指導(dǎo)病人留取異常糞便標(biāo)本的正解方法。,3,、指導(dǎo)病人肛周皮膚的護(hù)理方法。,4,、注意適當(dāng)休息及有充足的睡眠。,危重病人該做哪些護(hù)理,危重疾病護(hù)理常規(guī) 一、嚴(yán)密觀察病情 護(hù)士必須嚴(yán)密觀察并隨時(shí)掌握患者的病情變化，尤其要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)生命體征、意識(shí)、瞳孔等內(nèi)容的觀察，以隨時(shí)了解心、肺、腎、肝等重要臟器的功能狀態(tài)及治療反應(yīng)與效果，及時(shí)、正確地采取有效的救治措施。,二、保持呼吸道通暢 昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應(yīng)使患者頭側(cè)向一邊，及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。長(zhǎng)期臥床患者易患?jí)嫹e性肺炎，應(yīng)經(jīng)常幫助患者變換體位，清醒者應(yīng)鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸或輕拍背部以助分泌物咳出，防止發(fā)生墜積性肺炎。,三、加強(qiáng)臨床護(hù)理,1,、眼的護(hù)理 眼瞼不能自行閉合的患者，可涂金霉素眼膏或蓋凡士林紗布，以保護(hù)角膜。,2,、口腔護(hù)理 做好口腔清潔，以增進(jìn)患者食欲。對(duì)不能經(jīng)口腔進(jìn)食的患者，更應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止口腔炎癥、口臭等并發(fā)癥的發(fā)生。,3,、皮膚護(hù)理 危重患者由于應(yīng)激、長(zhǎng)時(shí)間臥床、大小便失禁、大量出汗及營養(yǎng)不良等原因，容易發(fā)生壓瘡。因此，必須加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做到“七勤”，維護(hù)皮膚完好狀態(tài)。,4,、肢體被動(dòng)鍛煉 危重患者由于活動(dòng)少，容易發(fā)生肌腱、韌帶退化和肌肉萎縮，關(guān)節(jié)長(zhǎng)久不動(dòng)也會(huì)僵硬而失去正常功能，應(yīng)注意保護(hù)患者肢體的功能位置，病情許可時(shí)，每日為患者做被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)，并做按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，同時(shí)可預(yù)防靜脈血栓的形成。,四、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，因此需補(bǔ)充營養(yǎng)和水分，對(duì)不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對(duì)大量引流或額外體液?jiǎn)适У人謸p失較多的患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。五、維護(hù)排泄功能 對(duì)發(fā)生尿潴留的患者，可采取幫助患者排尿的方法，以減輕患者的痛苦，必要時(shí)可在無菌操作下導(dǎo)尿。對(duì)有留置導(dǎo)尿的患者，要保持引流通暢，防止泌尿道感染。,六、保持引流管通暢 危重患者身上有時(shí)可有多根引流管，護(hù)士應(yīng)將各管妥善固定，安全放置，防止堵塞、扭曲、脫落，并保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的效能，在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，防止逆行感染。七、注意安全 對(duì)意識(shí)喪失、譫妄、躁動(dòng)的患者，要注意安全，合理應(yīng)用保護(hù)具以防止墜床摔傷并維持患者舒適。對(duì)牙關(guān)緊閉抽搐的患者，要用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下臼齒之間，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌頭，同時(shí)室內(nèi)光線宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。,八、做好心理護(hù)理 在搶救危重患者生命的同時(shí)，護(hù)士還應(yīng)努力做好心理護(hù)理。護(hù)士要有較強(qiáng)的心理護(hù)理意識(shí)，根據(jù)患者的心理表現(xiàn)，區(qū)別其輕重緩急，有效地解除患者的心理障礙，為患者提供有效的心理支持。,