,,,,,,,,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,,,,,,,,,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,兒 內(nèi) 科 病 歷 書 寫,.,1,兒 內(nèi) 科 病 歷 書 寫.1,,書 寫 病 歷 的 重 要 性,醫(yī)療實踐的客觀記錄，書寫有嚴格的要求,書寫病歷是醫(yī)生的責(zé)任和基本功,病歷反應(yīng)內(nèi)容（,1.,疾病方面：疾病過程、相關(guān)因素、 診療經(jīng)過；,2.,書寫者：人品、能力、學(xué)識；,3.,整體上：醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平）,臨床資料的積累，診斷的依據(jù)，具科研價值,病歷具有法律效力，不得擅自涂改,.,2,書 寫 病 歷 的 重 要 性,,書 寫 病 歷 的 基 本 要 求,客觀,（記錄全面、系統(tǒng)、邏輯、專業(yè)）,規(guī)范,（相應(yīng)的格式、必要的信息、客觀的依據(jù)）,認真,（病歷完整、用詞嚴謹、思維清晰、簽字清楚）,完整,（內(nèi)容完整、每項必添、每頁不缺、做好標記）,及時,（搶救記錄＜,6°,；首程＜,8°,；出、入院，死亡記錄＜,24°,；交班、轉(zhuǎn)科在接班、轉(zhuǎn)科前 ）,,.,3,書 寫 病 歷 的 基 本 要 求客觀（記錄全面、系,,醫(yī) 生 的 素 質(zhì),有法制觀念、自律意識、社會責(zé)任感和活動能力,責(zé)任,—,救死扶傷；以人為本；技術(shù)精湛,法制觀念,—,遵紀守法（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、病人知情權(quán)）,自我保護意識,—,有對醫(yī)療糾紛、事故的防范能力,.,4,醫(yī) 生 的 素 質(zhì)有法制觀念、,兒 科 病 歷 的 內(nèi) 容（,1,）,一切有關(guān)本患兒疾病的原始、當前記錄,收集門診記錄、以往病歷資料,寫好自接診病人以來的一切必要的記錄：,大病歷,(,實習(xí)醫(yī)及畢業(yè),1,年內(nèi)住院醫(yī)生完成,),,病歷摘要（同上）,,擬診討論（同上）,病程記錄,—,首程（高年住院醫(yī)生）,日程（月總結(jié)、會診、轉(zhuǎn)科記錄等）,出院（死亡）記錄,,.,5,兒 科 病 歷 的 內(nèi) 容（1）一切有關(guān)本患兒疾病的原始、當,,兒 科 病 歷 的 內(nèi) 容（,2,）,住院醫(yī) 實習(xí)醫(yī),入院記錄,-,表格病歷 入院病歷,-,表格文字化,,成人系統(tǒng)回顧、兒科重點在個人史,病歷摘要,-,大病歷的縮寫小結(jié),,首日病程 擬診討論,-,診斷鑒別診斷,日常病程,-,月總結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、上級大夫查,房記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄,…,,,,,,,,,,,.,6,兒 科 病 歷 的 內(nèi) 容（2）住院醫(yī),,病 歷 書 寫 的 基 本 內(nèi) 容,采集病歷（了解發(fā)病全過程、抓重點）,填寫首頁（每項必填、有據(jù)可查）,體檢描述（客觀、全面、系統(tǒng)）,相關(guān)信息的綜合分析（病例摘要、擬診討論）,決定診療策略（醫(yī)囑,-,診治方案）,完善相應(yīng)法規(guī)記錄（病情通知書、特殊檢驗、用藥同意書及相關(guān)協(xié)議簽字書）,,.,7,病 歷 書 寫 的 基 本 內(nèi) 容采集病歷（了解,,如何采集兒科病歷（,1,）,方法：邊詢問、邊記錄、邊觀察、耐心、細心、,結(jié)合查體綜合判斷做評估,詢問對象：患兒、法定監(jiān)護人或病情知情人,詢問內(nèi)容： 一般項目（姓名、性別、年齡、出,生年月、種族、病歷陳述者、家長姓名、,年齡、職業(yè)、身份證號、聯(lián)系方式）,就診原因（主訴：主要癥狀、起病時間）,圍繞疾病的相關(guān)問題（,現(xiàn)病史、,個人史、既往史、家族史、社會史 ）,.,8,如何采集兒科病歷（1）方法：邊詢問、邊記錄、邊觀察、,,如 何 采 集 兒 科 病 歷（,2,）,現(xiàn)病史：癥狀起始的時間、發(fā)展的過程、出現(xiàn),的先后次序、程度、可能的相關(guān)因素、伴,隨的情況（精神狀態(tài)、體力、食欲、睡眠、,大小便）、就醫(yī)過程（診療情況、檢驗結(jié),果、療效）,要求：主次分明、條理清楚、語言簡練、客觀,描述疾病演變過程，注意追問相關(guān)的陰性,資料,,.,9,如 何 采 集 兒 科 病 歷（2）現(xiàn)病史：癥狀起始的時,,如 何 采 集 兒 科 病 歷（,3,）,個人史（不同年齡、病種，側(cè)重點不同）：,內(nèi)容：出生、喂養(yǎng)、生長發(fā)育、預(yù)防接種情況及,既往史,出生史：胎次、產(chǎn)次、母孕程、產(chǎn)式、過程順,利與否、患兒出生體重、評分、開奶時間、,胎便情況、黃疸史、臍帶情況（新生兒）,母親妊娠及分娩史,喂養(yǎng)史：嬰幼兒期飲食種類、斷奶、輔食、鈣,劑添加的時間、飲食習(xí)慣、嗜異僻、食物,過敏（營養(yǎng)不良、佝僂?。?.,10,如 何 采 集 兒 科 病 歷（3）個人史（不同年齡、,,如 何 采 集 兒 科 病 歷（,4,）,生長發(fā)育史：體格神經(jīng)精神發(fā)育的指標（哭、,笑、抬頭、認人、坐、爬、站、走、說話、,出牙、控制大小便、身長、體重增長、智,力、體力發(fā)育）,預(yù)防接種史：卡介苗（出生）、乙肝,（出生、,1,、,6,月） 、脊髓灰質(zhì)炎三價混合,疫苗（,2,、,3,、,4,月、,4,歲）、百白破混合制,劑（,5,月、,1.5-2,歲）、麻疹疫苗（,8,月、,7,,歲,+,吸附精制白破二聯(lián)類毒素）,,.,11,如 何 采 集 兒 科 病 歷（4）生長發(fā)育史：體格神,,如 何 采 集 兒 科 病 歷（,5,）,既往史,：此前健康狀況、患過何種疾病、時間、經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸、頻率，曾患腎炎、過敏性紫癜、反復(fù)發(fā)作性血尿則有助于腎疾病的鑒別診斷,過敏史,：藥物、食物、氣候、環(huán)境等,家族史,：雙親健康狀況、家族及遺傳病史、是否近親婚配、同胞及家系中的相關(guān)病史；有助診斷：遺傳性腎炎、糖尿病、強直性脊柱炎,社會史：,家庭居住環(huán)境、經(jīng)濟狀況、傳染病接觸（近期肝炎、結(jié)核、流行性腮腺炎、麻疹）,.,12,如 何 采 集 兒 科 病 歷（5）既往史：此前健康狀,,書 寫 兒 科 大 病 歷（,1,）,書寫人：畢業(yè),1,年內(nèi)的住院醫(yī)及實習(xí),醫(yī)生,目的：養(yǎng)成良好的臨床思路、磨練,臨床基本功、掌握醫(yī)療本領(lǐng)、,學(xué)習(xí)臨床科研能力,內(nèi)容：以上病歷采集內(nèi)容及病歷摘,要、擬診討論等,,,.,13,書 寫 兒 科 大 病 歷（1）書寫人：畢業(yè)1年,書 寫 兒 科 大 病 歷（,2,）,記錄采集病歷時間（時）；,主訴,<20,字（簡明扼要，包括癥狀和時間）；,現(xiàn)病史,（本次發(fā)病過程、伴隨癥狀、相關(guān)因素及有鑒別意義的證據(jù)。應(yīng)層次清楚、語言簡練。,查體,（記錄有序、準確、全面、系統(tǒng)）。,相關(guān)處置,（及時寫好搶救記錄，在老師指導(dǎo)下開醫(yī)囑）,可靠性評估（敘述者心理、對病人關(guān)心程度、客觀性）,.,14,書 寫 兒 科 大 病 歷（2）記錄采集病歷時間（時）；.,,寫 好兒 科 病 歷 摘 要,目的：整理思路、抓住重點,內(nèi)容：大病歷的縮寫小結(jié)，重點扼要列,出病史、體檢、實驗室檢查特點,要求：通過摘要反應(yīng)出診治思路，有必,要的陽性和陰性結(jié)果,格式：姓名、性別、年齡、主訴、入院,日（時）病例特點、初步診斷、簽,名（正楷、全名）,.,15,寫 好兒 科 病 歷 摘 要目的：整理思路、,寫 好 兒 科 擬 診 記 錄,內(nèi)容：結(jié)合本病歷特點，做診斷分析、,鑒別診斷及需要做的進一步診察,格式：姓名、性別、年齡、主訴、入院,日（時）初步診斷的依據(jù)、鑒別診,斷和必要的進一步診察計劃、間隔,約兩行空間、右下角填寫主要、次,要診斷、簽名（正楷、全名）,.,16,寫 好 兒 科 擬 診 記 錄內(nèi)容：結(jié)合本病歷特點,,開 列 醫(yī) 囑 單,醫(yī)囑種類：,長期,—,不需每日變更的內(nèi)容；,臨時,—,即刻執(zhí)行的一（或數(shù)）次性治療,醫(yī)囑內(nèi)容：（？疾?。┳o理；（？）級別；病情（危？重？）；相關(guān)處置（隔離、陪住、呼吸機、氧療、內(nèi)置管、臥床等）；飲食（性質(zhì)、量、次）；藥物治療（劑量、途徑、時間；按主、次排列）,簽全名（醫(yī)囑人、執(zhí)行人及時間）,及時了解醫(yī)囑的可行性和執(zhí)行情況,,.,17,開 列 醫(yī) 囑 單醫(yī)囑種類：長期—,,填 寫 各 種 申 請 單,各種檢驗有不同的表格或申請單，應(yīng)認真、逐一填寫，依目的不同而內(nèi)容側(cè)重點不同,必填項目：姓名、性別、年齡、診斷、申請項目、標本、目的、病兒具體床號,標明特殊要求,簽全名,跟蹤申請單的去向，分析結(jié)果并歸檔,會診記錄單的填寫,,.,18,填 寫 各 種 申 請 單各種檢驗有不同的表,,再 入 院 記 錄 的 書 寫,再入院記錄,—,舊病復(fù)發(fā)或繼續(xù)住院治療（為第,2.3.4...,次）在我院曾經(jīng)有住院病歷，本次疾病與之關(guān)系不大者重寫新病歷（前次住院情況記錄于既往史中）,內(nèi)容：分段寫第,1.2.3.,次入、出院時間、主訴、病例要點（病史、體檢、化驗、診斷、治療、療效、出院時轉(zhuǎn)歸）出院期間患兒情況等，對上次出院至本次入院前病情做小結(jié)式概述,本次入院主訴、現(xiàn)病史,...,,.,19,再 入 院 記 錄 的 書 寫再入院記錄—舊病,,病 程 記 錄 的 書 寫,內(nèi)容：記錄客觀病情、主要體征、診療措施、檢驗結(jié)果和分析、病情變化、護理記錄（體溫、飲食、出入量）及一切與病人、病情相關(guān)的內(nèi)容,形式,——,首次病程,日常病程記錄（轉(zhuǎn)科、交接班、病程小結(jié)、月總結(jié)、病歷討論、會診記錄、手術(shù)記錄、附：各種檢驗報告單、醫(yī)囑單、體溫單、護士記錄單等）,,.,20,病 程 記 錄 的 書 寫內(nèi)容：記錄客觀病,書寫病程記錄的具體要求（,1,）,首次病程（高年住院醫(yī)書寫）對病情了解清楚、思維清晰、有條理、有依據(jù)、有步驟、有措施,內(nèi)容：病例特點、診斷分析、相關(guān)鑒別診斷（寫出支持點和不同點及解決措施）、治療計劃,—,入院后的檢查（說明目的，根據(jù)輕重緩急先后排列）、治療方案（詳細具體劑量途徑時間）,書寫者正楷簽全名,記錄當日病兒病情及上級醫(yī)師對病情和診治的初步意見,.,21,書寫病程記錄的具體要求（1）首次病程（高年住院醫(yī)書寫）對病情,書寫病程記錄的具體要求（,2,）,病程日志（及時、客觀、全面反映住院中診療過程，有檢驗依據(jù)、有縝密分析、有護理注意事項、切忌流水帳，每個記錄均有記錄者簽全名）,內(nèi)容：病人每天的一般情況、癥狀體征的變化、有關(guān)檢驗、結(jié)果的分析、治療變更、治療適應(yīng)癥、禁忌癥和注意事項、病人反應(yīng)、療效判斷、上級醫(yī)師查房意見、專業(yè)會診意見、病人知情的相關(guān)記錄及其親筆簽字,對實習(xí)醫(yī)生的要求：應(yīng)結(jié)合所學(xué)基礎(chǔ)理論作更詳盡的記錄,,.,22,書寫病程記錄的具體要求（2）病程日志（及時、客觀、全面反映住,書寫病程記錄的具體要求（,3,）,1.,病程日志要求,,1,）新入院病人：最初三天每天有記錄,,2,）危重兒：隨時記錄病情變化及相關(guān)措施（各班都有記錄甚至多次）；部分危重兒要有危重患兒觀察表,,3,）病情平穩(wěn)的病人：可隔天但不得超過三天記病程,,4,）待查和危重的病人：入院一周后應(yīng)有初步小結(jié)，目的：通過對入院時診療計劃實施情況的分析，系統(tǒng)思維、查詢漏洞、制訂新的措施,,.,23,書寫病程記錄的具體要求（3）1. 病程日志要求.23,書寫病程記錄的具體要求（,4,）,2.,月總結(jié)（住院達一個月時）,格式：標題、姓名、性別、年齡、主因,…,于,×,年,×,月,×,日以,…,（診斷）入院；,內(nèi)容：回顧患兒住院以來的病情變化，評價診療效果，做進一步的診斷及鑒別，擬訂今后的觀察項目和治療計劃,記錄者簽全名,,.,24,書寫病程記錄的具體要求（4）2. 月總結(jié)（住院達一個月時）.,書寫病程記錄的具體要求（,5,）,3.,轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）,格式：標題、姓名、性別、年齡、主因,…,于,×,年,×,月,×,日以,…,（診斷）入院，轉(zhuǎn)出（入）時間、診斷、住院天數(shù),內(nèi)容：簡明扼要的病歷摘要和診斷依據(jù)；會診科室的意見和轉(zhuǎn)科目的；轉(zhuǎn)科時患兒的病情及需要注意的事宜；主管醫(yī)生簽,全名,轉(zhuǎn)入記錄不得照抄轉(zhuǎn)出記錄，應(yīng)復(fù)習(xí)全病歷，了解病人全過程，做必要的補充、完善轉(zhuǎn)入依據(jù)，做出合理的處置計劃并開列轉(zhuǎn)入醫(yī)囑,,.,25,書寫病程記錄的具體要求（5）3. 轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）.2,書寫病程記錄的具體要求（,6,）,4.,交（接）班記錄,格式：標題、姓名、性別、年齡、主因,…,于,×,年,×,月,×,日以,…,（診斷）入院，交（接）班時間、診斷,內(nèi)容：入院以來診治經(jīng)過、病情變化、交班診斷的依據(jù)、具體治療、病人現(xiàn)狀和注意事宜,交班者簽全名,接班記錄不得照抄交班記錄，書寫形式內(nèi)容同交班志，查實交班內(nèi)容，全面了解病情，做必要的補充和完善診療計劃，必要時修改醫(yī)囑,,.,26,書寫病程記錄的具體要求（6）4. 交（接）班記錄.26,書寫病程記錄的具體要求（,7,）,5.,病歷討論（如實，盡可能不做匯總性記錄）,格式：時間、地點、參加人員（職務(wù)）、討論內(nèi)容、記錄者簽全名,6.,上級醫(yī)師查房意見的記錄：盡可能記錄原話，做到有條理，如有新觀點應(yīng)記明出處,7.,手術(shù)記錄（姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)式、步驟、術(shù)中所見、采取措施、結(jié)果）,,.,27,書寫病程記錄的具體要求（7）5. 病歷討論（如實，盡可能不做,,出院（死亡）記錄的書寫,要求：,24H,內(nèi)完成,格式：姓名、性別、年齡、入院日期、診斷，出院（死亡）日期、診斷，住院日、疾病轉(zhuǎn)歸,內(nèi)容：入院時主訴、主要現(xiàn)病史、體檢要點、診斷依據(jù)、治療經(jīng)過及病情變化、恢復(fù)情況（一般狀況、體征、檢驗數(shù)據(jù)），出院時存在的問題（癥狀、體征）、帶藥、注意事項，復(fù)診時間、地點、內(nèi)容,死亡記錄重點,：病情變化的時間、搶救經(jīng)過、死亡時間、診斷（臨床及病理）、死亡討論意見,,.,28,出院（死亡）記錄的書寫要求：24H內(nèi)完成.28,,住 院 病 歷 排 序（,1,）,體溫單（按頁序逆排，近期放在最上面）,醫(yī)囑單（排序同上）,住院病歷（現(xiàn)病史頁、個人史頁、體檢頁、病歷摘要）,入院記錄,病程記錄,出院記錄,會診記錄,轉(zhuǎn)科記錄,,.,29,住 院 病 歷 排 序（1）體溫單（按頁序逆,,住 院 病 歷 排 序（,2,）,手術(shù)記錄,心電圖、超聲心動、腦電圖等報告單,綠邊化驗單,各種檢查的條形報告單貼頁,門診病歷首頁,護士記錄單,既往住院病歷記錄及其他外院診療資料,,.,30,住 院 病 歷 排 序（2）手術(shù)記錄.30,,出 院 病 歷 排 序（,1,）,門診病歷首頁,住院病歷（現(xiàn)病史頁、個人史頁、體檢頁、病歷摘要）,入院記錄,病程記錄,出院記錄,會診（手術(shù)）記錄,,.,31,出 院 病 歷 排 序（1）門診病歷首頁.31,,出 院 病 歷 排 序（,2,）,心電圖、超聲心動、腦電圖等報告單各種,A 4,紙的觀察記錄表,綠邊化驗單,各種檢查的條形報告單貼頁,醫(yī)囑單（按頁順序排）,體溫單（按頁順序排）、護士搶救記錄單,護士記錄單（死亡病歷護士記錄單與病歷裝訂在一起）,既往住院病歷記錄及其他外院診療資料,.,32,出 院 病 歷 排 序（2）心電圖、超聲心動、,,病歷,medical record,臨床資料,clinical material,摘要,abstract (summary),現(xiàn)病史,present medical history,個人史,individual history,既往史,formerly history,家族史,family history,喂養(yǎng)史,feeding history,過敏史,allergic history,預(yù)防接種史,prophylactic inoculation istory,.,33,病歷 medical,參考資料,沈穎主編：兒科實習(xí)醫(yī)師手冊，第一版，鄭州大學(xué)出版社,P3-12,胡亞美，江載芳主編：諸福棠實用兒科學(xué)，第七版，人民衛(wèi)生出版社,P129-131,.,34,參考資料沈穎主編：兒科實習(xí)醫(yī)師手冊，第一版，鄭州大學(xué)出版社,謝謝大家,.,35,謝謝大家.35,