,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存,基層醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù),全世界每年死亡人口達(dá),5700,萬,(,1005,萬,5,歲兒童,),840,萬不必要的死亡,每天,23000,例不必要的死亡,每小時(shí),960,例不必要死亡,你為此做了什么？,手足口病,2010,年流行特點(diǎn),截止到,2010,年,7,月,31,日,中國(guó)大陸共報(bào)告,1346,502,例，是去年同期的,2,倍,多，死亡,736,例,高峰出現(xiàn)早,病死率高于去年,流行面廣,重癥多由,EV71,感染引起占,88,%,，死亡病例的,95,%,肇慶市手足口病疫情,截止到,2010,年,9,月,12,日,肇慶市共報(bào)告,9173,例，重癥,64,例，死亡,8,例,我院就診,1849,例，住院,417,例，重癥,48,例，死亡,6,例,完善的兒科急診醫(yī)療體系,兒童急救中心,院前急救轉(zhuǎn)運(yùn),急診室搶救,重癥監(jiān)護(hù),三位一體的完整的兒科急癥醫(yī)療體系,specific illness,pre-term infant,kwashiorkior,abdominal injury,post cardiac surgery,chronic ventilation,others,.,轉(zhuǎn)運(yùn)患兒的原發(fā)疾病,8,PICU,原發(fā)病,肺內(nèi),80.3%,肺外,19.7%,哪些病人需要特別關(guān)注,一歲以下嬰兒,早期休克,早期呼衰,肥胖人群,大出血,意識(shí)改變，特別是煩躁、易激惹、昏迷,基礎(chǔ)疾病如地貧、蠶豆病、心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良,免疫力低下,明確以下問題,是否休克（血液動(dòng)力學(xué)）,是否呼吸衰竭（呼吸情況）,是否中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（意識(shí)狀態(tài)）,是否需要入,PICU,實(shí)際的可能性,中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀況,外周灌注,毛細(xì)血管再充盈,心率和血壓,尿量,中心靜脈壓,乳酸,心輸出量和心臟彩超,混合靜脈氧攝取,監(jiān)測(cè),意識(shí)水平、體溫、呼吸、血壓、生命體征,血氧飽和度,心電圖、血糖,動(dòng)脈血?dú)?、血?xì)胞分析、血生化,13,生命體征,皮膚灌注,意識(shí)水平,尿量,呼吸、心率、,血壓、,表情、神志,1ml/kg/hr,四肢皮溫、,CR,皮膚顏色,平 估,1,、氣道：喉鳴、吸氣性呼吸困難、呼吸性呼吸困難,2,、呼吸頻率,3,、呼吸節(jié)律,中央和遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)的觸摸,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間,溫暖環(huán)境中,CPR,應(yīng)小于,2,秒,CR,Capillary refill slide,意識(shí) 障礙,治療,沒有特效藥物治療,治療原則：,對(duì)癥處理,支持療法,調(diào)控過度炎癥反應(yīng),通氣支持的選擇,氣管內(nèi)插管和通氣,無創(chuàng)通氣,高流量鼻導(dǎo)管通氣,鼻塞式,CPAP,雙水平正壓通氣,面罩,/,頭罩給氧,負(fù)壓通氣,CPAP,適應(yīng)癥,低,FRC,疾病,早產(chǎn)兒呼吸暫停和心動(dòng)過緩,小氣道疾病細(xì)支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良,上氣道塌陷咽喉、氣管軟化,膈肌麻痹,從機(jī)械通氣撤離,氣管內(nèi)插管法和呼吸支持,及時(shí)氣管插管,MV,對(duì)呼衰尤其是合并肺水腫者極為重要,丙球,大劑量使用，爭(zhēng)議少,臨床觀察發(fā)現(xiàn)，,IVIG,對(duì)控制病情進(jìn)展有一定作用,高效價(jià),IVIG,已經(jīng)生產(chǎn)出來，近期將用于臨床，其療效有待觀察,激素,激素的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議,指南中對(duì)重癥和危重患者建議酌情使用，原因：,抗炎，減輕腦水腫,有無腎上腺功能不全？初步試驗(yàn)多數(shù)有,病毒直接攻擊，降低機(jī)體抗病毒能力,液體復(fù)蘇,20%ml/kg,生理鹽水快速推注,23,次后給足夠的膠體（,1020ml/kg,）,6090,分鐘后用腎上腺素,感染性休克模型不適用于手足口病休克綜合征,擴(kuò)容要謹(jǐn)慎，主要用血管活性藥，不是用血漿,有肺水腫初始,10 ml/kg/hr,時(shí)后降低到,5,甚至,3,毫升,/,公斤,/,小時(shí)。,液體輸注：從液體糾正休克進(jìn)展到液體超負(fù)荷,達(dá)到理想的平衡比較困難,入院時(shí),12 h,后,液體需要量是在動(dòng)態(tài)變化的，因此需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整。,左心欠充盈：繼續(xù)緩慢液體復(fù)蘇,舒張功能障礙：米力農(nóng),心臟收縮功能障礙：低劑量硝普鈉,加腎上腺素,心功能不全,你的處理及時(shí)嗎？,30%,休克未被識(shí)別,20%,休克持續(xù)狀態(tài)給,60ml/kg,液體復(fù)蘇,15%,液體復(fù)蘇抵抗的休克未給多巴胺,23%,多巴胺抵抗的休克未給兒茶酚胺,30%,兒茶酚胺抵抗的休克未給激素,關(guān)鍵：第一個(gè)小時(shí)內(nèi)液體復(fù)蘇量不足和未使用正性肌力藥物,營(yíng)養(yǎng)策略,盡,早提供和充分的,營(yíng)養(yǎng),支持,盡,可能,采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),胃管喂養(yǎng)頻率增加,促,進(jìn),胃腸,動(dòng),力,藥物,若不足夠，,盡,快,開,始,腸外營(yíng)養(yǎng),若短期使用,PN,引至的,并發(fā)癥不嚴(yán)重,。,特別,問題,感染控制,-,抗生素,醫(yī)務(wù)人員保護(hù)性設(shè)備,氣霧劑擴(kuò)散,負(fù)壓吸引系統(tǒng),護(hù)理,氣道清潔（避免侵入性操作）,濕化,存在問題,-,治療,普通病例亂治，過度醫(yī)療,重癥不能早期識(shí)別,到危重癥難治（有一定時(shí)間要求）,PICU,的建設(shè)，硬件重要，軟件更重要,保持醫(yī)患良好溝通,父母需求,希望,公正,最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理,，有一個(gè)責(zé)任護(hù)士,信息,如何,什么,何時(shí),可理解的,等,.,可獲得的,對(duì)我的小孩,參與治療的決策,醫(yī)方,對(duì)雙親需求是否意識(shí)到,相信是安全的,傾聽雙親的建議,疾病轉(zhuǎn)歸,掌握普遍規(guī)律,告知預(yù)期風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)轉(zhuǎn)診,“,痛苦著，卻沒有死亡，如臨大敵,”,-,James Chetham,及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重跡象,有效處理危險(xiǎn)因素,善于判斷疾病轉(zhuǎn)歸,保持良好醫(yī)患溝通,總結(jié),理想世界,一個(gè)空的沒有病人的,PICU,手足口病：就診室前水泄不通,謝謝,