Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,兒科病史與體格檢查,概述,準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查,正確診斷疾病的重要基礎(chǔ) 基本功,病史記錄,病情發(fā)生、發(fā)展，診療過程和轉(zhuǎn)歸,診治疾病的重要依據(jù),醫(yī)、教、研及衛(wèi)生保健等工作的信息資料,最重要的醫(yī)療證據(jù)（醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任）,病史采集和記錄,病史采集,準(zhǔn)確（認(rèn)真聽、重點(diǎn)問）,-,患兒和家長(zhǎng),人文關(guān)懷（,溫和、,關(guān)心、尊重）,靈活調(diào)整（,反應(yīng),，,病情,）,保護(hù)性醫(yī)療原則（輕柔、溫暖）,不可先入為主,不能用暗示的言語或語氣誘導(dǎo),病史采集和記錄,采集,前器械,準(zhǔn)備,體重計(jì),、身高坐高計(jì)、,血壓計(jì)、,體溫表,壓舌板,、聽診器,、,電筒,、,扣診錘,、,軟尺,玩具,病史采集和記錄,病史記錄,藍(lán)黑墨水鋼筆書寫，不得隨意涂改和剪貼,使用簡(jiǎn)化漢字,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，法定計(jì)量單位,“手心燙、,拉稀,”？,病人敘述的診斷藥品名稱應(yīng)加引號(hào),按規(guī)定格式要求書寫,入院病歷格式和要求,入 院 病 歷,姓名 入院日期,性別 采史日期,年齡*供史者及其可靠性,民族 聯(lián)系人及地址電話*,籍貫 病史完成時(shí)間,入院病歷格式和要求,主訴,(20,字以內(nèi)）,主要癥狀,/,體征,+,持續(xù)時(shí)間,不宜用診斷或檢查結(jié)果代替,舉例：“發(fā)熱咳嗽氣急肺炎？”,多項(xiàng)主訴應(yīng)按發(fā)生順序分別列出,現(xiàn)病史,舉例：“發(fā)熱4天、咳嗽兩天”,起病情況,起病時(shí)間 緩急 有無誘因,主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況,時(shí)間先后 詳細(xì),伴隨癥狀,-,與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀,診療經(jīng)過,何時(shí)何地就診 診斷？檢查？治療？,一般狀況,-,神納 二便情況,入院病歷格式和要求,個(gè)人史,生產(chǎn)史,G,1,P,1,G,1,P,2,喂養(yǎng)史,生長(zhǎng)發(fā)育史,:,體格發(fā)育,/,智力發(fā)育,7,d,生產(chǎn)史及其他個(gè)人史歸入現(xiàn)病史,預(yù)防接種史：常規(guī),/,非常規(guī)接種,按卡接種？,漏種,入院病歷格式和要求,過去史：既往健康狀態(tài),既往病史：疾病、外傷、手術(shù),藥物或食物過敏史,家庭及生活環(huán)境史（遺傳、傳染病史）,家庭成員及其健康狀況,生活環(huán)境,傳染病接觸史,體格檢查,注意事項(xiàng),建立良好的關(guān)系,增加患兒安全感,（盡量讓孩子與親人在一起）,檢查順序靈活掌握,（對(duì)患兒有刺激而不易接受的部位最后查）,人文關(guān)懷,防止交叉感染（洗手,）,入院病歷格式和要求,體 格 檢 查,一般測(cè)量：,T R P W,Bp,*,頭圍,*,胸圍 腹圍 身長(zhǎng),一般情況：發(fā)育營(yíng)養(yǎng),/,體位,/,面色,/,病容,/,意識(shí),/,精神,皮膚及皮下組織：顏色,/,瘀點(diǎn)（斑）,/,皮疹,/,脫屑,/,色素沉著,/,彈性,/,皮下脂肪,/,水腫,淋巴結(jié)：頸部,/,腋下,/,腹股溝區(qū),入院病歷格式和要求,頭部及其器官,頭顱：外觀,/,囟門,/,骨縫,眼 眼瞼 結(jié)膜 鞏膜 角膜 瞳孔,耳 外耳道,鼻 鼻扇,口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃體,入院病歷格式和要求,頸部,:,強(qiáng)直,/,氣管,/,甲狀腺,/,血管,胸部：胸廓對(duì)稱,/,有無畸形，肋間隙,肺部,望診：呼吸動(dòng)度,/,呼吸節(jié)律,/,三凹征,觸診：語顫,/,哭顫,叩診：清音,/,濁音,/,鼓音,聽診：呼吸音,/,干濕性羅音,/,胸膜摩擦音,入院病歷格式和要求,心臟,望診：心前區(qū)是否隆起,/,心尖搏動(dòng),觸診：心尖搏動(dòng),/,震顫,/,心包摩擦感,叩診：心濁音界大小,聽診：心率,/,心音,/,心律,/,雜音,/,心包摩擦音,入院病歷格式和要求,cm,cm,cm,cm,cm,左鎖骨中線,（左乳線）,cm,心 界 圖,前正中線,(右胸骨線),各年齡小兒心界,年齡 左界 右界 1歲 左乳線外1-2,cm,沿右胸骨旁線,1-4,歲 左乳線外1,cm,右胸骨旁線與右胸骨線之間,5-12歲 左乳線上或乳線內(nèi)0.5-1,cm,接近右胸骨線,12歲 左乳線內(nèi)0.5-1,cm,右胸骨線,入院病歷格式和要求,腹部,望診：腸型,/,腸蠕動(dòng)波,/,臍部,觸診：肝臟,/,脾臟,/,包塊,叩診：鼓音,/,濁音,/,清音,/,移動(dòng)性濁音,/,叩痛,聽診：腸鳴音,/,血管雜音,入院病歷格式和要求,脊柱和四肢,肛門和外生殖器,神經(jīng)系統(tǒng),淺反射,/,深反射,肌力,/,肌張力,新生兒,/,小嬰兒原始反射,（吸吮、覓食、握持、擁抱反射）,腦膜刺激征、病理征,入院病歷格式和要求,輔 助 檢 查,摘 要 與 討 論,診療計(jì)劃,入院診斷,治療原則 主要疾病,擬作主要檢查 并發(fā)疾病,伴發(fā)疾病,XXX,Thank you,