,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),手術(shù)期綜合處理,XX,市第一人民醫(yī)院,XX,外科,xxx,嚴(yán)于術(shù)前 慎于術(shù)中 善于術(shù)后,概念 一般指入院后準(zhǔn)備手術(shù)及手術(shù)后基本恢復(fù)的一段時(shí)間，根據(jù)手術(shù)大小，時(shí)間長(zhǎng)短不一。,手術(shù)是外科治療疾病的重要手段，但手術(shù)及麻醉都具損傷性，而且接受手術(shù)治療的病人，難免會(huì)產(chǎn)生不同程度的心理壓力。,全面檢查病人，根據(jù)情況采取相應(yīng)措施，做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的心理準(zhǔn)備和具有良好的機(jī)體條件，以便更安全地接受手術(shù)。,手術(shù)后，采取綜合治療措施，防止可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快恢復(fù)生理功能，幫助病人早日康復(fù)。,第 一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備與病人疾病的輕重緩急、手術(shù)范圍的大小有密切關(guān)系。按手術(shù)的期限性，手術(shù)分急癥手術(shù) 病情需要在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備、甚至爭(zhēng)分奪秒地緊急手術(shù)，以掄救病人生命。,限期手術(shù) 手術(shù)時(shí)間可以選擇，但有一定限度，不宜過(guò)久以延誤手術(shù)時(shí)間，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備,擇期手術(shù) 可在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)。,術(shù)前評(píng)估 詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面體格檢查、必要的常規(guī)檢查和特殊檢查，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，估計(jì)病人的手術(shù)耐受力，在術(shù)前予以糾正，術(shù)中和術(shù)后加以防治。,病人的手術(shù)耐受力，可以歸納為二類：（一）耐受力良好。指外科疾病對(duì)全身的影響較少，或有一定影響，但易糾正；病人的全身情況良好，重要器官無(wú)器質(zhì)性病變，或其功能處于代償狀態(tài)。這類病人，術(shù)前只要進(jìn)行一般性準(zhǔn)備。（二）耐受力不良。病人的全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)。這類病人需作積極和細(xì)致的特殊準(zhǔn)備，待全身情況改善后，方可施行手術(shù)。,一般準(zhǔn)備 主要包括心理和生理兩方面。,心理準(zhǔn)備 手術(shù)的必要性；手術(shù)治療可能達(dá)到的效果；手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后，對(duì)病人應(yīng)以恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)和安慰的口氣，對(duì)病人作適度的解釋，取得病人的配合和信任。對(duì)病人家屬應(yīng)作詳細(xì)的介紹包括手術(shù)的必要性及手術(shù)方式，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況，術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)等方面。,生理準(zhǔn)備 主要指針對(duì)病人生理狀態(tài)的準(zhǔn)備，使病人能夠在較好的狀態(tài)下，安全渡過(guò)手術(shù)和術(shù)后的治療過(guò)程。,適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉：生理習(xí)慣改變帶來(lái)的變化。,輸血和補(bǔ)液：凡有水、電解質(zhì)及酸堿失衡和貧血的，均術(shù)前予以糾正。同時(shí)備好術(shù)中用血。,預(yù)防感染：提高機(jī)體抵抗力；無(wú)菌術(shù)；預(yù)防性應(yīng)用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)；開放性手術(shù)；癌腫手術(shù)；涉及心臟大血管的手術(shù)；植入人工材料手術(shù)；器官移植手術(shù)。,熱量、蛋白質(zhì)和維生素：,胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前,12,小時(shí)禁食，術(shù)前,4,小時(shí)禁飲，防止嘔吐室息，必要時(shí)胃腸減壓。涉及胃腸道手術(shù)，術(shù)前,12,天進(jìn)流汁飲食，如果施行的是結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚及清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前,23,天開始口服腸道制菌藥物。,其他：手術(shù)前夜應(yīng)檢查確定各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。鎮(zhèn)靜、體溫、月經(jīng)、導(dǎo)尿、胃腸減壓、義齒等。,特殊準(zhǔn)備,營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良的病人常伴有低蛋白血癥。常易組織水腫，影響愈合；且抵抗力低下，易并發(fā)感染。如果低于,30g/L,則需輸血漿、白蛋白予以糾正。,高血壓 病人血壓在,160/100mmHg,以下，可不必做特殊準(zhǔn)備。血壓過(guò)高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但并不要求降至正常后才作手術(shù)。對(duì)進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)于麻醉師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，抉擇手術(shù)或延期手術(shù)。,心臟病 心臟病類型與手術(shù)耐受力有關(guān)。,非紫紺型心臟病、風(fēng)心、高心，心律正常無(wú)心衰趨勢(shì) 良好,冠心病、房室傳導(dǎo)阻滯銷 較差,.,須做充分的術(shù)前準(zhǔn)備,急性心肌炎、急性心梗、心衰 甚差，除急癥搶救外，推遲手術(shù),手術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)：長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正。伴有重度貧血的病人，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血。有心律失常者，如為偶發(fā)的室性期外收縮，一般不須特別處理；,如有房顫伴心室率快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩者，都應(yīng)通過(guò)有效的內(nèi)科治療，盡可能控制心室率在正常范圍內(nèi)。,急性心梗、腦卒中病人,6,月內(nèi)不宜行擇期手術(shù)，,6,月后無(wú)心絞痛發(fā)作，可在良好監(jiān)護(hù)條件下手術(shù)。心衰病人，最好在心衰控制,34,周后才作手術(shù)。,呼吸功能障礙 呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難。哮喘和肺氣腫是最常見(jiàn)的慢性阻塞性肺功能不全。凡有肺功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查。,術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括 停止吸煙,2,周；應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑；祛痰和使用抗生素；重度肺功能不全及合并感染，應(yīng)控制感染后才能手術(shù)；急性呼吸系感染者，如為擇期手術(shù)，應(yīng)推遲至治愈后,12,周；,肝疾病 肝炎和肝硬化是最常見(jiàn)的肝疾病。肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力；肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者，必須經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)；肝功能有嚴(yán)重?fù)p害表現(xiàn)有重度營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，多不宜施行手術(shù)。,腎疾病 對(duì)輕中度腎功能損害的病人，經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療，都能較好地耐受手術(shù)；重度損害者經(jīng)透析處理后，可施行手術(shù)。輕,7.5mmol/L,14.3 mmol,/L,中,14.6mmol/L,25mmol/L,重,25.3mmol/L,35.7mmol/L.,糖尿病 術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒，使用抗菌素。血糖在輕度升高狀態(tài)。術(shù)前使用普通胰島素控制血糖水平。術(shù)日滴注葡萄糖，按,5,：,1,加入胰島素。術(shù)后每,46,小時(shí)測(cè)尿糖，如為,+,用,12,單位，,+,用,8,單位,+,用,4,單位,+,不用。,凝血障礙 病史、體檢，術(shù)前檢查。相應(yīng)處理。,下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防 年齡大于,40,歲、肥胖、血栓病史、靜脈曲張、吸煙、大手術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血流學(xué)異常。預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥。,術(shù)后處理,根據(jù)手術(shù)類型，病房相應(yīng)準(zhǔn)備；,中小手術(shù)者，術(shù)后當(dāng)日每隔斷,24,小時(shí)測(cè)生命體征一次；大手術(shù)或有可能發(fā)生內(nèi)出血、氣管壓迫者，每,30,分鐘測(cè)生命體征一次，并記錄。病情不穩(wěn)定，或特殊手術(shù)病人，送入,ICU,。,臥位手術(shù)后病人的臥床姿勢(shì)取決于麻醉方法、手術(shù)部位和方式，以及病人的全身情況。全麻未清醒之前，應(yīng)平臥并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防嘔吐物的誤吸。硬膜外麻醉和腰麻手術(shù)后，應(yīng)平臥,6,小時(shí)，可減少麻醉后并發(fā)癥如頭痛的發(fā)生。胸部、腹部和頸部的手術(shù)，如病情許可，常采用半側(cè)臥位，有利于呼吸和循環(huán)。腹腔有感染時(shí)，半臥體位還有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術(shù)引流也較為方便。顱腦手術(shù)后，以上身抬高,15,30,度的斜坡位較好，可減輕腦水腫的發(fā)生。脊柱或臀部手術(shù)后，常采用仰臥位或府臥位。,活動(dòng)和起床局麻下的一般性手術(shù)，只要病情充許，術(shù)后應(yīng)盡量早的開始活動(dòng)。重病人和大手術(shù)后的病人,次日即可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和幫助下，作深呼吸運(yùn)動(dòng)和四肢的伸屈運(yùn)動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。無(wú)禁忌者，第二天即可逐漸坐起，并在摻扶下離床走動(dòng)，時(shí)間可慢慢延長(zhǎng)。也可坐位時(shí)拍打病人背部，同時(shí)讓病人用力咳嗽，有利于肺的膨脹。早期活動(dòng)可改善呼吸和循環(huán)，減少肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)，也有利于胃腸道和膀胱功能的迅速恢復(fù)。,飲食和輸液禁食期間，每日應(yīng)由外周靜脈補(bǔ)入一定數(shù)量的葡萄糖，鹽水和電解質(zhì)。成年人每日補(bǔ)液總量為,2500,3500,毫升，其中等滲鹽水不超過(guò),500,毫升，其余液體由,5,和,10,的葡萄糖液補(bǔ)充。三日后仍不能進(jìn)食者，每日可靜脈補(bǔ)鉀,3,4,克，如有大量的額外丟失（如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺），應(yīng)如數(shù)補(bǔ)入。術(shù)后有嚴(yán)重低蛋白血癥者，可間斷補(bǔ)入復(fù)方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術(shù)創(chuàng)的愈合。慢性失血伴貧血的病人,術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予輸血，以保證手術(shù)的成功。,縫線拆除,引流物的處理,疼痛麻醉作用消失后，切口即開始疼痛，,24,小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，約持續(xù),48,72,小時(shí)。疼痛的程度與手術(shù)的大小、部位和病人的耐受性有關(guān)。疼痛不僅能影響病人的休息，不利于疾病的恢復(fù)，而且可能誘發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生。為了減少切口的疼痛，腹部手術(shù)后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨脹受到影響，增加了肺部并發(fā)癥的機(jī)會(huì)；會(huì)陰和肛門部的手術(shù)后疼痛較為劇烈，可導(dǎo)致排尿困難。解除切口疼痛的方法很多，一般手術(shù)口服止痛藥即可，大手術(shù)后的,1,2,天，可肌注杜冷丁,50,100,毫克,1,2,次，肛門手術(shù)后，應(yīng),4,6,小時(shí)用止痛劑一次。手術(shù)后,4,5,天，切口疼痛逐漸加重時(shí)，應(yīng)想到切口感染的可能性。,惡心、嘔吐 手術(shù)后的惡心、嘔吐是麻醉恢復(fù)過(guò)程中常見(jiàn)的反應(yīng)，也可能是嗎啡一類鎮(zhèn)痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消失，惡心和嘔吐即可停止，不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一，嘔吐有陣發(fā)性腹痛時(shí)，應(yīng)想到機(jī)械性腸梗阻存在。處理上要有針對(duì)性，如果無(wú)特殊情況，可給以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或解痙藥即可。,腹脹 手術(shù)后的惡心、嘔吐是麻醉恢復(fù)過(guò)程中常見(jiàn)的反應(yīng)，也可能是嗎啡一類鎮(zhèn)痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消失，惡心和嘔吐即可停止，不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一，嘔吐有陣發(fā)性腹痛時(shí)，應(yīng)想到機(jī)械性腸梗阻存在。處理上要有針對(duì)性，如果無(wú)特殊情況，可給以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或解痙藥即可。,呃逆 手術(shù)后發(fā)生呃逆多為暫時(shí)性，大多數(shù)病人可自行停止，但有非常頑固。連續(xù)不斷的呃逆，不僅影響病人的休息，對(duì)切口的愈合也極為不利。呃逆的主要原因是膈肌受到機(jī)械性或炎癥性刺激的結(jié)果，個(gè)別病人也可由于進(jìn)食不當(dāng)而誘發(fā)，頑固的呃逆可能是膈下感染的一個(gè)癥狀，應(yīng)進(jìn)一步檢查。關(guān)于呃逆的處理，可首先試用針刺天突、鳩尾、內(nèi)關(guān)及足三里等 穴位，或壓迫眶上神經(jīng)或壓迫眼球，有時(shí)可以湊效。也可給以安眠藥，鎮(zhèn)靜藥和解痙藥，極個(gè)別病人需封閉膈神經(jīng)后才能控制。,尿潴留 多發(fā)生于肛門直腸和盆腔 手術(shù)后的病人，全身麻醉或脊髓內(nèi)麻醉后也可引起，前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣，后者是由于排尿反射受到抑制的結(jié)果。少數(shù)病人由于不習(xí)慣于臥床排尿，下腹膨脹有排尿感，但無(wú)法排出。處理方法：病情充許時(shí)，可協(xié)助病人改變姿勢(shì)（或側(cè)臥或立位）后排尿，也可于膀胱區(qū)進(jìn)行理療、熱敷和按摩，以促進(jìn)排尿。還可使用氨甲酰膽素，每次肌注,0,25,毫克。一 般措施無(wú)效時(shí)，應(yīng)在無(wú)菌操作下予以導(dǎo)尿，并留置尿管,2,3,天后拔除。術(shù)后并發(fā)癥的處理,術(shù)后并發(fā)癥的處理,術(shù)后出血,切口感染,切口裂開,肺不張,尿路感染,課外思考題,1.,手術(shù)前病人的腸道準(zhǔn)備,2.,手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥及處理原則,