,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),完整編輯ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),完整編輯ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),完整編輯ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),完整編輯ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),完整編輯ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),完整編輯ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),完整編輯ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),完整編輯ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),完整編輯ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),完整編輯ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),完整編輯ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),完整編輯ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),完整編輯ppt,*,肝性腦病,滄州醫(yī)專(zhuān),1,完整編輯ppt,講授目的和要求,1.,掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則,2.,熟悉肝性腦病的病因、實(shí)驗(yàn)室檢查,3.,了解肝性腦病的發(fā)病機(jī)制（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸不平衡學(xué)說(shuō)等）,2,完整編輯ppt,講授主要內(nèi)容,定義,病因和發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,診斷和鑒別診斷,治療,3,完整編輯ppt,定 義,肝性腦?。?是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷,又稱(chēng)肝性昏迷（,hepatic coma,）,。,4,完整編輯ppt,病因和發(fā)病機(jī)制,各型肝硬化,門(mén)體分流手術(shù),暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎,中毒性肝炎,藥物性肝病,原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌,妊娠期急性脂肪肝,嚴(yán)重膽系感染,病,因,5,完整編輯ppt,誘 因,上消化道出血,大量排鉀利尿、放腹水,高蛋白飲食,催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥,便秘,尿毒癥,外科手術(shù),感染,6,完整編輯ppt,病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門(mén)體分流存在,氨中毒學(xué)說(shuō),-,氨基丁酸,/,苯二氮卓（,GABA/BZ,）復(fù)合體學(xué)說(shuō),胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō),氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō),發(fā)病機(jī)制,7,完整編輯ppt,肌肉產(chǎn)氨,合成尿素,通過(guò)側(cè)支,循環(huán)入血,腎臟泌氨,來(lái)源,去路,合成谷氨酰胺等,liver,腸道產(chǎn)氨,血氨,8,完整編輯ppt,氨中毒學(xué)說(shuō),一、氨的形成和代謝,1,、氨的形成,胃腸道：,血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（,4g),，食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解,腎臟：,腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨,骨骼肌和心肌,NH,4,NH,3,H,+,OH,+,9,完整編輯ppt,2,、氨的清除,肝臟：,鳥(niǎo)氨酸代謝環(huán)形成尿素,腦、肝、腎：,-,酮戊二酸,+NH,3,谷氨酸,谷氨酸,+NH,3,谷氨酰胺,腎臟排氨：,排尿素、排酸的同時(shí)也以,NH,4,+,形式大量排氨,肺：,血氨過(guò)高時(shí)，肺部呼出少量,10,完整編輯ppt,二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因,生成過(guò)多,清除減少：,肝功能衰竭時(shí)清除能力降低,門(mén)體分流氨繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán),11,完整編輯ppt,相關(guān)誘因?qū)ρ钡挠绊?攝入過(guò)多的含氮食物,低鉀性堿中毒：,促使,NH,3,透過(guò)血腦屏障,低血容量與缺氧：,致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對(duì)氨毒的耐受性,消化道出血：,腸腔內(nèi)血液分解成氨,便秘：,有利于毒性產(chǎn)物吸收,感染：,增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細(xì)菌生長(zhǎng)活躍、產(chǎn)氨增多,低血糖：,腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加,其他：,鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān),12,完整編輯ppt,三、氨對(duì)中樞神經(jīng)的毒性作用,干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低,抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶,A,的生成，干擾腦的能量代謝,NH,3,+,-,酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸,+NH,3,谷胺酰胺合成酶,谷胺酰胺，,消耗大量,ATP,、,-,酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫,-,酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足,谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì),氨還直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能,13,完整編輯ppt,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓,(GABA/BZ),復(fù)合體學(xué)說(shuō),GABA/BZ,復(fù)合體,GABA,BZ,巴比妥類(lèi),氯離子進(jìn)入,突觸后神經(jīng)元,神經(jīng)傳導(dǎo)抑制,14,完整編輯ppt,胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用,肝臭,長(zhǎng)鏈脂肪,蛋氨酸,意識(shí)障礙,肝性腦病,細(xì)菌,甲基硫醇,三甲基亞砜,短鏈脂肪酸,胺,細(xì)菌,15,完整編輯ppt,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō),興奮性神經(jīng)遞質(zhì),抑制性神經(jīng)遞質(zhì),去甲腎上腺素、,多巴胺、乙酰膽堿、,谷氨酸和門(mén)冬氨酸,-,羥酪胺、苯乙醇胺,酪氨酸、苯丙氨酸,酪胺 苯乙胺,-,羥化酶,脫氫酶,16,完整編輯ppt,氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō),芳香族氨基酸（,AAA,）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸,支鏈氨基酸（,BCAA,）：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸,BCAA/AAA,：正常,3,HE1,胰島素肌肉分解,BCAA,BCAA,與,AAA,競(jìng)爭(zhēng)通過(guò)血腦屏障，,AAA,腦內(nèi),5-HT,大腦抑制,17,完整編輯ppt,臨床表現(xiàn),取決于：,原有肝病的性質(zhì),肝細(xì)胞損害的輕重緩急,誘因,18,完整編輯ppt,HE,的臨床分類(lèi),急性,HE,：,見(jiàn)于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無(wú)門(mén)體分流，有腦水腫，顱內(nèi)壓。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無(wú)前驅(qū)癥狀,慢性,HE,：,門(mén)體分流性肝性腦病，由于門(mén)體分流和慢性肝功衰所致。肝功能受損，常見(jiàn)于,LC,、門(mén)體分流手術(shù)后。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因,亞臨床型,HE,：,不同程度的肝功能受損、不同程度,PSS,、需神經(jīng)心理測(cè)試,19,完整編輯ppt,HE,的臨床分期,根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期,I,期（前驅(qū)期）：,輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，,EGG,多數(shù)正常,II,（昏迷前期）：,以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語(yǔ)不清、書(shū)寫(xiě)障礙。多有睡眠倒錯(cuò)，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫存在，,EGG,有特征性改變,20,完整編輯ppt,III,期（昏睡期）：,昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部份時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫存在，,EGG,異常,IV,期（昏迷期）：,神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無(wú)法引出，,EGG,明顯異常,以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊,21,完整編輯ppt,急性肝性腦病,-,急性肝功能衰竭表現(xiàn),慢性肝性腦病,-,肝硬化或門(mén)體分流,原發(fā)肝病表現(xiàn),22,完整編輯ppt,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血氨,：慢性,HE,多，急性多正常,腦電圖檢查,：節(jié)律變慢，,4,7,次,/,秒的,波或三相波，也有,1,3,次,/,秒的波,誘發(fā)電位,：有視覺(jué)誘發(fā)電位（,VEP,）、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（,AEP,）和軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（,SEP,）。,SEP,價(jià)值較大,心理智能測(cè)驗(yàn),：對(duì)于診斷早期,HE,包括亞臨床,HE,最有用，常用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)連接試驗(yàn),影像學(xué)檢查,：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮,23,完整編輯ppt,診斷和鑒別診斷,主要診斷依據(jù),嚴(yán)重肝病和,/,或廣泛門(mén)體分流,精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷,肝性腦病的誘因,明顯的肝功能損害或血氨增高,撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。心理智能測(cè)驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病,鑒別診斷：,與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別,24,完整編輯ppt,治 療,一、消除誘因,禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，必要時(shí)可用東莨菪堿、異丙嗪,及時(shí)控制感染及上消化道出血,避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水,糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),25,完整編輯ppt,二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收,飲食：,開(kāi)始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至,40,60g/d,，以植物蛋白最好,灌腸或?qū)a：,清除腸內(nèi)積食、積血,生理鹽水或弱酸性溶液灌腸,33%,硫酸鎂,30,60ml,導(dǎo)瀉,乳果糖灌腸：首選,抑制細(xì)菌生長(zhǎng)：,抗生素應(yīng)用,乳果糖口服：,30,60g/d,，分,3,次,26,完整編輯ppt,三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂,降氨藥物：,谷氨酸鉀、谷氨酸鈉,鹽酸精氨酸：,10,20g,鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸：,20g/d,支鍵氨基酸,GABA/BZ,復(fù)合體受體拮抗藥：,荷包牡丹堿,氟馬西平,人工肝,27,完整編輯ppt,四、肝移植,五、其他對(duì)癥治療,糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),保護(hù)腦細(xì)胞功能,保持呼吸道通暢,防治腦水腫,28,完整編輯ppt,預(yù) 后,誘因明確且易消除者預(yù)后較好,肝功能較好的門(mén)體性腦病預(yù)后較好,肝功能差者預(yù)后較差,暴發(fā)性肝功衰所致的,HE,預(yù)后最差,29,完整編輯ppt,復(fù)習(xí)思考題,1.,肝性腦病的常見(jiàn)誘因有哪些？,2.,肝性腦病各期的臨床特點(diǎn)。,3.,肝性腦病診斷的主要依據(jù)。,4.,肝性腦病的治療原則。,5.,氨在肝昏迷的發(fā)病中對(duì)中樞的毒性作用主要有哪些？,6.,肝昏迷治療使用乳果糖的機(jī)制是什么？,30,完整編輯ppt,