,單擊此處編輯母版標題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,歡迎大家,兒科教學查房,2,病例摘要：,患兒,XXX,之子，因“出生后全身青紫、不哭,2,分鐘”入院。,患兒系第,1,胎，第,1,產，胎齡,40w,入院前,10,分鐘順產于我院婦產科，產前檢查按期進行，均未見明顯異常，臨產后胎心率正常，胎心監(jiān)測反應性一般，產程順利，產后患兒全身青紫，一時無自主呼吸、不哭，彈足底刺激反應差，四肢肌肉松軟，新生兒評分為,3,分。經清理呼吸道、吸氧、足部刺激等積極搶救，,2,分鐘后患兒開始出現啼哭，但哭聲弱，皮膚青紫由軀干逐漸改善，,5,分鐘后新生兒評分,8,分?；純貉蛩?度污染（棕黃色、粘稠，無惡臭），無臍繞頸、扭轉，無胎盤早剝，出生時體重,3.1kg,，為進一步診治，轉入我科，以,新生兒窒息,收住。,3,個人史：同現病史。其母妊娠期間無心臟病、高血壓、貧血、肺炎、哮喘等引起機體缺血缺氧的疾病，無肝炎、結核等活動性傳染病史及密切接觸史，暫未進行任何預防接種。,家族史：父母平時體健，非近親婚配，否認有家族性遺傳病史。,入院體查：,T:,不升，,P:132,次,/,分，,R:43,次,/,分，,W:3.1kg,，患兒發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，神志清，精神反應差，哭聲弱，口唇輕度發(fā)紺，全身皮膚黏膜糞染、略發(fā)青，無黃染、皮疹及出血點。頭顱無血腫及畸形，約占全身長,1/3,頭發(fā)稀疏,分條清楚，前囟約,2cm1.5cm,，張力正常；雙眼瞼無水腫，球結膜無充血，無異常分泌物，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反應存在；鼻通氣暢，鼻翼無煽動；口唇輕度發(fā)紺，頸軟，氣管居中。胸廓呈圓桶狀，呼吸不規(guī)則，雙肺呼吸動度一致，吸氣性三凹征陰性，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯的干濕性羅音；心前區(qū),4,無隆起，無搏動，心率,132,次,/,分，節(jié)律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未見腸型及蠕動波，臍帶包扎完整，無滲血滲液，肝下緣肋弓下,1cm,處可觸及，叩診呈鼓音，腸鳴音弱。肛門外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形，四肢肌張力正常，擁抱、握持、吸吮、吞咽等原始反射可，病理反射未引出。,實驗室檢查及器械檢查：,血常規(guī)：,WBC23.0109/L,，紅細胞,4.41012/L,，血紅蛋白,179g/L,，血小板,188109/L,，淋巴細胞,13.64109/L,，淋巴細胞百分比,49.6,，中性粒細胞,11.11109/L,，中性粒細胞百分比,40.4,；,CRP,：,11mg/L,；電解質：正常；,血氣分析：,Po2,：,69.5mmhg,So2%91%,PH:7.26 PCO2 19.5mmhg HCO3 8.8,測微量血糖為,7.8mmol/L,。,診斷依據,:,新生兒窒息：患者生后,5,分鐘，生后不哭,2,分鐘，生后患兒全身青紫、不哭，反應差，四肢肌張力低下，羊水黃綠色、,度污染，,Apgqr,評分：,1,分鐘,3,分，,5,分鐘,8,分，體查：精神反應差，哭聲弱，面色輕度發(fā)紺，全身皮膚黏膜糞染、略發(fā)青，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率,132,次,/,分，四肢肌張力低，擁抱、握持、吸吮等原始反射弱，故診斷。,下面由安曉武科主任，就新生兒窒息的最新復蘇技術給大家詳細講解。,5,診斷及診斷標準、依據？,6,新生兒窒息的診斷標準：,患兒出生后無自主呼吸或自主呼吸受到抑制,動脈血氣分析：低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒或混合性酸中毒,PH7.0,胎兒期宮內窘迫的表現：胎心率,160,次,/,分 或,100,次,/,分，羊水,污染,新生兒評分：,0-3,分，持續(xù)時間,5,分鐘，,神經系統(tǒng)的損害：如驚厥、昏迷、或肌張力低,多器官的損害,:,腦、心、肝、腎等損害,7,下面歡迎,科主任,安曉武就新生兒窒息復蘇的最新技術給大家詳細講解,8,新生兒窒息（,asphyxia of newborn,）是指嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥 和混合性酸中毒，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。由于診斷標準未完全統(tǒng)一，國內文獻報道的發(fā)病率差異很大。,病因：窒息的本質是缺氧，凡是影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息。可出現于妊娠期，,但絕大多數出現于產程開始后。新生兒窒息多為胎兒窒息（宮內窘迫）的延續(xù)。,9,1,孕母因素 孕母有慢性或嚴重疾病，如心、肺功能不全、嚴重貧血、糖尿病、高血 壓等；妊娠并發(fā)癥：妊娠高血壓綜合征；孕婦吸毒、吸煙或被動吸煙、年齡,35,歲或,16,歲 及多胎妊娠等。,2,胎盤因素 前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化等。,3,臍帶因素 臍帶脫垂、繞頸、打結、過短或牽拉等。,10,4,胎兒因素 早產兒或巨大兒；先天性畸形：如食道閉鎖、喉蹼、肺發(fā)育不全、先 天性心臟病等；宮內感染；呼吸道阻塞：羊水、黏液或胎糞吸入等。,5,分娩因素 頭盆不稱、宮縮乏力、臀位，使用高位產鉗、胎頭吸引、臀位抽出術，產 程中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥或催產藥使用不當等。,11,病理生理,:,（一）：窒息時胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉變受阻 正常胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)轉變 的特征為：胎兒肺液從肺中清除；表面活性物質分泌；肺泡功能殘氣量建立；肺循環(huán) 阻力下降，體循環(huán)阻力增加，導致動脈導管和卵圓孔功能性關閉。,12,窒息時新生兒呼吸停止或抑 制，致使肺泡不能擴張，肺液不能清除；缺氧、酸中毒引起表面活性物質產生減少、活性降低，以及肺血管阻力增加，胎兒循環(huán)重新開放、持續(xù)性肺動脈高壓。后者可進一步造成組織嚴重缺 氧、缺血、酸中毒，最后導致不可逆器官損傷。,13,（二）：窒息時各器官缺血缺氧改變,窒息開始時，缺氧和酸中毒引起機體產生經典的,“,潛水,”,反射，即體內血液重新分布，肺、腸、腎、肌肉和皮膚等非生命器官血管收縮，血流量減少，以保證腦、心和腎上腺等生命器官的血流量。同時血漿中促腎上腺皮質激素、糖皮質激素、兒 茶酚胺、精氨酸加壓素、腎素、心鈉素等分泌增加，使心肌收縮力增強，心率增快，心排出量 增加，以及外周血壓輕度上升，心、腦血流灌注得以維持。,14,如低氧血癥持續(xù)存在，無氧代謝使 代謝性酸中毒進一步加重，體內儲存糖原耗盡，腦、心肌和腎上腺的血流量也減少，心肌功能 受損，心率和動脈血壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生。非生命器官血流量則進一步減 少而導致各臟器受損。,15,（三）：呼吸改變,（,1),原發(fā)性呼吸暫停（,primary apnea,）：胎兒或新生兒缺氧初期，呼吸代償性加深加快，如 缺氧未及時糾正，隨即轉為呼吸停止、心率減慢，即原發(fā)性呼吸暫停。此時患兒肌張力存在，血壓稍升高，伴有紫紺。此階段若病因解除，經清理呼吸道和物理刺激即可恢復自主呼吸。,16,（,2,）繼發(fā)性呼吸暫停（,secondary apnea,）：若缺氧持續(xù)存在，則出現幾次喘息樣呼吸，繼 而出現呼吸停止，即繼發(fā)性呼吸暫停。此時肌張力消失，蒼白，心率和血壓持續(xù)下降，此階段 需正壓通氣方可恢復自主呼吸，否則將死亡。,臨床上有時難以區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性呼吸暫停，為不延誤搶救，均可按繼發(fā)性呼吸暫停處 理。,17,（四）：血液生化和代謝改變,（,1,）,PaO2,、,pH,及混合性酸中毒：為缺氧后無氧代謝、氣道阻塞所致。,（,2,）糖代謝紊亂：窒息早期兒茶酚胺及高血糖素釋放增加，血糖正常或增高，繼之糖原 耗竭而出現低血糖。,18,（,3,）高膽紅素血癥：酸中毒抑制膽紅素與白蛋白結合，降低肝臟酶活力，使未結合膽紅 素增加。,（,4,）低鈉血癥和低鈣血癥：由于心鈉素和抗利尿激素分泌異常，發(fā)生稀釋性低鈉血癥；鈣通道開放、鈣泵失靈、鈣內流引起低鈣血癥。,19,臨床診斷及窒息診斷,1,胎兒宮內窒息 早期有胎動增加，胎心率,160,次,/,分；晚期則胎動減少，甚至消失，胎心 率,100,次份；羊水胎糞污染。,2,新生兒窒息,Apgar,評分系統(tǒng)是一種簡易的臨床上評價剛出生嬰兒情況和復蘇是否有效的可靠指標。內容包括皮膚顏色（,appearance,）、心 率（,pulse,）、對刺激的反的反應（,grimace,）、肌張力（,activity,）和呼吸（,respiration,）五項指標；每項,0,2,分，總共,10,分（表,7-4,）。,20,輕度（青紫）窒息 重度（蒼白）窒息,_,心律,80,120,次,/min 80,次,/min,、不規(guī)則,規(guī)則、有力,呼吸 淺表或不規(guī)則 無呼吸或微弱呼吸,肌肉張力 好 松弛,喉反射 存在 消失,對外界刺激 有反應 無反應,皮膚顏色 面部及全身青紫 蒼白，口唇暗紫,Apgar,評分,4,7 0,3,21,（,三）治療,治療,復蘇方案為,ABCDE,，即：,A(airway),暢通氣道,B(breathing),建立呼吸,C(circulation),維持循環(huán),D(drugs),藥物治療,E(evaluation),評估,22,分別于生后,1,分鐘、,5,分鐘和,10,分鐘進行，如嬰兒需復蘇，,15,、,20,分鐘仍需評分。以往把,Apgar,評分作為判斷窒息的標準，即,8,10,分為正常，,4,7,分為輕度窒 息，,0,3,分為重度窒息。但近年來，國內外許多學者認為，單獨的,Apgar,評分不應作為評估低 氧或產時窒息以及神經系統(tǒng)預后的唯一指標，尤其是早產兒或存在其他嚴重疾病時。因此，美 國兒科學會（,AAP,）和婦產科學會（,ACOG,）,1996,年共同制訂了以下窒息診斷標準：臍動脈 血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，,pH,7,；,Apgar,評分,0,3,分，并且持續(xù)時間,5,分鐘；有神經系統(tǒng)表現，如驚厥、昏迷或肌張力低；多臟器受損。,23,3,多臟器受損癥狀 缺氧缺血可造成多器官受損，但不同組織細胞對缺氧的易感性各異，其中腦細胞最敏感，其次為為心肌、肝和腎上腺；而纖維、上皮及骨骼肌細胞耐受性較高，因 此各器官損傷發(fā)生的頻率和程度則有差異。中樞神經系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內出血；呼吸系統(tǒng)：羊水或胎糞吸入綜合征、肺出血以及急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征等；,24,心血 管系統(tǒng)：持續(xù)性肺動脈高壓、缺氧缺血性心肌損害，后者表現為心律紊亂、心力衰竭、心源性 休克等；泌尿系統(tǒng)：腎功能不全、衰竭及腎靜脈血栓形成等；代謝方面：低血糖或高血糖、低血鈣及低鈉血癥等；消化系統(tǒng)：應激性潰瘍、壞死性小腸結腸炎及黃疸加重或時間延長等；血液系統(tǒng)：,DIC,（常在生后數小時或數天內出現）；血小板減少（骨髓缺血性損傷可致骨髓抑 制,5,7,天后可逐漸恢復）。上述疾病的臨床表現詳見相關章節(jié)。,25,輔助檢查,:,對宮內缺氧胎兒，可通過羊膜鏡了解羊水胎糞污染程度或胎頭露出宮口時取頭皮血行血氣分析，以評估宮內缺氧程度；生后應檢測動脈血氣、血糖、電解質、血尿素氮和肌酐等生化指 標。,治療與預防,:,生后應立即進行復蘇及評估，而不應延遲至,1,分鐘,Apgar,評分后進行，并由產、兒科醫(yī)生、助產士（師）及麻醉師共同協(xié)作進行。,26,1,復蘇方案,采用國際公認的,ABCDE,復蘇方案。,A,（,airway,）清理呼吸道；,B,（,breathing,）建立呼吸；,C,（,circulation,）維持正常循環(huán)；,D,（,drugs,）藥物治療；,E,（,evaluation,）評估。前三項最重要，其中,A,是根本，,B,是關鍵，評估貫穿于整個復蘇過程中。呼吸、心率和皮膚顏色 是窒息復蘇評估的三大指標，并遵循：評估決策措施程序，如此循環(huán)往復，直到完成復蘇。,應嚴格按照,ABCD,步驟進行復蘇，其步驟不能顛倒。大多數經過,A,和,B,步驟即可復蘇，少數則需要,A,、,B,及,C,步驟，僅極少數需,A,、,B,、,C,及,D,步驟才可復蘇。,27,28,（,1,）最初評估：出生后立即用數秒鐘快速評估,4,項指標：是足月兒嗎？羊水清嗎？有呼吸或哭聲嗎？肌張力好嗎？如以上任何,1,項為,“,否,”,，則進行以下初步復蘇。,（,2,）初步復蘇步驟：保暖：新生兒娩出后立即置于預熱的開放式搶救臺上，設置腹壁 溫度為,36.5,；擺好體位：置新生兒頭輕微伸仰位,.,29,清理呼吸道：肩娩出