單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉,教 學(xué) 目 的,常見神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉處理,顱內(nèi)高壓的常見原因及其相應(yīng)處理,重點,麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,顱內(nèi)高壓的常見原因及其相應(yīng)處理,麻醉前評估、準備和麻醉方案確,定,難點,（一）麻醉對,腦血流、,腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,（二）顱腦手術(shù)前的麻醉評估,（三）顱內(nèi)高壓的常見原因和處理,（四）顱腦手術(shù)麻醉的注意事項,（五,）,常見顱腦手術(shù)的麻醉特點,(,六,),脊髓手術(shù)的麻醉特點,腦血流（,cerebral blood flow,CBF,）,占心輸出量的,12,15,，,正常腦組織,50ml/100g/min,腦灌注壓,=,平均動脈壓顱內(nèi)壓（中心 靜脈壓）,腦血流,=,腦灌注壓,/,腦血管阻力,腦血流量的自動調(diào)節(jié)范圍,50,150 mmHg,缺氧和二氧化碳增高時的腦血流量增加，調(diào)節(jié)時間為,30,120 s,（一）腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的生理學(xué)基礎(chǔ),腦血流量的調(diào)節(jié),長時間過度通氣對腦血流和腦脊液,PH,值的影響,腦是機體代謝率最高的器官,相當于全身氧耗量的,20,、平均,3ml/100g/min,腦代謝率增加腦血流與之相應(yīng)增加,依靠有氧代謝，能量儲備有限，缺氧耐受差,影響因素有麻醉藥、體溫、抽搐等,腦代謝,正常為,70,200 mmH,2,O,顱內(nèi)容物由腦組織、血液和腦脊,液,顱內(nèi)壓,動脈血氧分壓,平均動脈壓,動脈二氧化碳分壓,其他,影響顱內(nèi)壓的因素,靜脈麻醉藥,大部分以劑量依賴方式引起腦代謝率和腦血流共同降低,大部分靜脈麻醉藥能夠保留自動調(diào)節(jié)功能和,CO,2,反應(yīng)性,GABA,隨著劑量的增加可出現(xiàn)酸血癥致腦血管收縮，腦血流和顱內(nèi)壓下降，適合于顱內(nèi)壓升高或順應(yīng)性降低的病人,丙泊酚靶控輸注是神經(jīng)外科較理想的維持用藥,氯胺酮是唯一增加腦血流和顱內(nèi)壓的靜脈麻醉藥：能增加腦血流,60,、增加腦代謝和腦血管對二氧化碳的反應(yīng),性,麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,吸入麻醉藥,所有吸入麻醉藥均有不同程度的腦血管擴張，使腦血流增加顱內(nèi)壓升高。,氟類吸入麻醉藥物可降低腦代謝，而氧化亞氮作用相反，當顱內(nèi)由氣體存在時避免使用。,氟化類吸入麻醉劑增加腦血流，增加腦血流的次序為氟烷安氟醚異氟醚地氟醚七氟醚,高濃度會使自動調(diào)節(jié)功能減弱或消失，但對,CO,2,的反應(yīng)性仍然保持，給藥前過度通氣可降低顱內(nèi)壓的升高程度,吸入麻醉藥濃度對腦血流量的影響,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,一般認為單獨應(yīng)用對腦血流腦代謝和顱內(nèi)壓影響不大,肌肉松弛劑,不能同過血腦屏障，對腦血管無直接作用，對腦血流和腦代謝影響輕微，可通過血壓和心率間接影響,司可林由于肌纖維收縮，可一過性增加腦血流和腦代謝增加顱內(nèi)壓,第二節(jié) 麻醉前評估和準備,神,經(jīng)系統(tǒng)檢查,病人體征,影像學(xué)檢查,手術(shù)方式,水電解質(zhì)的變化,脫水,電解質(zhì)紊亂,其他,術(shù)前評估,麻醉方法的選擇,局部麻醉,全身麻醉,靜脈麻醉,靜吸復(fù)合麻醉,術(shù)前用藥,不抑制呼吸功能和增加顱內(nèi)壓為原則,慎用鎮(zhèn)靜和阿片類鎮(zhèn)痛藥,通常應(yīng)用巴比妥和東莨膽堿,麻醉藥物選擇原則,誘導(dǎo)快半衰期短蓄積少不發(fā)生麻醉后二次抑制,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜強無術(shù)中知曉,不增加顱內(nèi)壓和腦代謝,不影響腦血管對二氧化碳的反應(yīng)性,不破壞血腦屏障無神經(jīng)毒性,對呼吸抑制輕蘇醒快無藥物殘留,第三節(jié) 顱高壓的常見原因和處理,顱內(nèi)壓正常值：平臥位,5-15 mmHg,顱高壓：,15 mmHg,顱高壓三聯(lián)癥,頭痛,噴射性嘔吐,視神經(jīng)乳頭水腫,顱高壓分度,輕度,15-20 mmHg,中度為,20-40 mmHg,重度,40 mmHg,以上,顱 內(nèi) 高 壓 的 原 因,顱 內(nèi) 占 位,體位缺氧、,CO2,蓄積、麻醉藥物,腦 體 積 增 加,腦 脊 液 分 泌 和 吸 收 失 調(diào),顱 腔 狹 小,腦 血 流 量 或 靜 脈 壓 持續(xù)增加,顱內(nèi)高壓的病理生理,治療措施,藥物措施,脫水劑,激素,高張液體,生理性措施,過度通氣,低溫療法,腦室外引流,第四節(jié) 顱腦手術(shù)麻醉的注意事項,控制顱內(nèi)壓,麻醉誘導(dǎo)和維持平穩(wěn),避免缺氧和二氧化碳蓄積,合理應(yīng)用脫水劑和皮質(zhì)激素,選擇合適的呼吸方式,一般使用機控呼吸，確保供氧和二氧化碳排出及過度通氣,自主呼吸 依靠觀察呼吸來了解病情但注意,輔助,心功能不好病人防止增加心臟負擔,控制性低血壓,減少術(shù)中出血提供清晰的手術(shù)視眼,長時間低血壓可導(dǎo)致腦缺血,低溫技術(shù)的應(yīng)用,全身低溫并發(fā)癥多局部低溫難以控制一般不采用,特殊體位,變化體位時防止損傷氣管導(dǎo)管脫出及氣栓,輸血輸液,嚴格記錄出入量據(jù)血壓中心靜脈壓和尿量監(jiān)測調(diào)整輸液速度和種類,加強麻醉期間的監(jiān)測,常規(guī)監(jiān)測,中心靜脈壓,顱內(nèi)壓,呼氣末二氧化碳分壓,第五節(jié) 幾種常見顱腦手術(shù)的麻醉處理,常見的顱腦損傷,血腫,骨折腦腫脹,顱腦損傷病人的特點,多為急診準備時間短,飽胃，反流誤吸可能性大,多伴顱內(nèi)壓升高和意識改變多不配合,生命體征不穩(wěn)隨時發(fā)生呼吸心跳停止,伴全身多器官系統(tǒng)的損傷,麻醉處理,原則遵循維持腦灌注壓以及降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫的總原則，對意識恢復(fù)延遲和吞咽反射減弱的病人，為控制顱內(nèi)壓和保持氣道通暢，術(shù)后需氣管插管和通氣支持。術(shù)前意識狀態(tài)有助于估計術(shù)后是否需拔管。,后顱窩手術(shù)特點,手術(shù)部位臨近生命中樞風(fēng)險大,手術(shù)操作常引起心血管不穩(wěn)定（三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)、牽拉和旋轉(zhuǎn)腦干）,術(shù)中常要求保留自主呼吸,手術(shù)時間長難度大并發(fā)癥多死亡率高麻醉風(fēng)險大,麻醉原則,誘導(dǎo)力求平穩(wěn)防止顱內(nèi)壓增高,取坐位時手術(shù)防止氣栓,常保留自主呼吸，當呼吸改變是應(yīng)通知手術(shù)醫(yī)師,當心率和心律變化時要考慮牽拉腦干的可能,術(shù)后保持頭位相對固定，防止腦干移位,各種監(jiān)測手段對靜脈空氣栓塞的敏感性,空氣栓塞監(jiān)測手段在動物實驗中的比較,腦血管手術(shù)的麻醉處理,出血性腦血管疾病,高血壓動脈硬化：避免血壓波動、慎重降壓,顱內(nèi)動脈瘤：避免血壓波動、控制性降壓、夾閉后升壓,腦血管畸形,缺血性腦血管疾病,頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),顱內(nèi)外動脈轉(zhuǎn)流術(shù),垂體瘤手術(shù)的麻醉處理,無功能垂體瘤按一般顱腦手術(shù)處理，瘤體大注意顱內(nèi)高壓,有功能垂體瘤，可發(fā)生困難插管，因此要做好困難插管的準備,開顱手術(shù)注意對腦組織的牽拉,經(jīng)蝶竇手術(shù)拔管后防止出血進入氣道,腦膜瘤手術(shù)的麻醉處理,血供豐富術(shù)中出血多，需控制性降壓,麻醉力求平穩(wěn)，防血壓波動,病程長全身情況差，注意選擇麻醉藥物和調(diào)節(jié)麻醉深度,加強監(jiān)測,脊髓手術(shù)的分類,腫瘤、脊髓受壓和脊髓外傷,神經(jīng)根刺激期、脊髓受壓期和脊髓癱瘓期,病人的特點,低血容量和體位性低血壓,癱瘓病人避免使用司可林,頸部骨折插管應(yīng)在清醒狀態(tài)纖維支氣管鏡下進行,自主神經(jīng)和體溫調(diào)節(jié)障礙,THANK YOU,Thank you for attention,課堂小結(jié),第二十章 神經(jīng)外科手術(shù)麻醉,第一節(jié) 麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,一、生理學(xué)基礎(chǔ),二、麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,第二節(jié) 顱內(nèi)高壓的常見原因和處理,第三節(jié) 麻醉前評估和準備,第四節(jié) 顱腦手術(shù)麻醉的注意事項,第五節(jié) 幾種常見顱腦手術(shù)的麻醉處理,第六節(jié) 脊髓手術(shù)的麻醉,重點,1,、常見神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉處理,2,、顱內(nèi)高壓的常見原因，及其相應(yīng)處理,難點,1,、麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,2,、顱內(nèi)高壓的常見原因，及其相應(yīng)處理,3,、麻醉前評估、準備和麻醉方案確定,思考題,1,、顱內(nèi)高壓的常見原因有哪些？應(yīng)如何處理？,2,、顱腦手術(shù)麻醉的注意事項有哪些？,3,、顱腦損傷手術(shù)的麻醉處理有哪些？,4,、腦血管手術(shù)的麻醉處理有哪些？,5,、一名腦出血的患者，,60,歲，男性，預(yù)行急診顱內(nèi)血腫清除術(shù)。入室血壓為,220/140mmHg,。心肺肝腎功能尚好。請問：采用什么麻醉方案？麻醉處理的原則是什么？降低顱內(nèi)壓的方法是什么？,基本教材和參考書,臨床麻醉學(xué),第,2,版 徐啟明 人民衛(wèi)生出版社；,現(xiàn)代麻醉學(xué),第,3,版 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編；,Anesthesiology Miller,主編。,