單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),#,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第1頁(yè),血栓形成基礎(chǔ)條件,1,、血液高凝狀態(tài),2,、內(nèi)皮細(xì)胞受損,3,、血液動(dòng)力學(xué)改變,血流遲緩,內(nèi)皮細(xì)胞受損,血液高凝,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第2頁(yè),動(dòng)脈血栓,在動(dòng)脈血栓形成中因?yàn)閯?dòng)脈血壓大、流速高，故凝血酶不易在局部積蓄到有效濃度，只有在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上粘附，聚集血小板使局部動(dòng)脈管腔狹窄，才使凝血酶積蓄到達(dá)有效濃度，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，而網(wǎng)絡(luò)血細(xì)胞形成血栓。,抗血小板,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第3頁(yè),靜脈血栓,靜脈血栓形成系因?yàn)檠焊吣陀傺?，所以靜脈血栓是主要由纖維蛋白和血細(xì)胞組成混合血栓。,抗凝,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第4頁(yè),常見(jiàn)抗凝藥品分類,阻止纖維蛋白形成藥品：肝素、華法令、香豆乙酯、蚓激酶等,促進(jìn)纖維蛋白溶解藥品：尿激酶、鏈激酶、降纖酶、阿替普酶等,抗血小板藥品：阿司匹林、前列環(huán)素、雙嘧達(dá)莫、氯吡格雷、阿那格雷登、西洛他唑、噻氯匹定,凝血酶直接抑制劑：水蛭素、阿加曲班、西美加群、比伐盧定、達(dá)比加群脂,FXa,抑制劑：磺達(dá)肝葵鈉、利伐沙班、阿哌沙班、,idraparinux,、,DX-9065a,、,otamixaban,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第5頁(yè),阻止纖維蛋白形成藥品,肝素類,（,普通肝素,）,機(jī)制：系經(jīng)過(guò)其獨(dú)特戊糖序列與,AT,結(jié)合,改變,AT,構(gòu)象,加速了,AT,對(duì)凝血因子,X a,和,a,抑制作用,從而發(fā)揮抗凝作用。,臨床應(yīng)用：防治深靜脈血栓形成和肺栓塞,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第6頁(yè),普通肝素抗凝作用位點(diǎn),VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N.NATURE.;451:914-918,組織因子,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,抗凝血酶,III,肝素,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第7頁(yè),阻止纖維蛋白形成藥品,肝素類,（,低分子肝素*,）,機(jī)制：主要經(jīng)過(guò)抗,X a,因子活性來(lái)發(fā)揮抗栓作用,制備工藝與結(jié)構(gòu)、活性特點(diǎn)不一樣，造成臨床應(yīng)用不盡相同,*,依據(jù),歐洲藥典,及,英國(guó)藥典,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第8頁(yè),低分子肝素抗凝作用位點(diǎn),VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N.NATURE.;451:914-918,組織因子,低分子肝素,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第9頁(yè),阻止纖維蛋白形成藥品,低分子肝素,用途,依諾肝素鈉,（克賽）,預(yù)防患病者急性期深靜脈血栓形成;治療伴有或不伴有肺栓塞急性深靜脈血栓住院病人;治療不伴有肺栓塞急性深靜脈血栓門(mén)診病人;,達(dá)肝素,（法安明）,預(yù)防因?yàn)楦共客饪剖中g(shù),或急性疾病中可能引發(fā)深靜脈血栓和肺栓塞。達(dá)肝素還能夠用于癌癥患者有癥狀靜脈血栓復(fù)發(fā)率,那曲肝素鈣,（速必凝、萬(wàn)脈舒）,預(yù)防手術(shù)后血栓栓塞、預(yù)防深靜脈血栓形成、肺栓塞、血液透析時(shí)體外循環(huán)抗凝劑、未稍血管病變等,帕肝素鈉,用于預(yù)防普通手術(shù),高危及矯形手術(shù)后靜脈血栓栓塞。預(yù)防肥胖患者手術(shù)治療期間血栓形成。,汀肝素鈉,能夠聯(lián)合使用華法林,用于治療伴有或沒(méi)有PE 癥狀急性DVT;汀肝素還能夠預(yù)防外科手術(shù)后深部DVT,預(yù)防血液透析和體外循環(huán)時(shí)靜脈血栓形成。,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第10頁(yè),阻止纖維蛋白形成藥品,肝素類（,超低分子肝素,）,RO,一,14,、,AVE5026,機(jī)制：抗,a,因子活性低,但有較高抗,FXa,活性,臨床應(yīng)用：預(yù)防和治療靜脈血栓（臨床試驗(yàn)階段）。,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第11頁(yè),阻止纖維蛋白形成藥品,香豆素類,（,華法林,）,機(jī)制：,、競(jìng)爭(zhēng)性拮抗,VitK,作用，阻斷維生素,K,環(huán)氧化物轉(zhuǎn)變?yōu)闅漉问?，使維生素,K,依賴凝血因子,-,羧化作用產(chǎn)生障礙。,、可誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生維生素,K,依賴性凝血因子前體物質(zhì)，降低凝血酶誘導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)。,臨床應(yīng)用：治療和預(yù)防深靜脈血栓,，,預(yù)防肺栓塞,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第12頁(yè),華法林作用范圍,外源性凝血,路徑,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,接觸性血栓路徑,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,組織因子,Alban S.Current Pharmaceutical Design.;14:1152-1175,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第13頁(yè),尿激酶,鏈激酶,血栓,纖維蛋白,Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.(34)4:417-428,纖溶酶原,纖溶酶,促進(jìn)纖維蛋白溶解藥品,尿激酶,機(jī)制,：,直接作用于血塊表面纖溶酶原，產(chǎn)生纖溶酶，使纖維蛋白溶解。,臨床應(yīng)用,：,用于急性肺栓塞及外周血管栓塞溶栓治療,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第14頁(yè),促進(jìn)纖維蛋白溶解藥品,鏈激酶,機(jī)制,：,能使纖溶酶原激活因子前體物轉(zhuǎn)變?yōu)榧せ钜蜃?，后者再使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚岳w溶酶，使血栓溶解。,臨床應(yīng)用,：,用于深靜脈血栓形成、周?chē)鷦?dòng)脈血栓形成或血栓栓塞、血管外科手術(shù)后血栓形成、肺栓塞。,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第15頁(yè),促進(jìn)纖維蛋白溶解藥品,重組組織纖溶酶原激活物,(,RT,-,PA,),瑞替普酶、蘭替普酶和替奈普酶,機(jī)制：對(duì)纖維蛋白血栓有特異性選擇性溶栓作用，而全身性溶栓作用小，不會(huì)引發(fā)高纖溶酶血癥。有連續(xù)性溶解纖維蛋白作用，,臨床應(yīng)用：適合院前溶栓，急性心肌梗塞溶栓治療；血流不穩(wěn)定急性大面積肺栓塞溶栓療法。,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第16頁(yè),抗血小板藥品,阿司匹林,機(jī)制：,、抑制前列腺素、緩激肽、組胺等合成，解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用。,、抑制血小板環(huán)氧化酶，降低前列腺素生成而抑制血小板聚集。,、可抑制低濃度膠原、凝血酶、抗體,-,抗原復(fù)合物、一些病毒和細(xì)菌所致所謂血小板聚集和釋放反應(yīng)以及自發(fā)性聚集，降低血栓形成。,臨床應(yīng)用：,僅用于動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，抑制血小板粘附和聚集，但可降低,嚴(yán)重血管事件發(fā)生率,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第17頁(yè),抗血小板藥品,氯吡格雷（波立維）,機(jī)制：,、與血小板,ADP,受體結(jié)合，使糖蛋白,GPIIb/IIIa,復(fù)合物活化受阻，血小板被抑制。,、拮抗,ADP,所致血小板聚集,、不可逆改變血小板,ADP,受體，使血小板壽命縮短。,臨床應(yīng)用,：,改進(jìn)慢性閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化患者臨床癥狀，對(duì)糖尿病微血管病變也有一定防治作用。,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第18頁(yè),經(jīng)過(guò)選擇性抑制,ADP,與其受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集進(jìn)程,ADP,ADP,纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn),波立維,波立維,纖維蛋白原結(jié)合降低,纖維蛋白原,血小板,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第19頁(yè),抗血小板藥品,西洛他唑,機(jī)制：西洛他唑及其代謝產(chǎn)物是環(huán)腺苷酸（,cAMP,）磷酸二酯酶,III,抑制劑（,PDEIII,抑制劑），能夠經(jīng)過(guò)抑制磷酸二酯酶活性而降低,cAMP,降解，從而升高血小板和血管內(nèi),cAMP,水平，發(fā)揮抑制血小板聚集和舒張血管作用。,臨床應(yīng)用：對(duì)慢性動(dòng)脈閉塞患者，采取體積描記法顯示其能增加足、腓腸肌部位組織血流量，使下肢血壓指數(shù)上升、皮膚血流增加及四肢皮溫升高，并改進(jìn)間歇跛行。,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第20頁(yè),西洛他唑作用機(jī)制,血管平滑肌,血小板,PDE III,Ca,2+,濃度,血小板聚集能力降低,血流動(dòng)力學(xué)改進(jìn),cAMP,濃度,ADP,5-HT,釋放反應(yīng),TXA,2,合成釋放,抑制血小板二次聚集,Ca,2+,Ca,2+,儲(chǔ)備顆粒,西洛他唑,西洛他唑代謝產(chǎn)物是環(huán)磷腺苷酸（,cAMP,）磷酸二脂酶,抑制劑，能夠經(jīng)過(guò)抑制磷酸二脂酶活性而降低,cAMP,降解，從而升高血小板和血管內(nèi),cAMP,水平，發(fā)揮抑制血小板聚集和舒張血管作用。,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第21頁(yè),抗血小板藥品作用機(jī)制比較,凝血酶,血栓素,A2,5HT,P2Y,12,ADP,ADP,ADP,5HT,血小板,活化,P2Y,1,5HT,2A,PAR1,PAR4,致密,顆粒,產(chǎn)生凝血酶,變形,a,IIb,b,3,a,IIb,b,3,纖維蛋白原,a,IIb,b,3,聚集,擴(kuò)增,顆粒,凝血因子,炎癥介質(zhì),TP,a,凝血,GPVI,膠原,ATP,ATP,P2X,1,阿司匹林,x,噻氯吡啶,氯吡格雷,普拉格雷,活性代謝物,x,替格瑞洛,坎格雷洛,GP IIb/IIIa,拮抗劑,x,x,Adapted from:Curr Opin Cardiol,23:302308,西洛他唑,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第22頁(yè),凝血酶直接抑制劑,水蛭素,機(jī)制：水蛭素是第一個(gè)用于臨床凝血酶直接抑制劑，它與凝血酶發(fā)生不可逆結(jié)合，因而其抗凝作用比肝素更有效，但出血風(fēng)險(xiǎn)也比肝素高。,臨床應(yīng)用：深靜脈血栓形成等抗血栓治療,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第23頁(yè),水蛭素抗凝作用位點(diǎn),VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N.NATURE.;451:914-918,組織因子,水蛭素,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第24頁(yè),凝血酶直接抑制劑,阿加曲班,機(jī)制：阿加曲班是可逆凝血酶直接抑制劑，可抑制游離凝血酶以及與凝血塊結(jié)合凝血酶，并可抑制凝血酶誘導(dǎo)血小板凝聚反應(yīng)。,臨床應(yīng)用：用于對(duì)慢性動(dòng)脈閉塞癥,(,血栓閉塞性脈管炎 閉塞性動(dòng)脈硬化癥,),患者四肢潰瘍 靜息痛及冷感等改進(jìn),抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第25頁(yè),凝血酶,IIa,抑制血小板,激活,凝血酶原,II,血栓,纖維蛋白原,纖維蛋白,抑制血小板,聚集,Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.(34)4:417-428,阿加曲班,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第26頁(yè),凝血酶直接抑制劑,達(dá)比加群脂,機(jī)制：達(dá)比加群脂是一個(gè)新口服凝血酶直接抑制劑。口服后快速轉(zhuǎn)變?yōu)楹锌鼓钚赃_(dá)比加瓊，對(duì)游離和與血栓結(jié)合凝血酶都有拮抗作用。,臨床應(yīng)用：適合用于在有非瓣膜性房顫患者中減低卒中和全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn),抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第27頁(yè),FXa,抑制劑,FXa,直接抑制劑,利伐沙班,機(jī)制：,利伐沙班屬于直接,FXa,抑制劑，它是第一個(gè)口服直接,FXa,抑制劑，對(duì)于游離和與血塊結(jié)合,FXa,都有抑制作用因而含有高效抗凝特征；它與,FXa,結(jié)合是可逆，因而出血發(fā)生率低。,臨床應(yīng)用：用于預(yù)防靜脈血栓形成,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第28頁(yè),利伐沙班、磺達(dá)肝癸鈉抗凝作用位點(diǎn),VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N.NATURE.;451:914-918,組織因子,磺達(dá)肝癸鈉,利伐沙班,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第29頁(yè),FXa,抑制劑,FXa,間接抑制劑,磺達(dá)肝葵鈉（安卓）,機(jī)制：磺達(dá)肝葵鈉屬于間接,FXa,抑制劑，以,1:1,百分比與抗凝血酶上戊糖可逆性結(jié)合，而抑制,FXa,，從而抑制凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)及血栓增大,臨床應(yīng)用：預(yù)防及治療靜脈血栓栓塞癥。,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第30頁(yè),擴(kuò)血管藥品：,沙格雷酯、前列地爾、西洛他唑、,抗凝藥物在血管外科應(yīng)用,第31頁(yè),其它影響血液凝固藥品,低分子右旋糖酐