,,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,?#?,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,10/9/2014,,?#?,,,外科病人的營養(yǎng)代,謝,,楚雄州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 歐亞林,,外科病人的營養(yǎng)代謝楚雄州,1,外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良后果,傷口愈合延緩,手術(shù)并發(fā)癥增加,感染增加,病死率增高,住院時間延長,醫(yī)療費用升高。,,外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良后果傷口愈合延緩,2,,外科病人的營養(yǎng)代謝ou課件,3,,外科病人的營養(yǎng)代謝ou課件,4,一、營養(yǎng)物質(zhì)簡介,一、營養(yǎng)物質(zhì)簡介,5,三大營養(yǎng)物,質(zhì),（一）蛋白質(zhì)與氨基,酸,（二）葡萄糖（碳水化合物）,（三）脂肪,蛋白質(zhì),————,生命的物質(zhì)基礎，構(gòu)成身體的主要成分,碳水化合物,————,能量的主要來源,脂肪,————,能量的主要貯存形式,,,,三大營養(yǎng)物質(zhì)（一）蛋白質(zhì)與氨基酸,6,,氨,基酸是蛋白質(zhì),的基本單位，分,EAA,和,NEAA,兩類。,條件必需氨基酸：屬于,NEAA,，,包括谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。,,谷氨酰胺：,是小腸粘膜、淋巴細胞、胰腺腺泡細 胞的能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進細胞增殖。機體缺乏,Gln,可導致小腸、 胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細菌移位。創(chuàng)傷、應激時易發(fā)生,Gln,缺乏。,,精氨酸：,刺激胰島素和生長激素的釋放，促,進蛋,白質(zhì)合成。精氨酸還是淋巴細胞、巨嗜細胞及參與傷口愈合的細胞等很好的能源。,,,支,鏈氨基酸（,BCAA,）：,屬于,EAA,，,包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸。應激狀態(tài)，,BCAA,成為肌肉的能源物質(zhì)，需補充,。,（一）蛋白質(zhì)與氨基酸,（一）蛋白質(zhì)與氨基酸,7,,（二）碳水化合物,,*葡萄糖：,主要能量來源，最符合生理，需補充胰島素,*果糖：,果糖是葡萄糖的異構(gòu)體，在血液中轉(zhuǎn)化為肝糖原較葡萄糖迅速，無需胰島素參與,*甘油：,大量輸入可能導致腎衰,*麥芽糖：,由兩個葡萄糖分子組成，對正常人和糖尿病病人的胰島素水平無影響，且可改善脂肪酸代謝，不影響肝腎功能。,,（二）碳水化合物*葡萄糖：主要能量來源，最符合生理，需補,8,脂肪,主要生理功能是提供能量、構(gòu)成身體組織、供給必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素等。脂肪供能應占總能量的,20,％,~30,％,(,應激狀態(tài)可高達,50,％,),。每天脂肪攝入不應超過,2g,／,kg,。其中亞油酸,(,ω6),和,α-,亞麻酸,(,ω3),提供能量占總能量的,1%~2%,和,0.5,％時，即可滿足人體需要。,,（,三）脂,肪,脂肪（三）脂肪,9,,脂肪：含熱量高，能提供人體必需脂肪酸和甘油三脂，無利尿作用，不從尿液和糞便中丟失。,長鏈甘油三脂：含必需脂肪酸；需依賴肝臟肉毒堿；,中鏈甘油三脂：不依賴肉毒堿，氧化快而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于長鏈甘油三脂,脂肪：含熱量高，能提供人體必需脂肪酸和甘油三脂，無利尿作用,10,Evolution of parenteral lipid emulsions,,Soybean oil,MCT (from coconut),Olive oil,Fish oil,Evolution of parenteral lipid,11,外科病人的營養(yǎng)代謝ou課件,12,,三小營養(yǎng)物質(zhì),,（一）,維生素（水溶性、脂溶性）,,（二）,電解質(zhì),,（三）微量元素,,,,,三小營養(yǎng)物質(zhì)（一）維生素（水溶性、脂溶性）,13,二、創(chuàng)傷應激病理生理,二、創(chuàng)傷應激病理生理,14,（一）應,激病人的代謝改變,能量代謝的變化：嚴重創(chuàng)傷、感染病人能量代謝需求增加,30%,左右；擇期手術(shù)增加約,10%,；燒傷病人可增加,50-100%,。,蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的變化：骨骼肌大量分解；肝臟尿素合成增加，從尿液中大量排出，形成負氮平衡；,嚴重創(chuàng)傷感染后的低蛋白血癥的本質(zhì)是炎癥介質(zhì)介導的肝細胞功能不全。,碳水化合物代謝的變化：*胰島素抵抗,,,*糖異生增加,,,*糖無氧酵解增加,,,*葡萄糖氧化利用降低,脂類代謝的變化：脂肪分解顯著增加,,（一）應激病人的代謝改變能量代謝的變化：嚴重創(chuàng)傷、感染病人能,15,（二）手,術(shù)、創(chuàng)傷后營養(yǎng)素的代謝特點,體內(nèi)能量來源：糖原、脂肪、蛋白質(zhì),饑餓時：糖原能提供,12h,，,蛋白質(zhì)消耗會影響臟器功能，脂肪是主要的能量來源,手術(shù)、創(chuàng)傷應激后的神經(jīng),——,內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營養(yǎng)素代謝的特點：,分解代謝增強，合成代謝減弱。,對較大的手術(shù)、創(chuàng)傷、有營養(yǎng)不良風險的病人，,提供及時、合理的營養(yǎng)支持,將有助其康復。,（二）手術(shù)、創(chuàng)傷后營養(yǎng)素的代謝特點體內(nèi)能量來源：糖原、脂肪、,16,,,創(chuàng),傷時的代謝反,應,,,,Long CL, et al.,JPEN,1979;3:452-456,創(chuàng)傷時的代謝反應Long CL, et al. JP,17,（三）應,激時代謝異常的機制,,自主神經(jīng)遞質(zhì),—,兒茶酚胺的變化,對代謝的直接作用,—,肝糖原分解、糖異生、肌肉糖原分解、刺激脂肪細胞分解，刺激肝臟酮體生成,對代謝的間接作用,—,影響其它激素的分泌來實現(xiàn),內(nèi)分泌的變化,胰島素分泌,減少,；糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素和腎上腺素分泌,增多,，后三者被認為與高血糖、高代謝以及脂肪和蛋白質(zhì)分解等代謝改變有關(guān)。,炎性免疫介質(zhì)的變化,*,TNF,的代謝效應,—,刺激升糖激素分泌,/,高甘油三脂血癥,/,蛋白質(zhì)分解,,*,IL-1,的代謝效應,—,糖異生、無氧酵解增加,/,脂質(zhì)弱于,TNF/,肌肉蛋白質(zhì)分解增加,/,低鋅、低鎂血癥,,,*,IL-6,的代謝效應,—,對碳水化合物基本無直接影響,/,脂質(zhì)同前,/,蛋白質(zhì)同,TNF,,（三）應激時代謝異常的機制,18,饑餓與創(chuàng)傷時代謝反應的不同,,,代謝率,人體能源,人體蛋白,尿氮,體重減輕,禁食,,保存,保存,,慢,創(chuàng)傷或疾病,,浪費,浪費,,,快,The body adapts to starvation, but not in the presence of critical injury or disease.,Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed.,Surgical Nutrition,. 1983.,,,,,,,饑餓與創(chuàng)傷時代謝反應的不同 禁食創(chuàng)傷或疾病The body,19,三、營,養(yǎng)不良的類,型,營養(yǎng)不良分類,(Types of Malnutrition),三、營養(yǎng)不良的類型營養(yǎng)不良分類 (Types of Maln,20,1,．能量缺乏型（消瘦型營養(yǎng)不良）,體重,/,身高低,脂肪儲存減少,肌肉組織萎縮,血漿蛋白正常,1．能量缺乏型（消瘦型營養(yǎng)不良）體重/身高低,21,2,．蛋白質(zhì)缺乏（低蛋白型營養(yǎng)不良）,內(nèi)臟蛋白丟失,脂肪儲存正常,低蛋白血癥,水腫,2．蛋白質(zhì)缺乏（低蛋白型營養(yǎng)不良）內(nèi)臟蛋白丟失,22,3,．蛋白質(zhì)能量缺乏,(PEM),（混合型營養(yǎng)不良）,體重下降,虛弱,低蛋白血癥,水腫,微量營養(yǎng)素缺,乏,(,Micronutrient deficiencies ),3．蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)（混合型營養(yǎng)不良）體重下降,23,四、營養(yǎng)狀況評估,四、營養(yǎng)狀況評估,24,器官功能衰竭,地震,擠壓傷綜合征,器官功能衰竭地震擠壓傷綜合征,25,營養(yǎng)狀況評定,營養(yǎng)評定：,,—,判斷病人有無營養(yǎng)不良,,—,營養(yǎng)不良的類型和程度,,—,評價營養(yǎng)支持后臨床效果,營養(yǎng)評定的內(nèi)容,：營養(yǎng)狀況評價和代謝評價,營養(yǎng)評定方法：,客觀觀察,體格檢查、人體測量和實驗室檢查,主觀指標,病史、主訴,營養(yǎng)狀況評定營養(yǎng)評定：客觀觀察體格檢查、人體測量和實驗室檢查,26,營養(yǎng)評價,—,人體測量,體重：,低于標準體重的,15%,提示存在營養(yǎng)不良,體質(zhì)指數(shù),BMI=,體重,/,（身高）,2,,三頭肌皮褶厚度,（ＴＳＦ）,代表體內(nèi)脂肪儲備量,正常值：,男性,11.3-13.7 mm;,女性,14.9~18.1mm,。,上臂肌圍（,AMC,）：,反映全身肌肉及脂肪的狀況,上臂中點周徑（,cm,）,—3.14*TSF(mm),正常值：,男性,22.8—27.8 cm,；女性,20.9-25.5 cm,。,上述測定值若低于標準值的,10%,，則提示存在營養(yǎng)不良,營養(yǎng)評價—人體測量體重：低于標準體重的15%提示存在營養(yǎng)不良,27,營養(yǎng)評估：人體測量,皮下脂肪厚度,上臂中點周徑,營養(yǎng)評估：人體測量皮下脂肪厚度上臂中點周徑,28,營養(yǎng)評估,： 生化參數(shù),,參數(shù),,危險水平,白蛋白,,T1/2=20d,< 3.5 g/dL,淋巴細胞計數(shù),< 1500 cell/mm,3,轉(zhuǎn)鐵蛋白,,T1/2=8d,<140 mg/dL,前白蛋白,,T1/2=2d,< 17 mg/dL,總鐵結(jié)合,Total iron-binding capacity < 250 mcg/dL,血清膽固醇,Serum cholesterol < 150 mg/dL,,營養(yǎng)評估： 生化參數(shù) 參數(shù) 危險水平,29,代謝評價內(nèi)容,重要臟器功能：肝、腎的代謝功能,蛋白質(zhì)代謝：氮平衡判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝程度,葡萄糖代謝：血糖水平,脂肪代謝：脂肪廓清,代謝評價內(nèi)容重要臟器功能：肝、腎的代謝功能,30,氮平衡測定,氮平衡,(g/d,）,=,攝入氮（,g/d,）,-,排出氮（,g/d,）,,攝入氮包括經(jīng)口、飼管攝入及經(jīng)靜脈輸入的氮量,,按,6.25g,蛋白質(zhì),=1g,氮或,7.5g,氨基酸,=1g,氮換算。,,排出氮為,24,小時尿素氮加常數(shù),2~3g,（以非尿素氮形式排出的含氮物質(zhì)和經(jīng)糞便、皮膚排出的氮）,氮平衡測定氮平衡(g/d）= 攝入氮（g/d）- 排出氮,31,營養(yǎng)不良診斷的參考指標,,臨床營養(yǎng)操作指南,-,營養(yǎng)學組,2004,營養(yǎng)不良診斷的參考指標臨床營養(yǎng)操作指南-營養(yǎng)學組2004,32,營養(yǎng)不良診斷,體重變化,,,體重,營養(yǎng)不良程度,,,,輕度 中度 重度,,,理想體重,80-90%,70-79%,0-69%,日常體重,85-95%,75-84%,0-74%,時間,明顯體重丟失（,%,）,嚴重體重丟失（,%,）,1,周,1-2,>2,1,月,5,>5,3,月,7.5,>7.5,6,月,10,>10,The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005,營養(yǎng)不良分類,BMI,輕度營養(yǎng)不良,17-18.5,中度營養(yǎng)不良,16-17,重度營養(yǎng)不良,<16,體質(zhì)指數(shù),,,營養(yǎng)不良診斷體重變化體重營養(yǎng)不良程度輕度,33,未完待續(xù),,未完待續(xù),34,,,外科病人的營養(yǎng)代,謝,,第二部分,,楚雄州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 歐亞林,,外科病人的營養(yǎng)代謝第二部分,35,,外科病人的營養(yǎng)代謝ou課件,36,五、營養(yǎng)支持應用條件,五、營養(yǎng)支持應用條件,37,,營養(yǎng)支持的適應癥,當病人,經(jīng)口攝食無法滿足,他們的營養(yǎng)需要時，就必須進行營養(yǎng)支持,當需要進行營養(yǎng)支持時，必須,首先,考慮采用,腸內(nèi)營養(yǎng),的途徑，其次才是腸外營養(yǎng),在實施營養(yǎng)支持時，當病人的胃腸道喪失功能時或腸內(nèi)營養(yǎng)因某些原因無法實施時，以及僅通過經(jīng)口攝食和腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，,病人仍無法獲得足夠的營養(yǎng)時,，需要使用,腸外營養(yǎng),當病人無法進食或進食不足以及,預計病人無法進食或進食不足的時間達,7-14,天時,，必須開始對病人實施營養(yǎng)支持,,營養(yǎng)支持的適應癥當病人經(jīng)口攝食無法滿足他們的營養(yǎng)需要時，就,38,營養(yǎng)支持的目標,糾正營養(yǎng)物的異常代謝,提供合理的營養(yǎng)底物，盡可能降低組織分解，預防和減輕營養(yǎng)不良,通過特殊營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持來調(diào)節(jié)機體的炎癥免疫反應，增強腸道的黏膜屏障功能，減少內(nèi)毒素和細菌移位，預防腸源性感染，預防,MODS,。,通過特殊營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持促進創(chuàng)傷愈合,,營養(yǎng)支持的目標糾正營養(yǎng)物的異常代謝,39,營養(yǎng)支持的時機,血流動力學穩(wěn)定,水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正,高血糖、高血脂和高氮質(zhì)血癥基本控制,無出血傾向,,盡早營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持的時機血流動力學穩(wěn)定,40,營養(yǎng)支持治療的時機,營養(yǎng)支持治療絕非急診處理措施，應在患者,生命體征穩(wěn)定后,（包括用藥控制下）按適應證指南和操作規(guī)范進行。,延遲的營養(yǎng)支持治療將導致危重癥患者營養(yǎng)狀況惡化，并難以對之后的營養(yǎng)支持進行糾正。,營養(yǎng)支持治療的時機營養(yǎng)支持治療絕非急診處理措施，應在患者生命,41,六、營養(yǎng)支持的方法,六、營養(yǎng)支持的方法,42,,腸,內(nèi)營養(yǎng)的途徑,——— —,胃,造口、鼻胃管、空腸造口等。,,,,腸外營養(yǎng)的途徑,————,-------,腔,靜脈、周圍靜脈。,腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑——— —胃造口、鼻,43,腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持方法選擇的原則,⑴,兩者均可，優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)。,⑵周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)，應優(yōu)選前者。,⑶腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強。,⑷期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。,⑸營養(yǎng)支持時間需較長時應選用腸內(nèi)營養(yǎng)。,腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持方法選擇的原則⑴兩者均可，優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)。,44,,,計算健康人,BEE,的常用公式,————————————————————,1.Harris-Benedict,公式,,BEE,（男性）,= 66.47+13.75W+5.0033H,－,6.755A,BEE,（女性）,=655.1+9.563W+1.85H,－,4.676A,2.Shizgal-Rose,公式,,BEE,（男性）,=88.36+4.8H+12.34W,－,5.68A,BEE,（女性）,=447.6+3.05H+9.25W,－,4.33A,,W,=,體重（,kg,），,H,=,身高（,cm,），,A,=,年齡（歲）,營養(yǎng)維持量：靜脈：,BEE,（,kj,）,×1.5,,口服：,BEE,（,kj,）,×1.2,計算健康人BEE的常用公式,45,,營養(yǎng)不良,,,實際體重,In malnutrition, energy expenditure must be calculated based on actual body weight.,,,理想體重,在營養(yǎng)不良能量消耗應按,實際,體重計算,營養(yǎng)不良實際體重In malnutrition, ene,46,肥 胖,,,Ideal Weight,In obesity, energy expenditure must be calculated on ideal weight.,實際體重,理想體重,在肥胖病人能量消耗應,按理想體重,計算,肥 胖Ideal WeightIn obesity, e,47,能量供給,重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低攝入”原則（,20 - 25 kcal/kg?d,）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?30-35 kcal/kg?d,）。,腸外營養(yǎng)強調(diào)雙能源,—,糖和脂肪一起提供，脂肪占能量的,30%~ 50%,為宜。,能量供給重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低攝入”原則,48,允許性低攝入,三原則,:,(1),非蛋白熱卡不超過,124,～,146kj(29.7,～,34.9kcal)/kg;,(2),強調(diào)由脂肪和糖混合供能兩者能量之比為,4∶6;,(3),將非蛋白熱卡與氮的比率降到,418kj (100kcal)∶1,ｇ氮以下。,允許性低攝入三原則:,49,（一）全胃腸外營養(yǎng),（一）全胃腸外營養(yǎng),50,應激時的營養(yǎng)物,碳,水化合物,至少需要,100 g/day,以防酮癥,；,一般占非蛋白質(zhì)熱卡的,50,～,60,％， 應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。,葡萄糖攝取不超過,5 mg/kg/min,。,其他碳水化合物有山梨醇、木糖醇、果糖等，都不能完全代替葡萄糖。,Barton RG.,Nutr Clin Pract,1994;9:127-139,ASPEN Board of Directors.,JPEN,2002; 26 Suppl 1:22SA,應激時的營養(yǎng)物碳水化合物Barton RG. Nutr Cl,51,按體重估計的每日基本能量需要,,性別 非應激狀態(tài) 高代謝狀態(tài),男性,25~30 kcal/kg 30~35 kcal/kg,女性,20~25 kcal/kg 25~30 kcal/kg,,按體重估計的每日基本能量需要,52,營養(yǎng)支持的方案,氮,量的供應,( 0.2-0.25g/Kg*d ),碳水化合物的供應,( <4-5g/Kg,；,,＞,50,%),脂肪的供應,( 1-3g/Kg,；,40-60%),維生素的供應：抗氧化維生素的補充,(Vc—200-300mg/Kg),營養(yǎng)支持的方案氮量的供應 ( 0.2-0.25g/Kg*d,53,應激時的營養(yǎng)物,隨著對嚴重應激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認識,降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在,60:40~50:50,，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。,,應激時的營養(yǎng)物隨著對嚴重應激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認識,54,應激時的營養(yǎng)物,——,脂肪乳劑,長鏈脂肪乳劑（,LCT,）和中長鏈混合脂肪乳劑（,MCT/ LCT,）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型。,脂肪乳劑提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素,，,參予細胞膜磷脂的構(gòu)成。,,,,應激時的營養(yǎng)物——脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合,55,應激時的營養(yǎng)物,——,脂肪乳劑,危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（,NPC,）的,40,％～,50,％，,1,～,1.5g,／,kg·d,，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少。,脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有節(jié)氮作用。,,,,,,應激時的營養(yǎng)物——脂肪乳劑危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占,56,必需脂肪酸,組成：,a-,亞麻酸（,ω,-3,）,亞油酸 （,ω,-6,）,占進食能量,2-4%,急性缺乏表現(xiàn)： 皮膚鱗皮病,血小板減少,貧血,傷口愈合能力下降,急性缺乏時間： 常人,1-2,月,普通患者,1-2,周出現(xiàn),重癥患者立即出現(xiàn),慢性缺乏： 心血管等疾病,,必需脂肪酸組成： a-亞麻酸（ω-3）,57,大劑量干擾免疫功能,速度快影響呼吸功能,下列情況注意使用,:,–,高脂血癥,Hyperlipidemia,–,系統(tǒng)性硬化癥,Symptomatic atherosclerosis,–,急性胰腺炎伴高三酸甘油脂血癥,Acute pancreatitis with hypertriglyceridemia,,使用脂肪乳應注意：,大劑量干擾免疫功能 使用脂肪乳應注意：,58,脂肪乳的分類,不同脂肪乳劑差別主要在于結(jié)合在三酰甘油上的脂肪酸不同。,脂肪酸可根據(jù)其分子結(jié)構(gòu)中的碳鏈的長度分為：長鏈脂肪酸含,14~24,個碳原子；中鏈脂肪酸含,6~ 12,個碳原子；短鏈脂肪酸含,2~ 4,個碳原子。,第一個雙鍵的位置：,ω,-3,、,ω,-6,、,ω,-9,。,脂肪乳的分類不同脂肪乳劑差別主要在于結(jié)合在三酰甘油上的脂肪酸,59,,ω,-3,脂肪酸與,ω,-6,脂肪酸的不同來源和功能,ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸的不同來源和功能,60,長鏈脂肪乳,從大豆中提取，市面上有,1 0%,、,20%,和,30%,三種濃度。,其優(yōu)點是主要供能和供應必需脂肪酸；缺點是亞油酸中,ω- 6,含量高，,ω- 3,含量低（,ω- 6,：,ω- 3=6.5,：,1,）。,ω- 6,脂肪酸的代謝產(chǎn)物具有強烈的促進炎性反應的作用和免疫抑制作用，所以這種脂肪乳適合肝、腎功能正常的患者使用。,長鏈脂肪乳從大豆中提取，市面上有1 0%、20%和30%三種,61,中鏈脂肪乳,從椰子油中提??；,其優(yōu)點是分子量小、水溶性高,、能,直接進入線粒體氧化無需肉毒堿作為載體，,更有助于改善應激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成,；缺點是不含必需脂肪酸。,,中鏈脂肪乳從椰子油中提取；,62,橄欖油脂肪乳,以橄欖油為基礎脂肪乳就是由,20%,大豆油和,80%,橄欖油（,ω- 9,單不飽和脂肪酸）混合而成，大大降低了多不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸帶來的不良反應，最大限度降低脂質(zhì)過氧化，改善免疫功能,。,橄欖油脂肪乳以橄欖油為基礎脂肪乳就是由20%大豆油和80%橄,63,魚油脂肪乳,20,世紀,90,年代后期，從深海魚中提取。含,ω- 3,脂肪酸，它在調(diào)節(jié)脂肪代謝，降低炎癥反應及改善組織器官功能方面均有作用。另外添加,α-,維生素,E,（生育酚），有抗脂質(zhì)過氧化作用。,因此在,PN,中添加魚油脂肪乳，使,ω- 6,：,ω- 3,達到（,2~ 4,）：,1,，有利于減少感染并發(fā)癥。,魚油脂肪乳20世紀90年代后期，從深海魚中提取。含ω- 3,64,脂肪乳劑的發(fā)展,第一代,第二代,第三代,普通脂肪乳,含有一定量多不飽和脂肪酸 的脂肪乳,含有一定量多不飽和脂肪酸和特定,ω,6/,ω,3,脂肪酸比例 的脂肪乳,長鏈甘油三酯,LCT,（大豆油）,長鏈甘油三酯,LCT,（大豆油,/,紅花油）,中長鏈物理混合的脂肪乳劑,LCT/MCT,結(jié)構(gòu)脂肪乳劑,以橄欖油為基礎的脂肪乳劑,魚油,,大豆油,/MCT/,橄欖油,/,魚油,脂肪乳劑的發(fā)展第一代第二代第三代普通脂肪乳含有一定量多不飽和,65,現(xiàn)有的脂肪乳劑,長鏈三酰甘油乳劑,( long chain triglycerides lipid emulsion),中鏈,/,長鏈 混合脂肪乳劑,(MCT/LCT mixed lipid emulsion),結(jié)構(gòu)脂肪乳劑,(structured lipid emulsion),橄欖油脂肪乳劑,(olive oil emulsion),魚油脂肪乳劑,(fish oil emulsion),現(xiàn)有的脂肪乳劑長鏈三酰甘油乳劑( long chain tr,66,調(diào)節(jié),ω,-3,和,ω,-6,脂肪酸比例至最佳范圍（,1:4,至,1:2,）,調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)釋放，免疫調(diào)節(jié),阻斷過度炎癥反應，減少,SIRS,和,MODS,發(fā)生，保護 重要器官功能,降低死亡率，,減少感染并發(fā)癥，,縮短住院和?。桑茫諘r間,良好的安全性和耐受性,尤文,®,第一個治療型脂肪乳劑,調(diào)節(jié)ω-3和ω -6脂肪酸比例至最佳范圍（1:4至1:2）尤,67,每,100ml,尤文,®,含有：,,精制魚油,10.0g,甘油,2.5g,精制卵磷脂,1.2g,維生素,E,0.015-0.0296g,總能量,470kJ, 112kcal,滲透壓,308-376 mosm/kg,PH,值,7.5-8.7,主要成分,每100ml尤文®含有：主要成分,68,適應癥,腹部大手術(shù),多發(fā)創(chuàng)傷,嚴重感染,ARDS,,適應癥腹部大手術(shù),69,1-2ml/kg/,天，,最多不超過,2ml,（例：,70kg,病人每天用量不超過,140ml,）,應與其他脂肪乳劑同時輸注,魚油應占每日脂肪輸入量的,10-20%,連續(xù)使用時間不超過四周,輸注速率不得超過,0.5ml/kg/,小時,通過中心靜脈或周圍靜脈輸注,混合其他脂肪乳劑后，可與其他輸液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同時輸注,使用方法,1-2ml/kg/天，最多不超過2ml（例：70kg病人每天,70,蛋白質(zhì)的需要,,應激水平,熱卡：氮比例,蛋白質(zhì) / 總熱卡比率,蛋白質(zhì),/ kg,體重,No Stress,> 150:1,< 15%,,protein,0.8 g/kg/day,Moderate Stress,150-100:1,15-20% protein,1.0-1.2 g/kg/day,1.5-2.0 g/kg/day,,> 20% protein,< 100:1,,Severe Stress,蛋白質(zhì)的需要 應激水平No Stress> 150:1< 1,71,,三小營養(yǎng)物質(zhì),,（一）,維生素（水溶性、脂溶性）,,（二）,電解質(zhì),,（三）微量元素,,,,,三小營養(yǎng)物質(zhì)（一）維生素（水溶性、脂溶性）,72,73,電解質(zhì),,每日每公斤體重靜脈用量,mmol,Na,,1-1.4,K,,0.7-0.9,Mg,,0.04,Ca,,0.11,磷酸鹽,0.15,氯,1.3-1.9,,73電解質(zhì) 每日,74,微量元素,,每日靜脈用量,Umol,銅,8-24,鐵,20,錳,3-15,鋅,38-100,氟,50,碘,1.0,鉻,0.2-0.4,硒,0.4,鉬,0.2,74微量元素,（二）腸內(nèi)營養(yǎng),（二）腸內(nèi)營養(yǎng),75,,,,腸,內(nèi)營,養(yǎng),,優(yōu)點：維持病人的營養(yǎng)狀態(tài)；,,維持內(nèi)臟生理功能；,,保護胃腸道正常菌群和免疫系統(tǒng)；,,利于肝臟的蛋白質(zhì)合成的代謝調(diào)節(jié)；,,營養(yǎng)成分全面、價格低廉；,,工藝簡便、符合生理,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點：維持病人的營養(yǎng)狀態(tài)；,76,腸黏膜屏障,機械屏障,—,完整的腸黏膜上皮、腸道向下的推進作用和腸黏膜表面的黏液；,,化學屏障,—,腸腔內(nèi)的化學物質(zhì)，如：胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、膽鹽、溶菌酶和,Ig-A,等,,生物屏障,—,腸道的正常菌群及其產(chǎn)物,,免疫屏障,—,腸黏膜分泌的,Ig-A,、腸道相關(guān)的淋巴組織和,Kuffer,細胞等,,腸黏膜屏障機械屏障—完整的腸黏膜上皮、腸道向下的推進作用和腸,77,,,腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑：,,,整蛋白制劑（非要素膳）,,短肽或氨基酸為主的制劑（要素膳）,,膳食纖維：是指不能為人體消化酶所水解的植物多糖和木質(zhì)素的總稱。主要在盲腸發(fā)酵，為結(jié)腸提供能量，促進腸道菌群繁殖、增加糞便體積，降低膽固醇以及與多種化學成分結(jié)合并促進排出。適用于不耐受葡萄糖、腎功能衰竭、結(jié)腸疾患、便秘或腹瀉病人。,腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑：,78,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇,鼻胃管、鼻腸管,,咽造口,,胃造口,,空腸造口,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇鼻胃管、鼻腸管,79,80,,完全胃腸內(nèi)營養(yǎng),(TEN),,,應用原則,：,If the gut works,use it,按成分可分為以下類別,：,(,1),由結(jié)晶氨基酸等組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，不需經(jīng)消化便可吸收,，百普力即,屬此類。,(2),以水解蛋白等成份組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。經(jīng)少量消化過程便可吸收。,(3),以完全蛋白等組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。需經(jīng)消化過程后吸收，安素和能,全力即,屬此類。,,80完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN) 應用原則：If,81,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,—,比靜脈營養(yǎng)更符合生理,,胃腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈先輸送到肝臟，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié),食物的機械刺激及其對消化道激素分泌的刺激，是維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的重要因素,手術(shù)后或創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可促進腸蠕動恢復，減輕腹脹，還可防止腸粘膜萎縮，預防創(chuàng)傷應激時易于發(fā)生的腸道菌群移生，降低感染率,空腸營養(yǎng)管的安置有利于諸如吻合水腫、瘺、術(shù)后胃功能性排空延遲綜合征的防治。對于術(shù)后需長時期營養(yǎng)支持的病例,(,如急性胰腺炎、全胃切除術(shù)后等,),，可起到安全保障作用,,,,81腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點—比靜脈營養(yǎng)更符合生理,82,腸內(nèi)營養(yǎng),適應癥：,經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌,胃腸道疾病,腸道疾病,(,炎癥性腸病、短腸綜合征、小腸淋巴管擴張癥,),、肝臟疾病、胰腺疾病、腫瘤,其他：手術(shù)前后、腎功能衰竭、先天性代謝缺陷病,,82腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥：,83,腸內(nèi)營養(yǎng),禁忌證：,小腸廣泛切除后,空腸瘺,嚴重應激狀態(tài)：麻痹性腸梗阻、消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎等,嚴重吸收不良,,83腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證：,84,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法,連續(xù)輸注：,開始一般用等滲液，速度為,25-50ml/h,。或能耐受，則增加速度，以每,8-12,小時遞增,25ml/h,的速度增加用量，然后增加濃度，速度和濃度不可同時增加，對不耐受者可將濃度和速度減至耐受水平，再逐漸增加，每次加量需有一定的適應期。,輸液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小時檢查滴速一次，滴注一般為每日,16-24,小時連續(xù)均速滴注，也有人采用夜間滴注法。,腹脹、腹瀉、腹痛等并發(fā)癥較少，肺炎發(fā)生率較高，有報道連用,3,天，半數(shù)患者發(fā)生肺炎,84腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法連續(xù)輸注：,85,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法,間歇持續(xù)輸注,：,在持續(xù)勻速輸注期間有一定的間歇期，如連續(xù)輸注,16-18h,，停止輸注,6-8h,有助于保持胃液,PH,處于正常范圍，抑制上消化道細菌的生長。,其優(yōu)點為較連續(xù)輸注有更多的活動時間，也有類似正常膳食的間歇時間,,85腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法間歇持續(xù)輸注：,86,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法,,定時輸注：,根據(jù)正常飲食時間，定時注入一定量的腸內(nèi)營養(yǎng)液或每次,200,、,400ml,，每日,6,、,8,次；頂端位于胃內(nèi)。,適于胃腸運動功能良好、神志清楚的非機械通氣患者，優(yōu)點是不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔,但因腸內(nèi)容量限制，不適用于腸內(nèi)喂養(yǎng) ，對大多數(shù)危重患者不宜采用，返流、腹瀉及腹部痙攣性疼痛是常見并發(fā)癥,86腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,喂養(yǎng)管放置不當，誤入氣管或造成消化道穿孔,誤吸,腹脹、腹瀉,便秘,長期使用可引起中耳炎或副鼻竇炎,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥喂養(yǎng)管放置不當，誤入氣管或造成消化道穿孔,87,,鼻,腸管優(yōu)于鼻胃管，避免使用大口徑喂養(yǎng)管,,床頭,30,º,,,檢查胃充盈度和胃內(nèi)殘留量，如胃內(nèi)殘留,>100-150ml,，應減慢或停止輸注，并及時處理,,必要時選用滲透壓低的營養(yǎng)液，以后逐漸過度到全量，輸注速度也逐漸增加,誤吸的預防措施,鼻腸管優(yōu)于鼻胃管，避免使用大口徑喂養(yǎng)管誤吸的預,88,謝謝觀注,謝謝觀注,89,