神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫的重點要求神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫的重點要求（一)病史 主訴常常是定位和定性診斷的第一線索。1.現(xiàn)病史 是主訴的注釋和延伸。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集有其特殊性,要弄清就診者所訴主要癥狀尤其是首發(fā)癥狀的含義和表現(xiàn),弄清癥狀發(fā)生的先后次序及發(fā)展演變,客觀、完整的理順病史過程，伴隨癥狀及相互關(guān)聯(lián)。病程各階段的既往診治情況。病程中的一般情況如飲食、二便、睡眠、體重等。并初步評估有利于安排檢查的計劃及著重檢查的內(nèi)容。下列癥狀應(yīng)重點詢問：(1)頭痛:頭痛的部位、時間、性質(zhì)、程度、持續(xù)性還是發(fā)作性，加重或減輕的因素，頭痛與疲勞、用腦、情緒、月經(jīng)、睡眠、外傷等有無關(guān)系；有無嘔吐（尤其是噴射性）、眩暈、耳鳴等伴隨癥狀。(2)視力障礙:是復(fù)視，還是視野缺損、視力減退或眼部本身的疾病。（3)疼痛及感覺異常:疼痛的部位、時間、性質(zhì)及程度,減輕及誘發(fā)的因素，有無肌肉痙攣、冷熱感、麻木感、感覺缺失等。（4)抽搐:最初起病年齡、發(fā)作時間、頻率,發(fā)作情況(全身性、局限性),有無先兆、誘因,發(fā)作時意識,伴隨癥狀(有無眼、頸、軀干向一側(cè)旋轉(zhuǎn)；有無跌傷、舌咬破、尿失禁等)，間歇期的情況，發(fā)作后能否記憶，過去相關(guān)治療情況、效果及副作用等。（5)眩暈:起病緩急、程度輕重、持久或短暫性，發(fā)作情況(有無自身或外物旋轉(zhuǎn)感)，發(fā)作與頭位及運動的關(guān)系;伴隨癥狀(惡心、嘔吐、蒼白、出汗、耳鳴、聽力改變、面部和肢體麻木無力、平衡不穩(wěn)等)。（6)癱瘓:起病緩急、部位、程度、發(fā)展過程，伴隨癥狀(發(fā)熱、疼痛、麻木、括約肌功能障礙、意識障礙、失語等)。（7)括約肌障礙:了解大小便是否費力,有無失禁或潴留、便秘,有無繼發(fā)感染現(xiàn)象。（8)睡眠障礙:有無嗜睡、不眠、不易入睡或睡后易醒以及醒后難以再入睡等惰況,每天睡幾小時,睡眠深度,有無妨礙睡眠的各種因素如情緒低落、抑郁、煩躁等，與應(yīng)用精神刺激性成分如酒精、咖啡、吸食違禁毒品等有無相關(guān)。有無多夢、夢魘、夢游。（9）發(fā)熱:病前有無發(fā)熱及其變動規(guī)律,發(fā)熱是在疾病早期還是在病程中。2.既往史:有無傳染病及惡性腫瘤病史(如腦炎、腦膜炎、結(jié)核、癌腫、血液病等)，有無頭部及脊柱外傷、中耳炎、高血壓病、心臟病、糖尿病、癲癇，偏頭痛等，兒童應(yīng)了解其母親的妊娠情況、生產(chǎn)情況及患兒生長發(fā)育史等。3.個人史:注意左右利手,煙酒嗜好,有無有毒物質(zhì)引起的慢性或急性中毒的職業(yè)、環(huán)境及其他因素存在,是否服用過某種藥物(違禁毒品)。月經(jīng)史及性功能情況。4.家族史：有無類似病史,其他神經(jīng)及精神病史，有無近親婚配,有無遺傳性疾病史。（二）體格檢查:神經(jīng)系統(tǒng)檢查為重點，要全面詳細檢查記錄。包括七部分：一般狀態(tài)、腦神經(jīng)、運動功能、感覺、反射、特殊體征和自主神經(jīng)功能。腦部疾病所導致的器質(zhì)性精神障礙以意識、記憶、智能、定向、人格異常為突出表現(xiàn)，應(yīng)作為檢查重點。1.一般狀態(tài):意識(清醒、嗜睡、昏睡、模糊、譫妄狀態(tài)、朦朧、漫游性自動癥、淺昏迷、中度昏迷、深昏迷等)；精神狀態(tài)(精神欣快、情感淡漠或倒錯、精神運動性興奮或抑制、有無錯覺、幻覺、幻想、妄想、聯(lián)想散漫、思維遲緩、思維奔逸、邏輯障礙)，對人物、地點、時間等是否有良好的定向力；記憶力、注意力、計算力、判斷力及普通常識等。（3）語言 是否清楚、有無語言不流利、語言含糊不清或徐緩，可否聽懂語言，有無口吃、失語(運動性、感覺性、混合性、命名性)。有無失認、失用表現(xiàn)2.頭顱:有無大小、形狀異常,有無局部突出、壓痛、顱骨裂縫增寬、腫塊等；聽診有無雜音,對嬰幼兒尤需注意有無囟門膨隆及顱縫分離。3.腦神經(jīng)：注意左右對比。（l)嗅神經(jīng):正常、遲鈍、消失、過敏。（2)視神經(jīng):視力、視野、眼底。（3)動眼、滑車、外展神經(jīng)：有無眼瞼下垂(左右)、眼球位置（凹、凸、斜視、同向偏斜)、瞳孔（大小、形狀、對稱性）、對光反射（直接、間接）和調(diào)節(jié)反射、眼球震顫、復(fù)視等。（4)三叉神經(jīng):感覺:正常、異常（減退、消失、過敏；左右）；張口有無下頜偏歪(向左,向右)、咀嚼肌力度，有無萎縮；角膜反射:存在、遲鈍、消失。（5)面神經(jīng):運動:眼裂(大小、對稱性),口角低垂，鼻唇溝對稱否,鼓腮是否漏氣，閉目、皺額有無額紋變淺或消失，有無面肌抽搐；味覺：正常、減退、消失。（6)聽神經(jīng)：聽力、音叉檢查(任內(nèi)試驗、韋伯試驗)，有無眩暈、眼球震顫，必要時做前庭功能檢查。（7)舌咽、迷走神經(jīng)：發(fā)音(正常、嘶啞)、軟腭及懸雍垂(有力、居中、力弱、偏向左右),咽反射(存在、遲鈍、消失)、舌后三分之一的一般感覺(正常、減退、消失)。吞咽運動(正常、困難、不能)。（8)副神經(jīng):聳肩、轉(zhuǎn)頸(左右、是否對稱有力)。（9)舌下神經(jīng):舌在口內(nèi)的位置、伸舌偏向(左右)、舌肌纖顫(左右)、舌肌萎縮(左右)。4.運動：肌肉萎縮(部位、程度)、主動運動及肌力(有無癱瘓,癱瘓的類型，肌力屬幾級)、肌張力(減低、增高)。不自主運動的類型(舞蹈樣動作、手足徐動、抽搐、痙攣、震顫等)、部位(單肢、偏身、雙上肢、四肢、頭面部等)。共濟運動(指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗及閉目站立試驗等)。步態(tài)(痙攣步態(tài)、偏癱步態(tài)、垂足步態(tài)、慌張步態(tài)、鴨步等)。5.感覺(1)淺感覺:正常、減退、消失、過敏及其部位。(2)深感覺:運功覺、音叉振動覺和關(guān)節(jié)位置覺(正常、減退、消失)。(3)復(fù)合感覺:實體覺、形體覺、兩點辨別覺、圖形覺。6.反射(1)淺反射:腹壁反射(上、中、下、)、提睪反射、肛門反射(左右)。(2)深反射:肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、尺骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射及陣攣(左右)。(3)錐體束征:Hoffmann征,Rossolimo征,Babinski征,Chaddock征,Oppenheim征,Gordon征。陽性以(+)表示,陰性以(-)表示,并注明左右。7.腦膜刺激征:有無頸部抵抗、Kernig征、Brudzinski征。8.自主神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查：皮膚顏色、溫度,有無脫屑,指甲有無枯脆彎曲,皮膚劃紋(白色、紅色),有無多汗、少汗或無汗及分布情況,膀胱、直腸機能(大小便失禁或潴留等)。（三)輔助檢查：按病情需進行。l.腦脊液:常規(guī)、生化及特殊檢查(細胞學檢查、蛋白電泳、免疫球蛋白、細菌、真菌等)。包括腰椎穿刺初測壓力（mmH2O），腦脊液裸眼所見表觀。2.神經(jīng)放射學檢查：頭顱平片、氣腦造影、腦室造影、腦血管造影(頸動脈、椎動脈及全腦血管造影,脊柱平片,脊髓造影、CT、ECT、MR等。3.電生理檢查：腦電圖、腦血流圖、腦誘發(fā)電位、肌電圖、神經(jīng)與肌肉電刺激檢查。4.腦超聲檢查。5.放射性同位素檢查：腦閃爍圖、局部腦血流流量測定。6、其他。