兒科入院記錄示例兒科入院記錄示例 入 院 記 錄 入 院 記 錄姓名:王出生地:山東省濟(jì)南市性別:男入院日期:2010-01-12，9：10年齡:2歲記錄日期:2010-01-12，11：10民族:漢族病史陳述者:患者父母家長(zhǎng)姓名：王聯(lián)系方式:電話 1234567主訴:咳嗽3天，發(fā)熱，氣喘l天?，F(xiàn)病史:患兒于入院前3天，夜間開窗睡眠受涼，晨起流清水樣鼻涕，輕微咳嗽，不愿進(jìn)食。曾給“紅霉素”口服,癥狀未見好轉(zhuǎn),咳嗽加重,為連續(xù)干咳。來(lái)院前l(fā)天，患兒出現(xiàn)發(fā)熱伴氣喘，體溫37.838.5，有時(shí)高達(dá)39。呼吸急促，喉中有痰鳴。無(wú)異物吸人及突然嗆咳史，無(wú)嘔吐及腹瀉。在社區(qū)醫(yī)院肌注“青霉素”及服退熱片，癥狀仍不減輕，氣喘加重，口唇青紫，故轉(zhuǎn)來(lái)我院診治?；純喊l(fā)病以來(lái)，食欲明顯減退，精神差，睡眠尚可，大小便正常。既往史:出生7個(gè)月前健康,未患過(guò)任何疾病。7個(gè)月后經(jīng)常受涼后發(fā)熱咳嗽。9個(gè)月時(shí)患過(guò)“支氣管炎”，1l個(gè)月時(shí)又患“支氣管炎”，均住兒童醫(yī)院治療,痊愈出院。未患過(guò)麻疹、百日咳、猩紅熱、肝炎等傳染病,無(wú)傳染病接觸史。出生后即接種乙肝疫苗，服過(guò)脊髓灰質(zhì)炎糖丸，8個(gè)月時(shí)注射過(guò)麻疹疫苗，其他預(yù)防接種史不詳。無(wú)外傷及手術(shù)史。無(wú)輸血及藥物過(guò)敏史。個(gè)人史:患兒為第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，新法接生，出聲時(shí)哭聲響亮，無(wú)青紫，未發(fā)生窒息。出生時(shí)體重3 千克。生后第3天出現(xiàn)黃疸，8天后消退。新生兒期健康。母乳喂養(yǎng)，l1個(gè)月添加牛奶，l歲斷母奶喂普通飯，每天l個(gè)雞蛋，吃萊很少。未服用過(guò)魚肝油、鈣片及維生索D膠丸?；純?個(gè)月會(huì)翻身，6個(gè)月出牙，7個(gè)月會(huì)坐，9個(gè)月會(huì)爬，l1個(gè)月會(huì)站，l歲6個(gè)月能獨(dú)立行走。10個(gè)月會(huì)叫爸、媽，現(xiàn)能說(shuō)簡(jiǎn)單話語(yǔ)。l歲時(shí)前囟閉合。家族史:父母健康，非近親婚配。無(wú)遺傳病史。其母孕期健康?；純壕幼l件及經(jīng)濟(jì)條件一般。體 格 檢 查體 格 檢 查T39.3 P130次/分 R40次/分 BP未測(cè) 體重12kg發(fā)育中等，營(yíng)養(yǎng)一般,神志清楚，精神不振，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)靈活。急性病容，面部潮紅，呼吸急促，鼻翼輕度扇動(dòng)，口周無(wú)發(fā)紺。皮膚粘膜無(wú)黃染，未見皮下出血、花紋、蒼白、皮疹及紫斑。皮膚彈性好，皮下脂肪lcm。雙側(cè)頜下可觸及12個(gè)花生米大小的淋巴結(jié)，活動(dòng)度大，質(zhì)地軟，無(wú)觸痛。腋下及腹股溝等表淺淋巴結(jié)未觸及。頭顱大小正常，方顱，頭發(fā)干黃，較稀疏，可見枕后禿發(fā)，前囟已閉合。眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔正常大小，等大形圓，對(duì)光反應(yīng)存在。鼻通氣良好，未見分泌物。雙側(cè)耳廓無(wú)畸形,外耳道未見異常及分泌物，聽力正常?？谇徽衬す饣?，未見皰疹及潰瘍。出牙12顆,無(wú)齲牙。咽部充血，扁桃體腫大，無(wú)分泌物和偽膜，無(wú)聲音嘶啞，懸雍垂居中。頸部對(duì)稱，軟，無(wú)頸靜脈怒張。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，可見串珠肋、郝氏溝，胸骨略隆起，無(wú)三凹征。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸較快，兩側(cè)語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦音。兩肺叩診音稍濁，均聞及散在的中小濕羅音，以肺底部為甚。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖波動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線上，搏動(dòng)范圍約2.5cm，較強(qiáng)。心前區(qū)無(wú)震顫，心率130次/分，心音有力，律整，心尖部可聞及2/6柔和的收縮期雜音，不傳導(dǎo)，未聽到心包摩擦音，A2P2。腹稍膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，未見胃腸蠕動(dòng)波，臍部無(wú)膨出。腹軟，未觸及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，腹水征(一)。肝于右肋緣下觸及1.5cm，劍下lcm，邊銳、質(zhì)軟，無(wú)觸痛及叩擊痛。脾未觸及。腸鳴音正常。直腸肛門無(wú)異常。男性外生殖器，雙側(cè)睪丸已降入陰囊中。脊柱、四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)正常，骶部無(wú)包塊，四肢活動(dòng)自如，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，未見杵狀指(趾)。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。輔 助 檢 查輔 助 檢 查2010-01-12 血常規(guī) Hb 130g/L，RBC 4.61012/L，WBC 15109/L，N 0.75，L 0.22，M 0.03。2010-01-12 胸片 兩肺中、下野有小片狀和斑點(diǎn)狀陰影分布，右肺為甚。初步診斷：1、支氣管肺炎2、佝僂?。ɑ謴?fù)期）張