病歷質量監(jiān)控管理制度病歷質量監(jiān)控管理制度1 目的規(guī)范病歷書寫管理，落實醫(yī)院病案管理的相關制度，提高醫(yī)院的整體醫(yī)療質量水平。2 范圍適用于各臨床科室各類病歷質量的病歷。3 定義3.1 病歷（case history）：是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。3.2 病歷書寫：是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。4 規(guī)定4.1 醫(yī)院病歷質量考核對象：各個臨床科室的住院運行病歷、住院歸檔病歷、門急診病歷和急診留觀病歷。4.2 病歷質量考核實行院科兩級考核制。院級病案質控小組負責全院的病案質量考核，科室病歷質量小組負責科室的病案質量考核。4.3 病歷質量考核評分標準為四川省醫(yī)院住院病歷質量檢查評分表、門急診病歷檢查評分表和急診留觀病歷檢查評分表。4.4 院級病歷質控：醫(yī)務部質控科負責全院病案質量考核方案的實施、資料整理及資料收集工作，全院病案質量考核分為定期和不定期考核。4.5 科級病歷質控：科室病歷質量小組在科主任領導下，重點實施運行病歷控制，所有出科病歷需經過科室三級醫(yī)師監(jiān)控并簽字，科室每月由科主任組織科室質量小組會議，對每月的病歷質量進行考核總結、獎懲及持續(xù)質量改進。4.6 病案室負責歸檔病歷的收集、整理和統(tǒng)計；負責病歷的復印，負責歸檔病歷的借閱和保管。4.7 在下月 10 日前院級質控將病歷質量考核結果匯總，總結、分析，并已書面形式反饋臨床科室，由科室提出改進意見和措施，根據(jù)考核結果進行相應獎懲及召開相關會議決定持續(xù)改進措施。4.8 病案室負責歸檔病歷的收集、整理和統(tǒng)計；負責病歷的復印，負責歸檔病歷的借閱和保管。4.9 醫(yī)務部每月在科主任例會上通報和點評，并以簡報形式分發(fā)到各科室，對優(yōu)秀的進行表彰，對做得不好的進行批評。對病案質量問題較多的科室和個人進行單獨交流，制定整改措施，并限時整改。具體獎懲見醫(yī)院醫(yī)院缺陷管理辦法執(zhí)行。5 相關文件病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)生部 2010 版）醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定四川省住院病歷評審標準（2012 版）四川省打印病案的暫行規(guī)定（2012）病歷書寫基本規(guī)程病歷書寫制度麻醉病歷記錄書寫制度