外科入院記錄示例外科入院記錄示例入入 院院 記記 錄錄姓名：王 出生地：省市性別：女 職業(yè)：工人年齡：42 歲 入院日期：2010.3.10 9：00民族：漢族 記錄日期：2010.3.10 9：30婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人及家屬主訴：大便習慣改變半年，伴大便帶血 1 月余。現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，56 次/日，以軟便和稀便交替出現(xiàn)，排便不盡感，未診治；后患者大便出現(xiàn)變扁變細，便前肛門有下墜感；近 1 月來出現(xiàn)大便帶血，為鮮血，附著于大便表面，并伴有少量黏液。無惡心、嘔吐、泛酸、噯氣；無腹痛、腹脹；無頭暈、乏力、心慌；無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等癥狀。入我院就診，行腸鏡（2010 年 3 月 9 日）并病理檢查示：“直腸腺癌”，今為進一步診治以“直腸癌”收入院?；颊咦园l(fā)病以來神志清，精神可，飲食、睡眠可，小便正常，體重減輕約 5Kg。既往史：否認乙肝、結核等重大傳染病史及其密切接觸史。否認高血壓、糖尿病及冠心病病史。否認手術外傷史。否認藥物、食物過敏史，無輸血史，預防接種史不詳。個人史：生于原籍，無外地久居史，無疫區(qū)長期居住史，生活規(guī)律，無煙酒嗜好，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史，無重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)規(guī)律，15 2010.3.4，月經(jīng)量中等，無明顯痛經(jīng)。26 歲結婚，育有 2 子，配偶及孩子均體健。家族史：父母健在，無兄弟姐妹，否認家族中類似病史及重大遺傳病史記載。體體 格格 檢檢 查查T 36.6 P 78 次/分 R 19 次/分 Bp 125/80mmHg中年女性，神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，頸部、鎖骨上、腹股溝等淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫、充血及蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻未見畸形，口唇無紫紺，扁桃體無腫大及化膿。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度均等，雙肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率 78 次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見?？魄闆r。脊柱四肢無畸形，活動正常。肛門、外生殖器外觀無異常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、腦膜刺激征陰性。?？撇轶w：腹部平坦，未見腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，腹部無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部未觸及明顯包塊。腹部扣診呈鼓音，移動性濁音陰性，震水音陰性，Murphy 征陰性，腸鳴音 23 次/分，未聞及血管雜音。膝胸臥位直腸指診：肛周皮膚色澤正常，無膿血黏液等，未見明顯肛裂及痔核，進指后括約肌緊張度正常，無明顯觸痛，進指約 7cm 于直腸 102 點位置可觸及質(zhì)硬腫塊，表面凹凸不平，活動度差，腫塊上緣觸診不清，退指后指套有少許鮮血。輔 助 檢 查輔 助 檢 查2010.3.8 血 RT（醫(yī)院，編號 010）：WBC6.21109/L，RBC:4.45 1012/L，PLT255109/L；2010.3.8 大便常規(guī)（醫(yī)院，編號 222）：黃色軟便，潛血：；2010.3.8 腫瘤標志物（醫(yī)院，編號 325）：CEA：21ng/ml；CA199：56u/ml；2010.3.8 腹部 B 超（醫(yī)院，編號 456）：肝、膽、胰、脾未見明顯異常；2010.3.9 盆腔 CT（醫(yī)院，編號 0213）：直腸壁局部增后，腸周界限清楚；2010.3.9 纖維結腸鏡（醫(yī)院，編號 3562）：進鏡 90cm 達回盲部，回盲瓣及闌尾開口未見異常，退鏡，距肛門 8-12cm 直腸見一腫物，占據(jù) 1/3管腔，表面糜爛，潰瘍形成，取 B4，質(zhì)脆，余結腸粘膜光滑，血管紋理清晰；2010.3.10 病理（醫(yī)院，編號 3223）：（直腸）腺癌。初步診斷：直腸癌 王