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1、非計劃再次手術(shù)管理制度非計劃再次手術(shù)管理制度1 目的加強對非計劃再次手術(shù)的管理與評價，完善手術(shù)醫(yī)師資格的管理與考評，促進手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進，保障患者安全。2 范圍適用于各手術(shù)科室遵守。3 定義非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行再次計劃外的手術(shù)。原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)操作或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需要進行再次手術(shù)。4 規(guī)定4.1 各相關(guān)部門職責(zé)：4.1.1 手術(shù)科室及手術(shù)室：均建立非計劃再次手術(shù)登記本。4.1.2 手術(shù)醫(yī)師：負責(zé)上報非計劃再次手術(shù)情況反饋表。4.1.3 手術(shù)科室主

2、任：負責(zé)組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員討論非計劃再次手術(shù)的原因、治療原則和手術(shù)方式，并組織實施。4.1.4 醫(yī)務(wù)部：監(jiān)控和管理非計劃再次手術(shù)，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標和對手術(shù)醫(yī)師資格評價，再授權(quán)的重要依據(jù)。4.2 相關(guān)要求：4.2.1 手術(shù)科室要加強醫(yī)師三基三嚴訓(xùn)練，特別是手術(shù)操作的技能訓(xùn)練和考試。4.2.2 手術(shù)科室必須嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度及手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全考核制度，術(shù)前做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險的全面評估。4.2.3 一旦發(fā)生患者需進行非計劃再次手術(shù)，當事醫(yī)師應(yīng)立即報告上級醫(yī)療組長和科主任，由科室主任或醫(yī)療組長召集相關(guān)人員進行病例討論，分析其原因、

3、下一步的治療原則和手術(shù)方式，并組織實施。4.2.4 手術(shù)科室和手術(shù)室均建立專門的“非計劃再次手術(shù)登記本”，分別由手術(shù)科室主管醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士負責(zé)登記。4.2.5 再次手術(shù)前及時做好患者及家屬的溝通工作，并取得患者或其委托人的同意并簽字。4.2.6 手術(shù)科室在發(fā)生非計劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度，于二次手術(shù)后由科室主任及時組織討論，從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認真整改，以提高手術(shù)質(zhì)量。討論意見由主管醫(yī)師負責(zé)記入“疑難危重病例討論”記錄本。4.2.7 科室對二次手術(shù)的分析討論后，由手術(shù)醫(yī)師填報“非計劃再次手術(shù)情況反饋表”于患者出院后交醫(yī)務(wù)部存檔。4.2.8 醫(yī)務(wù)部設(shè)置專人收集整理手術(shù)科室和手術(shù)室上報的再次手術(shù)病例；必要時組織有關(guān)專家進行調(diào)查評估，每半年、一年對出現(xiàn)的非計劃再次手術(shù)情況進行分析、匯總，將存在的問題反饋至科室，督導(dǎo)科室認真查找原因，提出整改措施，持續(xù)改進。4.2.9 非計劃再次手術(shù)總結(jié)分析意見將作為手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標和作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價再授權(quán)的重要依據(jù)。5 附件非計劃再次手術(shù)管理流程非計劃再次手術(shù)登記本非計劃再次手術(shù)情況反饋表