《全額現(xiàn)金墊付住院、門診特殊病費(fèi)用手工報(bào)銷申請表》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《全額現(xiàn)金墊付住院、門診特殊病費(fèi)用手工報(bào)銷申請表（2頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險全全額額現(xiàn)現(xiàn)金金墊墊付付住住院院/門門診診特特殊殊病病費(fèi)費(fèi)用用手手工工報(bào)報(bào)銷銷申申請請表表參保單位(社保所)名稱（并蓋章）：單位社保登記號：姓名性別年齡病歷號參保人員類別公民身份證號碼就診定點(diǎn)醫(yī)院主要診斷入、出院（特殊?。r間年月日年月日單據(jù)張數(shù)張總金額元住院天數(shù)參保人員填寫參保人簽字：聯(lián)系電話：年月日定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦填寫經(jīng)辦人簽字（并蓋章）：聯(lián)系電話：年月日參保單位 （社保所）填寫1、是否已向參保人說明持醫(yī)療保險手冊就醫(yī)。是 否2、單位在該參保人住院期間是否足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)。是 否3、其他情況請附說明。經(jīng)辦人簽字：聯(lián)系電話：年月日填表說明1、根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，

2、參參保保人人員員必必須須持持醫(yī)醫(yī)療療保保險險手手冊冊就就醫(yī)醫(yī)，住院、門診特殊病的個人負(fù)擔(dān)部分和自費(fèi)費(fèi)用在出院時由個人現(xiàn)金結(jié)清。由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療互助資金支付的定點(diǎn)醫(yī)院先記帳，并按規(guī)定時限內(nèi)向區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。2、請參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保單位分別按責(zé)任權(quán)限出具此次全額現(xiàn)金墊付住院、門診特殊病醫(yī)療保險費(fèi)用的情況說明，認(rèn)真填寫此表，簽字蓋章。3、此表須與北京市醫(yī)療保險手工報(bào)銷費(fèi)用審批表、原始收據(jù)、明細(xì)、診斷證明、醫(yī)療保險手冊一同向東城區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)管理中心申報(bào)。4、申報(bào)材料不得漏報(bào)、漏項(xiàng)，缺少者醫(yī)保中心將予以退回。5、異地安置人員住院、特殊病種費(fèi)用及計(jì)劃生育住院費(fèi)用不用填寫此表。6、個人存檔人員、農(nóng)民工、城鎮(zhèn)老年人、學(xué)生兒童、無業(yè)居民大病醫(yī)療保險參照此表執(zhí)行。北北京京市市東東城城區(qū)區(qū)醫(yī)醫(yī)療療保保險險事事務(wù)務(wù)管管理理中中心心年年月月制制.