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1、附件十四委委托托銀銀行行代代發(fā)發(fā)手手工工報報銷銷醫(yī)醫(yī)療療費費用用與與退退費費申申請請表表單位名稱社保登記證編碼姓名公民身份號碼性別戶口所在街道名稱聯(lián)系電話居住地地址郵政編碼支支付付對對象象 選選擇擇了了具具體體的的“繳繳費費對對象象”后后,請請在在相相應應的的欄欄目目內內填填寫寫相相關關內內容容支支付付參參保保人人 返還報銷醫(yī)藥費的銀行選擇以下其中一家,請在中打“”,并如實填寫銀行卡號(帳號)1.北京銀行京卡(借記卡)銀行卡號:2.北京郵政儲蓄銀行郵政儲蓄存折 郵政儲蓄帳號:3.交通銀行北京分行太平洋卡(借記卡)銀行卡號:4.以現(xiàn)金形式給付 (僅限于街道社保所采取現(xiàn)金形式繳費的人員)支支付付參

2、參保保人人親親屬屬參保人親屬姓名參保人親屬性別與參保人關系參保人親屬公民身份證號碼參保人親屬聯(lián)系電話 返還報銷醫(yī)藥費或退還已繳費用的銀行選擇以下其中一家,請在中打“”,并如實填寫銀行卡號(帳號)1.北京銀行京卡(借記卡)銀行卡號:2.北京郵政儲蓄銀行郵政儲蓄存折 郵政儲蓄帳號:3.交通銀行北京分行太平洋卡(借記卡)銀行卡號:4.以現(xiàn)金形式給付 (僅限于街道社保所采取現(xiàn)金形式繳費的人員)備注:“與參保人關系”一欄請選擇以下其中一項:夫妻、父子、母子、祖孫、兄弟、兄妹、姐妹、姐弟、其他 參參 保保 人人 簽簽 字字 :社社 保保 經經 辦辦 機機 構構 經經 辦辦 人人(簽簽字字):):參參 保保 人人 親親 屬屬 簽簽 字字 :年年 月月 日日