《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書格式(2014年啟用)(2)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書格式(2014年啟用)(2)（3頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、附附件件1 1居居民民死死亡亡醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)證證明明（推推斷斷）書書 _省(自治區(qū)、直轄市)_市(地區(qū)、州、盟)_縣(區(qū)、旗)行政區(qū)劃代碼 編號：第一聯(lián)填寫單位存根死者姓名性別 1男，0未知的性別 2女，9未說明的性別民族國家或地區(qū)有效身份證件類別 1身份證,2戶口簿,3護(hù)照 4軍官證,5駕駛證 6港澳通行證,7臺灣通行證 9其他法定有效證件證件號碼年齡婚姻狀況 1未婚,2已婚,3喪偶 4離婚,9未說明出生日期 年 月 日文化程度 1研究生,2大學(xué),3大專 4中專,5技校,6高中 7初中及以下個人身份 11公務(wù)員,13專業(yè)技術(shù)人員,17職員 21企業(yè)管理者,24工人,27農(nóng)民,31學(xué)生 37現(xiàn)役軍人

2、,51自由職業(yè)者,54個體經(jīng)營者 70無業(yè)人員,80離退休人員,90其他死亡日期 年 月 日 時 分死亡地點(diǎn) 1醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),2來院途中,3家中 4養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu),9其他場所,0不詳死亡時是否處于妊娠期或妊娠終止后42天內(nèi) 1是，2否生前工作單位戶籍地址常住地址可聯(lián)系的家屬姓名聯(lián)系電話家屬住址或工作單位 致死的主要疾病診斷疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時間 I.(a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情況 (c)引起(b)的疾病或情況 (d)引起(c)的疾病或情況 II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與 導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況）生前主要疾病最高診斷單位 1三級醫(yī)院,2二級醫(yī)院,3

3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),4村衛(wèi)生室,9其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),0未就診生前主要疾病最高診斷依據(jù) 1尸檢,2病理,3手術(shù),4臨床+理化 5臨床,6死后推斷,9不詳醫(yī)師簽名 醫(yī)療衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)蓋章 填表日期：年 月 日(以下由編碼人員填寫)根本死亡原因:ICD編碼：死死亡亡調(diào)調(diào)查查記記錄錄死者生前病史及癥狀體癥：以上情況屬實(shí)，被調(diào)查者簽字：被調(diào)查者姓 名與死者關(guān) 系聯(lián)系電話聯(lián)系地址或工作單位死因推斷調(diào)查者簽名 調(diào)查日期 年 月 日 注：此表填寫范圍為在家、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他場所正常死亡者；被調(diào)查者應(yīng)為死者近親或知情人；調(diào)查時應(yīng)出具以下資料：被調(diào)查者有效身份證件，居住地居委會或村委會證明，死者身份證和/

4、或戶口簿、生前病史卡。居居民民死死亡亡醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)證證明明（推推斷斷）書書 行政區(qū)劃代碼 編號：第二聯(lián)公安部門保存死者姓名性別民族國家或地區(qū)年齡身份證件類別證件號碼常住地址出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日死亡地點(diǎn)死亡原因家屬姓名聯(lián)系電話家屬住址或單位醫(yī)師簽名民警簽名 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 派出所意見(蓋章)年 月 日 注：死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)辦理戶籍注銷手續(xù)；無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無效。-居居民民死死亡亡醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)證證明明（推推斷斷）書書 行政區(qū)劃代碼 編號：第三聯(lián)死者家屬保存死者姓名性別民族國家或地區(qū)年齡身份證件類別證件號碼常住地址出生日期 年 月 日死亡日

5、期 年 月 日死亡地點(diǎn)死亡原因家屬姓名聯(lián)系電話家屬住址或單位醫(yī)師簽名民警簽名 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 派出所意見(蓋章)年 月 日 注：死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)簽章；無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無效；死于救治機(jī)構(gòu)以外的死亡原因系死后推斷。-居居民民死死亡亡殯殯葬葬證證 行政區(qū)劃代碼 編號：第四聯(lián)殯葬管理部門保存死者姓名性別民族國家或地區(qū)年齡身份證件類別證件號碼常住地址出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日死亡地點(diǎn)死亡原因家屬姓名聯(lián)系電話家屬住址或單位醫(yī)師簽名民警簽名 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 派出所意見(蓋章)年 月 日 注：死者家屬持此證到殯儀館辦理尸體火化手續(xù)；死于救治機(jī)構(gòu)，醫(yī)師簽字及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章有效；死于非救治機(jī)構(gòu)，醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章有效。