高危導(dǎo)管（腦室引流管、氣管插管、氣管切開套 管、胸腔閉式引流管等） 中危導(dǎo)管（各種造瘺管、深靜脈導(dǎo)管、腹腔引流 管等） 低危導(dǎo)管（導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管等） 所有重要管道必須加強固定，并按照要求貼醒目標(biāo)識，導(dǎo) 管名稱和置入日期。（高危紅色；中危藍(lán)色；低危 綠色） 加強管道的評估，高危管道至少每4小時評估一次，中危 管道至少每班評估一次，低危管道至少每班評估一次，有 情況隨時評估。評估管道的內(nèi)容：留置時間，部位、深度、 固定、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施（保持通暢，表識 分明，準(zhǔn)確留置，固定牢靠，保持清潔）。 加強病人的管理：仔細(xì)判斷患者的狀況，是否存在自行拔 管的可能，做好解釋和教育工作。特別注意，一直都配合 的患者，受到情緒，藥物，年齡等影響引起意外拔管。 高危中危導(dǎo)管滑脫者，24-48小時上報護(hù)理部。 引流管末端位置不同，名稱也不同，包括硬膜下 引流、硬膜外引流、膿腔引流、創(chuàng)腔引流。硬膜 外引流適用于各種疾病，預(yù)防出血及血腫的發(fā)生。 腦室引流是將腦脊液排出體外以調(diào)節(jié)和監(jiān)測顱內(nèi) 壓，適用于腦出血、腦積水、顱內(nèi)壓測定、腦疝 的預(yù)防及搶救，還可用于腦脊液分流手術(shù)前的準(zhǔn) 備，目的是對各種疾病引起的顱內(nèi)壓增高起調(diào)節(jié) 及減壓的作用，使顱內(nèi)壓增高癥狀得以緩解。 嚴(yán)密觀察，預(yù)防再出血 術(shù)后體位 引流裝臵的高度及壓力要求 引流管的固定及保護(hù) 引流速度 腦脊液的觀察 保持引流通暢 傷口及敷料的觀察與護(hù)理 更換引流管 如顱腦手術(shù)后頭部不適、生活不能自理,給病人 的工作、生活、學(xué)習(xí)帶來困難，加上對疾病缺乏 認(rèn)識,易導(dǎo)致病人不同程度的心理恐懼、憂郁、壓 抑等,喪失治療信心。護(hù)士應(yīng)給病人和家屬講解疾 病知識,鼓勵病人及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以 取得病人及家屬的理解和配合。耐心向病人解釋 病情及手術(shù)的重要性、引流管的重要性及注意事 項,使病人減輕對引流管的恐懼與焦慮 每日對病房進(jìn)行紫外線空氣消毒2次，每次1小時， 引流裝臵應(yīng)嚴(yán)格無菌，每天更換引流袋。定時擠 壓引流管，翻身及搬動患者夾閉引流管，防止引 流液逆流入顱內(nèi)。更換引流袋及放液時要嚴(yán)格執(zhí) 行無菌技術(shù)操作，隨時觀察引流創(chuàng)口皮膚是否有 紅腫等異常情況，必要時可取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)+ 藥敏實驗。行CT檢查或搬運患者時，要將引流回 路臨時夾緊，防止腦脊液倒流 。 引流管的固定：患者術(shù)畢回房后，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作將引流管接無菌 袋，并將引流袋固定于床頭，一般腦室引流高度(引流袋的最高處距 側(cè)腦室的距離)1015cm，創(chuàng)腔引流應(yīng)放臵在與創(chuàng)腔一致的位臵(通常 放在枕邊)，膿腔引流應(yīng)低于膿腔30cm，硬膜下、硬膜外引流低于創(chuàng) 腔30cm。術(shù)后2448小時內(nèi)，不可隨意放低引流袋，否則腔內(nèi)的液體 被引出后，腦組織將迅速移位，有可能撕斷大腦上動脈，引起顱內(nèi)血 腫。術(shù)后2448小時后，可以逐漸放低引流袋，以便較快的引流出腔 內(nèi)的液體。因此時腦水腫進(jìn)入高潮期，若引流不良將影響腦組織膨起， 局部死腔也不能消滅，同時局部積液的占位性又可加重顱內(nèi)高壓。 對煩躁患者，四肢應(yīng)加約束帶，防止?fàn)坷`拔引流管，適當(dāng)限制頭 部活動，禁止因體位改變而使頭部高度改變，術(shù)后翻身、搬動或更換 敷料時，注意防止引流管移位、扭 3.5 引流液的觀察。 行CT檢查 或搬運患者時，要將引流回路臨時夾緊，防止腦脊液倒流。 注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)變化，準(zhǔn)確記錄24小時引流量。 硬膜外引流自然排液較緩慢，易發(fā)生堵塞，可用注射器抽吸或用生理 鹽水2ml緩慢注入沖洗。腦室引流量每日控制在300ml左右，正常腦脊 液無色通明，無沉淀，苦突然有血性液體流出，即腦室發(fā)生再出血。 腦脊液渾濁，有絮狀物，可能腦室內(nèi)有感染。在觀察引流液的性狀時， 應(yīng)了解手術(shù)方式。 腦室引流早期應(yīng)特別注意速度，禁忌引流速度過快，因 患者顱內(nèi)壓，驟然下降，有可能發(fā)生腦出血或腦疝的危險。 如伴有腦積水、腦室腫瘤、顱后凹占位病變者，術(shù)后早期 可將引流袋掛高，待顱內(nèi)壓力趨于平衡后，再放低引流袋 于正常高度?？刂埔髁浚好咳找髁恳圆怀^500ml為 宜。若發(fā)現(xiàn)引流量增多，腦脊液明顯混伴有絮狀物，則提 示有顱內(nèi)感染，應(yīng)及時告知醫(yī)生，并注意水鹽平衡。因腦 脊液中含有鉀、鈉、氯等電解質(zhì)，引流過多，易發(fā)生水電 解質(zhì)紊亂，應(yīng)適當(dāng)補液，同時將引流袋抬高距側(cè)腦室20cm， 以維持顱內(nèi)壓于正常范圍最高水平。若引流液呈大量鮮血， 應(yīng)考慮顱內(nèi)有再出血，并根據(jù)CT和病情，考慮再次手術(shù)。 嚴(yán)密觀察腦脊液的顏色、性狀、量、并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄。正 常腦脊液為無色透明無沉淀，術(shù)后12天腦脊液呈血性， 以后轉(zhuǎn)為橙黃色，若術(shù)后腦脊液中有大量鮮血或術(shù)后腦脊 液的顏色逐漸加深，提示顱內(nèi)有出血。腦室引流時間較長， 若術(shù)后腦脊液混濁呈絮狀或毛玻璃樣，提示有顱內(nèi)感染的 征象，此時，應(yīng)放低引流袋并距側(cè)腦室7cm，持續(xù)引流感 染腦脊液，并定時送檢腦脊液。 引流管應(yīng)保持通暢不可受壓、扭曲、成角。術(shù)后患者翻身、躁動，易 導(dǎo)致引流管脫落或引流不暢。因此，術(shù)后患者的頭部活動應(yīng)適當(dāng)限制， 在翻身、操作時，避免牽拉，并隨體位變化隨時調(diào)整引流管的固定位 臵，加強巡視，每2030分巡視1次，定時或不定時的擠壓引流管。 若引流管無腦積液流出時，應(yīng)考慮以下原因：顱內(nèi)壓低于1215cm 水柱，證實的方法可將引流袋放低觀察有無腦積液流出，若確定是低 壓的緣故，應(yīng)將引流袋放于正常高度。 引流管放入腦室過深過長， 致使在腦室內(nèi)盤曲成角，可對照CT片，將引流管緩緩向外抽出至腦脊 液流出，然后固定。管口吸附于腦室壁，可將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使 管口離開腦室壁。若懷疑是血凝塊或挫碎的腦組織所堵塞，可嚴(yán)格 消毒，用無菌注射器向外抽吸，也可用無菌生理鹽水510ml沖洗， 若經(jīng)上述處理后，仍無腦脊液流出，應(yīng)告知醫(yī)生，必要時可拔出引流 管。擠壓引流管，擠壓時應(yīng)向引流袋方向擠壓，不可向頭部方向擠 壓，以免管內(nèi)的液體逆流入腦內(nèi)而導(dǎo)致感染。 由于頭部分泌較多的脂性分泌物容易污染傷口,應(yīng)12d更 換傷口敷料1次,并定時給予酒精濕敷,每周把傷口周圍的 頭發(fā)剃去,以便于消毒傷口及貼膠布。術(shù)后定時觀察敷料 的情況，如敷料被血液滲濕或異常潮濕,應(yīng)及時報告醫(yī)生。 每日應(yīng)定時更換引流袋，并準(zhǔn)確記錄引流量，嚴(yán)格執(zhí)行無 菌操作，更換時應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)的引流液逆流入 腦室。接頭處應(yīng)嚴(yán)密消毒，防止污染，傷口處應(yīng)保持清潔 干燥，每日換藥，對傷口滲出較多應(yīng)及時更換敷料。 腦室引流 術(shù)后將引流瓶放在高于側(cè)腦室前角水平15 20cm的位臵。如過高，腦脊液難以引流；如過低，引出量 過多，易造成顱內(nèi)低壓。嚴(yán)禁引流液逆流，以免導(dǎo) 致顱內(nèi)感染。術(shù)后腦積液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。 腦室引流管一般保持37天，拔管時先行夾閉12天，無 顱內(nèi)壓增高癥狀即可拔除。 創(chuàng)腔引流 術(shù)后24小時后可逐漸放低引流瓶，以較快地引 流出創(chuàng)腔內(nèi)的液體。與腦室相通的創(chuàng)腔引流，如果術(shù)后早 期引流量多，可適當(dāng)抬高引流瓶，待血性腦脊液趨于正常， 及時拔除引流管。創(chuàng)腔引流管于術(shù)后23天拔除。 硬膜下引流 術(shù)后取平臥位，注意體位引流，引流瓶應(yīng)低于創(chuàng)腔30cm，引流管于術(shù)后23天拔除。 硬腦膜外引流 術(shù)后平臥，引流瓶低于頭部20cm，注意使 頭偏向患側(cè)以引流徹底。有時可形成一定的負(fù)壓,氣體沿 位臵高和引流不暢的引流管進(jìn)入腦室。術(shù)后23天拔管。 顱腦手術(shù)后腦室引流一般不超過34天，硬膜下、 硬膜外引流47天，拔管前1天，可試行先夾閉引 流管或抬高引流袋24小時，以便觀察腦脊液循環(huán) 是否通暢，顱內(nèi)壓有無升高。夾管后應(yīng)密切觀察， 患者有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀。 生命體征的觀察 ：注意觀察患者的生命體征、意 識狀態(tài)及全身情況。 重癥患者若下有鼻飼管，在給患者吸氧時我們主張采用較 細(xì)的鼻導(dǎo)管從另一側(cè)鼻孔插入。但應(yīng)注意插管的長度以鼻 尖至耳垂距離的2/3為宜，插入過深會導(dǎo)致向胃充氣的危 險，插入過淺，則氧氣在吸入前就逸出。鼻導(dǎo)管應(yīng)q4h更 換1次，并及時清除鼻腔內(nèi)的分泌物。應(yīng)注意在插管時動 作宜輕柔，防止出血。 1、 病人的頭部稍后仰，協(xié)助其每12小時轉(zhuǎn)動變換頭部位置，避免 導(dǎo)管壓迫咽喉部及頭皮壓傷。 2、 妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管隨呼吸運動上、下滑動而損傷氣管粘膜； 標(biāo)明導(dǎo)管插入深度，隨時檢查導(dǎo)管位置，以及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有無滑入一 側(cè)支氣管或滑出。 3、 選擇合適的牙墊，應(yīng)比導(dǎo)管略粗，避免病人咬扁導(dǎo)管，影響氣道 通暢。 4、 保持導(dǎo)管通暢，及時吸出導(dǎo)管、口腔及鼻腔內(nèi)的分泌物；定時霧 化吸入，防止痰液粘稠不易吸出。 5、 保持口腔清潔，定時做好口腔護(hù)理，用3%雙氧水和清水沖洗口 腔，防止口腔潰瘍。 6、 氣管套囊每隔34小時放氣35分鐘，防止套囊對氣管粘膜的長 時間壓迫。放氣前，吸凈口腔和咽部的分泌物。放氣后，套囊以上的 分泌物可流入氣管，應(yīng)經(jīng)導(dǎo)管吸出。重新充氣時應(yīng)避免壓力過高。 7、 若氣道阻力大或?qū)Ч苓^細(xì)、無效腔氣量大，可將留在口腔外的過 長導(dǎo)管剪掉。 8、 拔除氣管插管后，密切觀察病人的反應(yīng)，注意有無會厭炎、喉水 腫、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，并經(jīng)鼻導(dǎo)管或開放式面罩給予吸氧，以防低氧血癥。 1、 固定導(dǎo)管的紗帶要松緊適當(dāng)，以容納一手指為宜。 2、 支撐與呼吸機管道相連處的管道，以免重力作用于導(dǎo)管，引起氣 管受壓而造成氣管粘膜壞死。 3、 導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣，防止漏氣或因壓力過高而影響氣管粘膜血液 供應(yīng)。 4、 切口周圍的紗布每日2次定時更換，保持清潔干燥；經(jīng)常檢查切 口及周圍皮膚有無感染、濕疹等；局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布； 若使用金屬帶套囊導(dǎo)管，其內(nèi)套管每日取出、消毒3次。 5、 套囊充氣放氣同氣管插管。 6、 拔出氣管導(dǎo)管后，及時清除竇道內(nèi)分泌物，經(jīng)常更換紗布，使竇道逐漸愈合 對于吞咽反射消失，咳嗽反射存在的患者，當(dāng)管插入2024cm，引起咳嗽時， 將鼻飼管退后13cm，待咳嗽停止后于吸氣末的一瞬間迅速插入；對吞咽反 射、咳嗽反射同時消失的患者，可當(dāng)管插入2024cm，前部有輕度阻力感時， 將管退后13cm，用一手拇指輕推喉頭，以利于會厭上口開放，另一手持管 于吸氣末迅速插入。 對于腦出血高熱患者或中樞性高熱患者，鼻飼管的溫度應(yīng)降至15攝氏度為 宜。也可用消炎退熱顆粒等中藥注入胃管，以便有效地控制體溫。 長期鼻飼管飲食的患者，最常見的并發(fā)癥是腹瀉。究其原因除藥物的不良反 應(yīng)、營養(yǎng)吸收不良外，最主要是細(xì)菌、病毒感染及管腔清潔不徹底而引起的 污染。 故預(yù)防腹瀉應(yīng)從以下幾個方面做起： 1.鼻飼液的溫度要適當(dāng)，一般在3840攝氏度為宜。 2.每次鼻飼前后用3840攝氏度溫開水徹底清潔管腔，以防細(xì)菌滋生。 3.室溫下配制的鼻飼液存放不能超過6h，避免細(xì)菌及病毒污染。 4.與患者接觸的物品要堅持每日消毒1次。 5.每周更換鼻飼管1次，同時清潔鼻腔。 誤吸是鼻飼患者常見的并發(fā)癥。鼻飼前應(yīng)檢查以確認(rèn)鼻飼管的位置是否正確， 確認(rèn)正確后方可進(jìn)行鼻飼，鼻飼期間及鼻飼后30min內(nèi)抬高床頭3045度。 重癥腦出血嘔吐頻繁的患者，應(yīng)經(jīng)由胃管抽出胃內(nèi)殘留液體，以防止嘔吐物 反流，引起誤吸。 1、導(dǎo)管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止機械性堵塞。如血液回流到 導(dǎo)管內(nèi)時間過長,可因凝血引起堵塞導(dǎo)管。 2、導(dǎo)管沖洗:每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢后,用肝素鹽 水稀釋液(1 100) 5ml 做正壓封管(研究表明, 肝素鹽水能顯著降低細(xì) 菌群落聚集）。配制好的肝素鹽水稀釋液,可以保存24h, 為避免感染, 超過24h 應(yīng)棄去重新配制。在輸液過程中,為保持管道通暢,應(yīng)先輸乳 劑,后輸非乳劑,輸入酸性或堿性藥物之間,以及輸入刺激性強的藥物和 黏附性強的藥物前后,應(yīng)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。一旦發(fā)生堵塞可抽取少 量生理鹽水沖管,同時盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內(nèi)形成血 管內(nèi)血栓。 3、穿刺部位護(hù)理:穿刺部位應(yīng)每周消毒處理、更換透明貼膜2次。護(hù) 理穿刺部位時,要注意消毒雙手,嚴(yán)格按常規(guī)操作。局部以碘伏棉球消 毒, 面積10cm 10cm, 待干2m in, 用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更 換日期。穿刺部位一旦被污染，應(yīng)立即嚴(yán)格消毒，立即更換。更換透 明貼膜時，應(yīng)自下向上拆除貼膜，防止導(dǎo)管脫出。 4、導(dǎo)管固定：導(dǎo)管一定要妥善固定，嚴(yán)防折斷、脫落或空氣栓塞發(fā) 生，當(dāng)患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動時要嚴(yán)加注意。 1.保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。 2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日清潔尿道口2次， 每周更換集尿袋1次記錄尿量，無論何時，引流管及集尿 袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。 3.鼓勵病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀 或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時進(jìn)行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。 4.訓(xùn)練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時充 盈、排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。 5.病人離床活動或作檢查時，可攜集尿袋前往。其方法： 將導(dǎo)尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合。亦可 將導(dǎo)尿管與集尿袋分離，用無菌紗布包裹導(dǎo)尿管末端反折 后以膠布扎緊，固定于下腹部；集尿袋開口端用無菌紗布 包裹或套入無菌試管內(nèi)，固定于床單上。病人臥床時，常規(guī)消毒兩管開口端后接上。