新生兒科有關(guān)的規(guī)章制度 新生兒科工作制度 1、新生兒科的工作人員在院領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施，本科 主任、副主任醫(yī)師、住院醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新生兒的各項(xiàng)業(yè)務(wù)技術(shù)管 理。 2、新生兒科的工作人員，每天查房一次，并及時(shí)處理新生兒的 異常癥狀，做到輕癥不轉(zhuǎn)院。需復(fù)診者應(yīng)多次觀察，需轉(zhuǎn)院者由 科主任確定。 3、加強(qiáng)檢診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做 到檢查器材專用，如聽(tīng)診器、體溫計(jì)、測(cè)黃疸儀等。查房前后專 業(yè)清潔洗手。 4、新生兒的工作人員，必須做到不曠工、不遲到、不早退，把 心放在新生兒科，認(rèn)真細(xì)心觀察每一位新生兒。做到科學(xué)觀察， 合理醫(yī)療。5、新生兒科全體工作人員每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，討論 解決疑難病例。 新生兒科管理制度 1、新生兒病房布局合理，做到潔污區(qū)域分開(kāi)，功能流程合理。 2、新生兒病房室溫保持在24~26℃,相對(duì)濕度為55-65%；保持 空氣清新，每日下午各通風(fēng)一次，每次不少于30分鐘。每日空 氣循環(huán)消毒三次；每月做空氣培養(yǎng)并做好記錄。 3、新生兒病房一人一床，被單床單枕套按規(guī)定進(jìn)行換洗，發(fā)現(xiàn) 污漬及時(shí)更換，新生兒出院必須進(jìn)行終末消毒處理后才能使 用。 4、患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)做到一人一用一消毒。 如：霧化吸入器、面罩、體溫計(jì)、浴巾等 5、奶瓶“一人一用一消毒”，配奶間用具專用，應(yīng)用煮沸消毒或 高壓蒸汽滅菌。 6、新生兒所用衣物，面巾等必須經(jīng)消毒后方可使用；用后物品 應(yīng)放入專用容器，防止交叉感染；使用后的一次性紙尿布放入專 用污物桶加蓋密封保存處理。 7、對(duì)新生兒沐浴室內(nèi)的沐浴用品，沐浴池及地面進(jìn)行消毒。 8、新生兒病房暖箱，藍(lán)光箱每日清潔并更換濕化液，一人一用 一消毒。同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱、藍(lán)光箱應(yīng)當(dāng)每周更換并做 好終末消毒處置。 9、對(duì)新生兒病房工作人員的手，物體表面做細(xì)菌監(jiān)測(cè)；每年對(duì) 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病病原攜帶檢查，陽(yáng)性帶菌者應(yīng)調(diào)離新生兒 室，陰轉(zhuǎn)后方可回新生兒室工作。 10、新生兒病房的醫(yī)務(wù)人員須更換好衣、帽、鞋、口罩，外出時(shí) 必須更換外出衣、鞋。非本室工作人員一律不得進(jìn)入新生兒室， 家屬應(yīng)在規(guī)定時(shí)間進(jìn)行探視。 11、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按要求做好手衛(wèi)生，接觸每一位新生兒前后均應(yīng) 洗手、消毒，防止交叉感染。 12、新生兒查對(duì)制度，做好新生兒腕帶，床頭標(biāo)識(shí)，嚴(yán)防差錯(cuò)事 故發(fā)生。 13、觀察新生兒的病情變化，并準(zhǔn)確、及時(shí)、全面書寫護(hù)理記錄, 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。 14、接應(yīng)做到每一位患兒書面、床頭、口頭交接清楚。 15、病房重要儀器設(shè)備、藥品、搶救設(shè)施應(yīng)專人負(fù)責(zé)，定期檢查, 定位放置，及時(shí)補(bǔ)充。 16、出院時(shí)仔細(xì)做好核對(duì)工作，進(jìn)行沐浴更衣后，請(qǐng)家屬簽字確 認(rèn)無(wú)誤后方可離院 儀器保管制度 1、對(duì)科室使用各種儀器均需建冊(cè)登記，專人負(fù)責(zé)，定期檢查、 保養(yǎng)，做到無(wú)丟失、無(wú)損傷、無(wú)銹蝕。 2、對(duì)貴重儀器需有操作說(shuō)明置于儀器上，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn) 行操作，避免對(duì)儀器的損害。 3、每日檢查儀器使用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)、處理。 4、對(duì)急診科所有儀器原則上一律不外借，特殊情況須經(jīng)醫(yī)務(wù)科 批準(zhǔn)。 5、儀器每次使用后，要切斷電源，擦拭干凈，并及時(shí)進(jìn)行清潔、 消毒，及時(shí)安裝調(diào)試，以備急用。 6、各類儀器定位放置。保養(yǎng)要做到五防：防潮、防震、防熱、 防塵、防腐，定期上油，對(duì)腐蝕性溶液粘附在機(jī)器上應(yīng)立即擦拭 干凈。 財(cái)產(chǎn)管理制度 1、急診科財(cái)產(chǎn)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)管理。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)保管、領(lǐng)取、 包換、建立賬目，定期檢查清點(diǎn)，做好賬物相符。 2、掌握各類物品的性能，及時(shí)消毒，分類保管，注意霉?fàn)€、蟲(chóng) 蛀，并提高使用率。 3、任何財(cái)產(chǎn)不得私自拿出、外借，特殊情況外借須登記，經(jīng)手 人簽名，貴重物品須經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)同意后方可借出。 4、凡因工作不負(fù)責(zé)任導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)物品丟失損壞者，按醫(yī)院賠償制 度處理。 健康教育制度 1、護(hù)理人員對(duì)住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣 教及健康教育。 2、健康教育方式 (1)個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、 飲食衛(wèi)生；常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識(shí)；急救常 識(shí)、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識(shí)。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié) 合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。 ⑵集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí) 間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形 式進(jìn)行。 (3)文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、 圖畫、詩(shī)歌等形式進(jìn)行。 3、對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過(guò)程。 ⑴門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生 知識(shí)宣傳。 (2)住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過(guò)程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng) 有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教 育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。 母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度 1、新生兒科住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師每天上午查房一 次，對(duì)新生兒常規(guī)體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，早期診治；同時(shí)為新媽 媽提供全面科學(xué)的新生兒喂養(yǎng)，傳播正確的育兒理念。 2、主任醫(yī)師對(duì)母嬰同室新生兒的診治全面負(fù)責(zé)、帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師 查房每周兩次，重點(diǎn)新生兒隨時(shí)檢查。 3、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，做好準(zhǔn)備并報(bào)告病歷。 4、遇到疑難問(wèn)題，及時(shí)向科主任匯報(bào)，及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診。 5、發(fā)現(xiàn)新生兒異常狀況時(shí)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房核實(shí)，轉(zhuǎn)新生兒監(jiān) 護(hù)室嚴(yán)密觀察、及時(shí)診治，必要時(shí)轉(zhuǎn)送有新生兒重癥監(jiān)護(hù)條件的 醫(yī)院治療。5、高危妊娠，病理產(chǎn)兒，新生兒科醫(yī)師必須進(jìn)產(chǎn) 房、手術(shù)室參及和 組織對(duì)新生兒接生和搶救工作。 入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護(hù)制度及流程 1、所有高危兒均要進(jìn)行出生監(jiān)護(hù)，由高年主治及以上醫(yī)師擔(dān)任。 2、接到產(chǎn)科或手術(shù)室通知后10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，了解高危因 素并準(zhǔn)備好復(fù)蘇器械及藥物。復(fù)蘇器械要求按順序擺放，方便易 取，喉鏡要用75%酒精或碘伏消毒。 3、按新生兒復(fù)蘇流程對(duì)新生兒做出判斷并采取相應(yīng)措施。 4、出生監(jiān)護(hù)完畢后按病歷書寫規(guī)范做好相關(guān)記錄，有特殊情況 者需向患兒直系親屬交待病情。 5、需要轉(zhuǎn)入新生兒病區(qū)的由監(jiān)護(hù)醫(yī)師全程陪護(hù)，并提前電話通 知病房準(zhǔn)備好需要的器械。 6、住院證由監(jiān)護(hù)醫(yī)師開(kāi)立。 7、監(jiān)護(hù)過(guò)程要求態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，冷靜細(xì)致，嚴(yán)禁嬉笑喧嘩。 8、監(jiān)護(hù)過(guò)程中要遵守手術(shù)室和產(chǎn)房管理制度，做好消毒隔離。 9、遇疑難危重及特殊情況要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)。 工作人員更衣洗手制度 1、 工作人員包括醫(yī)生、護(hù)士、陪護(hù)工上班必須穿監(jiān)護(hù)室內(nèi)專 用工作服。 2、 保持工作服帽子整潔，并于每周五更換。工作服除每周更 換一次外，隨臟隨換。 3、 接觸肝炎、梅毒、嚴(yán)重感染及隔離患者時(shí)，需穿隔離衣、戴 手套操作，操作后并泡手、洗手、 4、 化驗(yàn)報(bào)告確診隔離的患者，要及時(shí)采用消毒隔離措施，并 將換下的衣服浸泡在84消毒液中，30分鐘后送洗滌。 5、工作人員上班更衣后，護(hù)理前后必須用肥皂水及流動(dòng)水洗手。 每季度抽查做細(xì)菌培養(yǎng)一次。 6、 醫(yī)生查房檢查、護(hù)士治療護(hù)理每一個(gè)患兒前后，應(yīng)用肥皂 水及流動(dòng)水洗手并用皮膚消毒液涂抹消毒雙手。 7、 出監(jiān)護(hù)室辦事需著外出服，嚴(yán)禁穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍 區(qū)。 科室人員緊急替代制度 一、正常工作日 如因科室工作繁忙而人員不足，或值班醫(yī)務(wù)人員因意外情況 不能堅(jiān)持完成工作時(shí)，由其下一級(jí)醫(yī)師替代完成；若后者沒(méi)有能 力完成該診療操作，則需向科主任報(bào)告，請(qǐng)求派相應(yīng)人員替代， 科主任安排一線或二線聽(tīng)班人員替代；如有必要，可報(bào)醫(yī)務(wù)科予 以協(xié)調(diào)解決。 二、夜班及節(jié)假日值班 如因人員不足或值班人員因意外情況不能堅(jiān)持完成工作時(shí)， 值班人員應(yīng)聯(lián)系一線聽(tīng)班人員接替，并報(bào)告科主任；如有必要可 報(bào)告醫(yī)院總值班予以協(xié)調(diào)解決。 新生兒科請(qǐng)示報(bào)告制度 為了使醫(yī)院各方面情況迅速匯總給院領(lǐng)導(dǎo)，以便及時(shí)掌握情 況，使問(wèn)題得到處理，加強(qiáng)組織管理和信息反饋，凡有下列情況, 必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告： 1、 科室門診、病區(qū)內(nèi)所發(fā)生的重大事項(xiàng)，當(dāng)班工作人員應(yīng)及 時(shí)向當(dāng)班上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)上報(bào)科主任，必要時(shí)值班 醫(yī)師可直接報(bào)科主任； 2、 如遇疾病流行必須動(dòng)員全科、全院力量搶救的病員時(shí)，值 班醫(yī)師必須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師及科主任匯報(bào)，科主任及時(shí)向醫(yī)務(wù)科 及主管院長(zhǎng)報(bào)告； 3、科室新療法、新技術(shù)首次臨床應(yīng)用時(shí)；負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)將上述工 作的準(zhǔn)備情況及可能的應(yīng)急處理方案向科主任報(bào)告，科主任向醫(yī) 務(wù)部主任報(bào)告，由醫(yī)務(wù)部轉(zhuǎn)報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)； 4、急診檢查而患兒住院費(fèi)用不足應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，再由科 主任向醫(yī)務(wù)部主任報(bào)告，必要時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)； 5、發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴 重藥品，逐級(jí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)并應(yīng)及時(shí)向主管部門報(bào)告，并 逐級(jí)向主管院長(zhǎng)報(bào)告； 6、重大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支報(bào)批時(shí)應(yīng)向主管財(cái)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告； 7、增補(bǔ)、修改醫(yī)院的規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)或科室新制定 制度時(shí)須報(bào)院辦公室或醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)； 8、工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)、 參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受來(lái)院進(jìn)修人員等，應(yīng)向醫(yī)院主管部門負(fù) 責(zé)人報(bào)告?？剖抑魅巍⒉块L(zhǎng)須報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)； 9、非工作時(shí)間內(nèi)的緊急行政、醫(yī)療等事務(wù)均應(yīng)向院總值班報(bào)告。 重大問(wèn)題及時(shí)轉(zhuǎn)報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)； 10、科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)就重要問(wèn)題及時(shí)向主管院長(zhǎng)和主管職能部 門報(bào)告。 新生兒外出檢查管理制度 1、根據(jù)新生兒外出檢查醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士聯(lián)系患兒家屬及相關(guān)科 室，并告知檢查內(nèi)容。 2、責(zé)任護(hù)士在外出檢查前，須詳細(xì)檢查申請(qǐng)單及新生兒的腕帶, 核對(duì)床號(hào)、姓名、性別及檢查項(xiàng)目。 3、做好檢查前的相關(guān)準(zhǔn)備，包括新生兒皮膚清潔、衣被整潔。 檢查項(xiàng)目需嬰兒安靜配合者，應(yīng)喂好奶，使嬰兒安靜，便于檢查。 4、責(zé)任護(hù)士詢問(wèn)家屬，核對(duì)產(chǎn)婦床號(hào)、姓名，確認(rèn)無(wú)誤后陪同 家屬推嬰兒車或環(huán)抱嬰兒，一起前往相關(guān)科室檢查。 5、嬰兒原則上床邊檢查，必要時(shí)由醫(yī)生或護(hù)士攜帶氧氣一同前 往，完成檢查立即返回病房。 6、嬰兒回病房后責(zé)任護(hù)士再次核對(duì)腕帶，并檢查全身，妥善安 置病兒。 新生兒安全護(hù)理管理制度 1、嚴(yán)格做好新生兒身份核查及識(shí)別工作，遵守新生兒腕帶安全 管理規(guī)定，新生兒入院、轉(zhuǎn)院及出院按護(hù)理操作常規(guī)進(jìn)行。 2、為新生兒進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作必須向家長(zhǎng)履行告知義務(wù)。請(qǐng)家 長(zhǎng)填寫知情同意書并簽名。 3、定期病區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識(shí)， 定期對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行安全宣教工作。 4、及時(shí)使用警示標(biāo)示，如地面防滑，室內(nèi)禁止吸煙，正確使用 門禁卡。 5、有明確早產(chǎn)兒吸氧的規(guī)范，嚴(yán)格設(shè)置經(jīng)皮氧飽和度報(bào)警在 90-95%,氧濃度調(diào)節(jié)梯度按5%,遞增或遞減。防止用氧不當(dāng) 引起的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。 6、定期對(duì)科室儀器、設(shè)備等進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)上報(bào), 督促維修并做好記錄。 7、有護(hù)理危險(xiǎn)因素的防范預(yù)案及處理流程，如墜床、燙傷、導(dǎo) 管脫落等。并熟練掌握。 新生兒身份查對(duì)制度 1、新生兒出生時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“新生兒身份核對(duì)流程”，告知母親 新生兒的性別，并讓母親確認(rèn)，新生兒腕帶上床號(hào)、住院號(hào)及母 親的姓名應(yīng)和母親的腕帶核對(duì)，并讓產(chǎn)婦過(guò)目確認(rèn)，然后給新生 兒雙手系上腕帶，同時(shí)采集母親右手拇指印和嬰兒右腳印保存在 病歷中存檔，肌膚接觸后穿衣服，掛上胸牌。上述操作，雙人核 對(duì)并簽名。 2、新生兒在院期間必須佩帶腕帶（雙手）、胸牌等身份識(shí)別牌。 腕帶上有母親姓名、住院號(hào)碼等信息，胸牌標(biāo)識(shí)有母親姓名、住 院號(hào)碼、嬰兒性別、體重、出生時(shí)間等信息。 3、一旦發(fā)現(xiàn)腕帶或胸牌等身份標(biāo)識(shí)不清或遺失、脫落，應(yīng)及時(shí) 補(bǔ)齊，新補(bǔ)標(biāo)識(shí)須及母親的手腕帶核對(duì)，經(jīng)護(hù)理人員雙人核對(duì)后 方可系上。 4、分娩室嬰兒轉(zhuǎn)母嬰同室或轉(zhuǎn)新生兒科時(shí)，雙方護(hù)理人員應(yīng)再 次核對(duì)病歷，腕帶、胸牌等標(biāo)識(shí)內(nèi)容，認(rèn)真交接，并在“產(chǎn)房母 嬰交接單”上雙簽名。 5、住院期間在晨間護(hù)理、沐浴、撫觸、治療、檢查前后，均應(yīng) 認(rèn)真核對(duì)新生兒腕帶，以確認(rèn)身份，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。 10 / 24 6、出院時(shí)，及母親一起認(rèn)真核對(duì)腕帶上的信息，確認(rèn)身份，并 共同檢查嬰兒性別。 醫(yī)囑制度及執(zhí)行流程 一、醫(yī)囑制度 （一）下達(dá)及執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī) 師及注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)及執(zhí)行醫(yī)囑。 （二）醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi) 容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑如須更改或 撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名，同時(shí)向護(hù)士交代清楚。 醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開(kāi)寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。 （三）對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑必須在規(guī)定的時(shí)間15分鐘內(nèi)執(zhí)行。如發(fā) 現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問(wèn)或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可 執(zhí)行。必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告,不得盲目執(zhí)行。 因故不能執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師妥善解決。 （四）醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必 須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。 在緊急搶救或手術(shù)中下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師 查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含 一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草率作風(fēng)。 （五）護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，接班后應(yīng)檢查上一班醫(yī)囑是否 處理完善，值班期間應(yīng)隨時(shí)查看有無(wú)新開(kāi)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī) 囑，每天由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另 一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行，護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對(duì) 情況。 （六）手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑， 并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。 （七）凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚, 做好標(biāo)本、容器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項(xiàng)準(zhǔn) 備，并在交班報(bào)告中詳細(xì)交班并在護(hù)士值班記錄上注明。 （八）無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對(duì)癥處理。 但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì) 病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào) 告。 附：醫(yī)囑種類 （一）長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明 停止時(shí)間后即失效。 （二）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí) 間內(nèi)執(zhí)行，需要時(shí)立即執(zhí)行。 （三）備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）和 臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）二種。 二、執(zhí)行醫(yī)囑流程： 常規(guī)流程：閱讀-查對(duì)-確認(rèn)-執(zhí)行（操作前、操作中、操作 后）-療效及不良反應(yīng)觀察 （一）醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì)。 （二）查對(duì)醫(yī)囑無(wú)質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。 （三）醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。 （四）醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格按照醫(yī) 囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。 （五）醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效及不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記 錄并及時(shí)向醫(yī)生反饋。 三、緊急情況下口頭醫(yī)囑制度及執(zhí)行流程 （一）在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的 醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。 （二）危重?fù)尵冗^(guò)程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)誦一遍, 得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行 （三）在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名 稱、劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。 （四）搶救結(jié)束，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過(guò) 的空安瓶，須經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去空安瓶。 （五）在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽(tīng)護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi) 容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無(wú)誤后方能記錄和執(zhí)行。 （六）對(duì)擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處 理。 處方管理制度 處方書寫嚴(yán)格按省衛(wèi)生廳《醫(yī)師處方管理規(guī)范（試行）》執(zhí)行。 1、關(guān)于處方權(quán)：注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師由本人申請(qǐng)、科主任簽字、醫(yī) 務(wù)部批準(zhǔn)方可有處方權(quán)，并將本人之簽字或印模留樣于醫(yī)務(wù)部和 藥劑科。無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師，開(kāi)具處 方，須經(jīng)所在科室有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名并加蓋專用簽 章后方有效，責(zé)任由簽名醫(yī)師負(fù)責(zé)。麻醉藥品的處方權(quán)按麻醉藥 品的管理?xiàng)l例執(zhí)行。如有調(diào)動(dòng)、進(jìn)修期滿等，應(yīng)立即通知藥劑科 取消處方權(quán)。 2、處方的內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號(hào)、處方編號(hào)、 年、月、日、科別、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、 開(kāi)具日期，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用法用量，醫(yī)師簽字、 藥品金額、審核、調(diào)配、核對(duì)?、發(fā)藥人簽字等。 3、處方的書寫：按普通處方、急診處方、兒科處方、麻醉、精 神藥處方分別使用。處方原則上用中文（必要時(shí)可用英文），可 使用鋼筆或圓珠筆書寫，但要求字跡清晰，劑量準(zhǔn)確、不得涂改。 如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。開(kāi)具處方后的空 白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。其它均按處方書寫規(guī)則執(zhí)行。 4、處方上藥品的數(shù)量及單位：處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù) 字書寫；單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（m 1 ）、國(guó)際單 位（IU）、單位（u）計(jì)算；劑型中片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分 別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜 劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明含量；飲片 以劑或付為單位；氣霧劑以瓶或支為單位。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五 種藥吊I。西藥中成藥應(yīng)分別開(kāi)具處方。每一種藥品須另起一行。 5、處方限量：處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得 超過(guò)三日用量，某些慢性病或特殊病、老年病可酌情延長(zhǎng)，但醫(yī) 師必須注明理由。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期、 重新簽字后方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開(kāi)具處方。 6、毒、麻、限、劇藥品的處方、藥量和保存嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān) 規(guī)定。開(kāi)具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。 7、醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開(kāi)具處方時(shí)，需同時(shí)打印紙質(zhì)處方，其格式 及手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。藥劑人員核發(fā)藥品 時(shí)，必須核對(duì)打印處方無(wú)誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)?查。 患者病情評(píng)估制度 一、通過(guò)對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求, 為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)戈D提供依據(jù)和支持。 二、患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、 麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、 出院前評(píng)估等。 三、患者病情評(píng)估工作應(yīng)由具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱人員完 成。 四、普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成,急診患者在1小 時(shí)內(nèi)完成,需重癥監(jiān)護(hù)的患者應(yīng)在即時(shí)完成,特殊情況除外。 五、評(píng)估結(jié)果應(yīng)在病程記錄中明確記錄,有條件的科室可以制定 專門的評(píng)估表格記錄。 關(guān)于執(zhí)行患者病情評(píng)估制度的相關(guān)規(guī)定 現(xiàn)就我院“患者病情評(píng) 估”工作做如下規(guī)定： 一、重點(diǎn)范圍：醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。評(píng)估 包括：住院病人病情評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人住院期間再評(píng)估、 手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患 者、高齡患者的病情評(píng)估。 二、評(píng)估人員資質(zhì)：評(píng)估人員必須是在本院注冊(cè)的具有中級(jí)以上 技術(shù)職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，特別情況下也可由本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師具 有主任助理以上職務(wù)的人員。 三、患者評(píng)估的項(xiàng)目：包括入院病情評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、心理 狀態(tài)評(píng)估、治療、手術(shù)效果評(píng)估、出院前情況評(píng)估、生存質(zhì)量測(cè) 定量表等。 四、時(shí)限要求：普通住院患者入院48小時(shí)內(nèi)完成入院病情評(píng)估、 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估；急診患者1小時(shí)內(nèi)完成，危重癥患者立即評(píng)估； 住院超過(guò)一周病員，第8日進(jìn)行住院病人再次評(píng)估；手術(shù)后患者 48小時(shí)內(nèi)手術(shù)后評(píng)估；出院患者完成出院前評(píng)估。 1、科室建立差錯(cuò)、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任、護(hù)士 長(zhǎng)或指派專人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過(guò)、原因及后果，務(wù)必做 到及時(shí)、準(zhǔn)確，并及時(shí)組織討論總結(jié)。 2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng) 事人應(yīng)立即向科室主任報(bào)告。科室主任應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部 報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)部、 院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主 動(dòng)填寫差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。 3、差錯(cuò)事故發(fā)生后，如不及時(shí)匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)， 要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。 4、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過(guò)程中, 應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、 銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。 5、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說(shuō)明。任何 人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性措施。 6、科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止 和避免醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。 醫(yī)患溝通制度 隨著社會(huì)文明進(jìn)步，構(gòu)建和諧有友好的醫(yī)患關(guān)系已成為彰示 現(xiàn)代醫(yī)院管理和提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量必須的重要舉措。它不僅能夠 融洽醫(yī)患關(guān)系，消除患者疑懼心理及聽(tīng)取意見(jiàn)，改進(jìn)工作，更是 防范醫(yī)患糾紛的重要方法。為此，特制定制度如下： 1、醫(yī)護(hù)人員必須耐心、仔細(xì)地聽(tīng)取病員及家屬的病情反映，并 清楚掌握病員病情的一切相關(guān)因素。 2、醫(yī)務(wù)人員必須及時(shí)親切地回答并處理病員病情問(wèn)題。 3、醫(yī)務(wù)人員必須主動(dòng)告知病員病情預(yù)后和可能發(fā)生的合并癥以 及重要治療措施（含藥物等）的利弊關(guān)系。 4、醫(yī)務(wù)人員必須尊重病員的知情同意等就醫(yī)權(quán)利并履行相應(yīng)的 文書手續(xù)。 5、主治醫(yī)師必須掌握本組、本科及本病區(qū)病員詳細(xì)情況并督導(dǎo) 或?qū)嵤┘安T的每日溝通。 6、科室值班人員要清楚掌握全科病員基本情況，隨時(shí)正確處置 特殊情況，必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。 7、科主任必須隨時(shí)清楚掌握全科危重復(fù)雜病員情況，親自及危 重、復(fù)雜病員或家屬充分溝通。 8、醫(yī)務(wù)人員在及患者溝通時(shí)要充分了解病員的心理承受能力和 文化、經(jīng)濟(jì)及民俗背景。 9、醫(yī)務(wù)人員在及患者積極溝通時(shí)應(yīng)注意遵紀(jì)守法，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī) 德規(guī)范。 10、醫(yī)務(wù)人員必須努力學(xué)習(xí)，拓寬自己的心理學(xué)、人際關(guān)系學(xué)等 理論知識(shí)范圍，在實(shí)踐中提高醫(yī)患溝通能力及水平。 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 1、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入我科的各項(xiàng) 工作中。 2、科室按照醫(yī)院統(tǒng)一要求，建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、 科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工 作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、 計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。 5、科室質(zhì)量管理小組要加強(qiáng)對(duì)全體人員的質(zhì)量管理教育，組 織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。 6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告， 定期、逐級(jí)上報(bào)。 7、質(zhì)量的檢查結(jié)果及評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱評(píng)聘相結(jié)合，并納入我 科評(píng)審。 質(zhì)量管理督辦制度 1、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量管理的督 導(dǎo)查辦工作。 2、每周一次對(duì)科室內(nèi)的（不同檢查內(nèi)容）進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制情 況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題以口頭和書面形式通報(bào)具體責(zé)任人。 通報(bào)須明確存在何種問(wèn)題、整改要求、完成時(shí)限和復(fù)查時(shí)間等。 3、對(duì)醫(yī)院形成的會(huì)議決議或其它決定的落實(shí)情況，在科室進(jìn)行 傳達(dá)后，明確安排督導(dǎo)檢查時(shí)間，并提出整改措施和要求。 4、督導(dǎo)復(fù)查中對(duì)存在問(wèn)題的具體人員，視整改情況、工作態(tài)度 等給予結(jié)果評(píng)價(jià)。對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題且整改不到位，或不進(jìn)行整改 的給予責(zé)任人科內(nèi)批評(píng)或一定的經(jīng)濟(jì)處罰。 5、對(duì)及其它科室的工作配合或服務(wù)中發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，科 室按照制度進(jìn)行督查，根據(jù)整改結(jié)果給予相應(yīng)處理。 6、督導(dǎo)查辦制度的執(zhí)行情況將作為評(píng)先、進(jìn)修或職稱晉升的重 要依據(jù)之一。 新生兒科消毒隔離制度 一、 室內(nèi)布局 室內(nèi)布局合理，院內(nèi)、院外新生兒分室收治；院外新生兒根據(jù)病 種相對(duì)隔離，放于嬰兒床上的新生兒，床及床之間應(yīng)有適度間距; 感染性疾病或不明原因疾病的患兒應(yīng)單間隔離，無(wú)條件時(shí)同類疾 病可同室隔離，護(hù)理人員固定、診療用品專用，醫(yī)務(wù)人員接觸患 兒前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，同時(shí)應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則使用隔離 防護(hù)用品，落實(shí)相關(guān)的消毒隔離措施。 二、空氣 1、室內(nèi)溫度保持在22-24℃,濕度保持在55-65℃,每天上、 下午開(kāi)窗通風(fēng)各1次，每次30分鐘。 2、監(jiān)護(hù)室內(nèi)按規(guī)定使用紫外線動(dòng)態(tài)空氣消毒儀，每天檢查消 毒儀的使用狀況，定期對(duì)消毒儀進(jìn)行清潔維護(hù)并進(jìn)行效果評(píng) 價(jià)。 3、治療室、配奶間每天一次進(jìn)行紫外線空氣消毒，每次60分 鐘。 4、中央空調(diào)的進(jìn)、出風(fēng)口應(yīng)定時(shí)清洗、消毒，以避免空氣污 染。 三、環(huán)境和物品表面 1、墻面和門窗：應(yīng)保持清潔、干燥，無(wú)污跡、霉斑。 2、地面：每天1次用清水擦拭，污染時(shí)隨時(shí)擦拭。 3、醫(yī)療器械：包括呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽(tīng) 診器、血壓計(jì)等，應(yīng)保持清潔無(wú)污染，尤其是頻繁接觸的物體表 面，如儀器按鈕、操作面板，每天1次用75%酒精擦拭消毒。 4、床單元：新生兒暖箱、藍(lán)光箱及小床等每天用清水擦拭一 次，如有污染及時(shí)清潔，患兒因出院、轉(zhuǎn)科（院）、死亡等離開(kāi)以 后，應(yīng)及時(shí)對(duì)床單元使用500mg/L（l： 100）含氯消毒劑擦拭消毒, 使用含氯消毒劑擦拭消毒半小時(shí)后用清水擦拭干凈。 5、新生兒使用的毛巾、衣物等，一用一換，清洗干燥以后壓 力蒸汽滅菌備用；床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換 一次，污染時(shí)隨時(shí)更換。 6、其他用品及物體表面，包括治療臺(tái)、治療車、操作臺(tái)面等, 每天清潔擦拭一次，有污染及時(shí)清潔，電話機(jī)、電腦鍵盤、鼠標(biāo) 等，定時(shí)使用75%酒精擦拭消毒。 7、清潔用具，包括拖把、抹布等，必須分區(qū)使用，拖把應(yīng)區(qū) 分院內(nèi)監(jiān)護(hù)室、院外監(jiān)護(hù)室、治療室、配奶間、辦公室、衛(wèi)生間 等，并有明顯標(biāo)記。有隔離病人時(shí)隔離室內(nèi)的清潔用具應(yīng)固定專 用，當(dāng)沒(méi)有明顯污染時(shí)，使用清水擦洗即可；當(dāng)有血液或體液污 染時(shí)，應(yīng)使用1000mg/L（l： 50）含氯消毒劑擦拭消毒；當(dāng)多重耐 藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭， 每天至少2次。8、每月組織科室人員徹底衛(wèi)生清潔一次。 四、人員管理 1、醫(yī)務(wù)人員須穿室內(nèi)專用的清潔工作服，有明顯污染時(shí)應(yīng)及 時(shí)更換;室內(nèi)工作人員要有嚴(yán)格的手衛(wèi)生意識(shí)，包括醫(yī)生、護(hù)士、 21 / 24 地放置于存放柜中，以防污染；當(dāng)天使用的奶瓶清洗干凈后可經(jīng) 消毒柜消毒備用，消毒滅菌后的奶瓶超過(guò)24小時(shí)應(yīng)重新滅 菌。 2、奶頭：每次使用后清洗干凈，然后進(jìn)行煮沸消毒，煮沸時(shí)間 應(yīng)從水沸后開(kāi)始計(jì)時(shí)，不得少于15分鐘，24小時(shí)更換，盛放 奶頭的容器也應(yīng)每次使用后消毒備用。 3、配奶杯：每天一次高壓滅菌，每次配制使用后可以在消毒柜 消毒，干燥保存?zhèn)溆谩? 4、開(kāi)水：配奶用開(kāi)水應(yīng)保證使用燒開(kāi)的水。 5、配制后奶液：應(yīng)盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)喂，配制多余的奶液應(yīng)存放 于加蓋的廣口瓶?jī)?nèi)冷藏保存，存放時(shí)間最長(zhǎng)不能超過(guò)24小時(shí)。 6、外送的母奶：暫時(shí)不喂時(shí)應(yīng)放入冰箱冷藏，存放時(shí)間最長(zhǎng)不 能超過(guò)24小時(shí),喂哺前應(yīng)規(guī)范實(shí)施巴氏消毒（55-65℃, 30分 鐘）。 二、環(huán)境及物體表面清潔消毒要求 1、每天一次清潔冰箱、奶瓶奶具存放柜、消毒柜、巴氏消毒箱 及配奶操作臺(tái)，地面每天用清水擦拭一次，如有污染及時(shí)擦拭。 2、巴氏消毒箱應(yīng)每天清潔并更換水，若有污染時(shí)及時(shí)清洗消毒, 水溫應(yīng)保持在55-65℃之間。 3、每天一次對(duì)配奶間進(jìn)行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。三、 工作人員要求：配奶工作由護(hù)士負(fù)責(zé)完成，進(jìn)入配奶間配奶前應(yīng) 戴口罩并規(guī)范清洗雙手，配奶過(guò)程中疑有手污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清洗雙 手，配奶時(shí)應(yīng)遵守?zé)o菌操作規(guī)程，配奶后做好一手清工作，保持 配奶間清潔干燥。 四、每月一次對(duì)配奶間的空氣、奶瓶、奶頭、配制后奶液及操作 臺(tái)物體表面等進(jìn)行細(xì)菌污染情況監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查找原因并 落實(shí)相應(yīng)的措施。 24 / 24