單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,二級(jí),,三級(jí),,四級(jí),,五級(jí),,*,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,*,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組,,蔣小云* 高巖 林瑜 執(zhí)筆,,激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴(lài)腎病綜合征,,診治循證指南（試行）,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,前 言,★,循證指南的基本含義,,為協(xié)助臨床醫(yī)生和患者對(duì)于特定的疾病,,或臨床問(wèn)題恰當(dāng)?shù)剡x擇醫(yī)治和保健措施,,通過(guò)系統(tǒng)的工作形成的推薦意見(jiàn),,★,目的：盡可能多的參考和借鑒他人的經(jīng)驗(yàn),,減少因技術(shù)不同帶來(lái)的差異,,有利于患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查,,醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生政策的制定,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,前 言,腎病綜合征（NS)：原發(fā)性、繼發(fā)性、先天性,,原發(fā)性NS：占小兒NS的90%,,年發(fā)病率：2～4/10萬(wàn),,累計(jì)發(fā)病率：16/10萬(wàn),,我國(guó)資料：占住院泌尿系疾病患兒21%～31%,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,前 言,★,口服GC：公認(rèn)的一線治療方法,,(20世紀(jì)50年代),,★,死亡率：嚴(yán)重感染所致的死亡率由35%降至3%,,★,病理: 85%為微小病變,,★,初治激素敏感：80%～90%,,,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,前 言,★,,復(fù)發(fā)：76%～93%,,★,,少?gòu)?fù)發(fā)：25%～30%,,★,FRNS或SDNS：45%～50%,,★,GC副作用：肥胖、生長(zhǎng)抑制、高血壓,,糖尿病、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障,,臨床常加用或改用免疫抑制劑,,免疫抑制劑也可能引起嚴(yán)重的副作用,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,,進(jìn)一步規(guī)范兒童INS的診斷和治療,,,2000.11:制定了NS診斷和治療方案(珠海）,,●,NS初治時(shí)激素使用多大的劑量、多長(zhǎng)的療程,,能使患兒緩解并最大程度減少?gòu)?fù)發(fā)、同時(shí),,減少激素的副作用,,●,應(yīng)用何種免疫抑制劑在防、治腎病復(fù)發(fā),,/依賴(lài)方面效果最好,,,前 言,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,前 言,,在原有診療常規(guī)的基礎(chǔ),,參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果,,按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制定了,,,激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴(lài)腎病綜合征,,診斷治療循證指南（試行稿）,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,前 言,,目的：,提供符合我國(guó)國(guó)情的、可操作性,,中國(guó)兒童PNS規(guī)范化診斷和治療,,,注意：,指南非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，不排除經(jīng)驗(yàn)治療,,認(rèn)為治療應(yīng)注意個(gè)體化,,針對(duì)某一具體患兒時(shí),,應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)，,,全面考慮患兒具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上,,醫(yī)師根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),,采納合適的診療方案,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,試行稿,,,激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴(lài)腎病綜合征,,診治循證指南,,,,★,參照: 歐洲心血管病學(xué)會(huì),,證據(jù)和推薦建議分級(jí),,,★,推薦等級(jí): I、IIa、IIb、III共4個(gè)等級(jí),,,★,所依據(jù)的證據(jù)：A、B、C3個(gè)級(jí)別,,,★,表示：[證據(jù)水平/推薦等級(jí)〕,,,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,證據(jù)分級(jí)水,平,,A級(jí),：證據(jù)來(lái)自多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià),,,B級(jí),：證據(jù)來(lái)自單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或大樣本非,,隨機(jī)研究,,,C級(jí),：證據(jù)來(lái)自已達(dá)成共識(shí)的專(zhuān)家意見(jiàn)和/或小,,樣本研究，回顧性研究及注冊(cè)登記且尚未,,結(jié)束的研究,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,推薦等級(jí),I級(jí):,證據(jù)和/或共識(shí)對(duì)于診斷程序或治療,,有確切的療效、可實(shí)施且安全,,II級(jí):,對(duì)治療的有效性和安全性存在觀點(diǎn),,分歧和/或相互矛盾結(jié)論的證據(jù),,IIa級(jí):,偏重于有效的證據(jù)或觀點(diǎn),,IIb級(jí):,療效欠佳的證據(jù)或觀點(diǎn),,III級(jí):,治療無(wú)效甚至有害的證據(jù)與共識(shí),,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,證據(jù)來(lái)源,,檢索關(guān)鍵詞,,,nephrotic syndrome , diagnosis,,therapy or treatment, guideline,,,randomized control trials (RCT),,systemic review, meta-analysis,,child or childhood,,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,,證據(jù)來(lái)源,外文數(shù)據(jù)庫(kù),,,Embase、Medline、PubMed,,偱證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù),,（CDSR、DARE、CCTR 、ACP Journal Club）,,OVID平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù),,Springer-Link,,Elsevier ScienceDirect電子期刊,,,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,證據(jù)來(lái)源,中文數(shù)據(jù)庫(kù),,中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）,,中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）,,萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng),,中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）,,檢索起止時(shí)間：從建庫(kù)至2008年6月,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,檢索結(jié)果,,★,,閱讀題目、摘要以及全文,,激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴(lài)NS相關(guān),,治療指南5篇 系統(tǒng)評(píng)價(jià)3篇 Meta分析2篇,,2006.10以后：RCTs或quasi-RCTs共5篇,,回顧性研究6篇,,,★,改良Jada量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：,,高質(zhì)量RCT（6分）僅1篇,,其余為低質(zhì)量quasi-RCTs（1～2分）,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,INS的診斷標(biāo)準(zhǔn),●,大量蛋白尿：,,1周內(nèi)3次尿蛋白定性3+～4+,,24h尿蛋白定量≥50mg/kg,,或隨機(jī)或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0,,●,,低蛋白血癥：血漿ALB<25g/L,25g/L,,●,,高脂血癥：血總膽固醇＞5.7mmol/L,,●,不同程度的水腫,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,臨床分型,,依據(jù)臨床表現(xiàn)分型,,單純型NS（Simple Type NS）,,腎炎型NS（Nephrotic Type NS）：四項(xiàng)之一,,①血尿：2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查,,RBC≥10個(gè)/HPF,,并證實(shí)為腎小球源性血尿者,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,② 反復(fù)或持續(xù)高血壓,,學(xué)齡兒童≥130/90mmHg,,學(xué)齡前兒≥120/80mmHg,,除外使用糖皮質(zhì)激素等原因所致,,③ 腎功能不全,,排除由于血容量不足等因素所致,,④ 持續(xù)低補(bǔ)體血癥,,臨床分型,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,,按激素反應(yīng)分型,,★,激素敏感型NS （Steroid-sensitive NS) ( SSNS）,,以潑尼松足量[2mg/(kg·d)或,,60mg/(m2·d)]治療≤4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者,,★,激素耐藥型NS （Steroid-resistant NS) (SRNS）,,以潑尼松足量治療＞4周尿蛋白仍陽(yáng)性者,,★,激素依賴(lài)型NS （Steroid-dependent NS) (SDNS）,,對(duì)激素敏感，但連續(xù)兩次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者,,,,,臨床分型,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,復(fù)發(fā)的定義,,復(fù)發(fā)：,連續(xù)3次,,晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為3+或4+,,或24h尿蛋白定量≥50mg/kg,,或尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0,,頻復(fù)發(fā)：,腎病病程中,,半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次,,或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次,,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,治療轉(zhuǎn)歸,臨床治愈：完全緩解，停止治療＞3年無(wú)復(fù)發(fā),,完全緩解（CR）：血生化及尿檢查完全正常,,部分緩解（PR）：尿蛋白陽(yáng)性,?,（+++）,,未緩解：尿蛋白≥（+++）,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,初發(fā)NS的治療,（一）,,激素治療,,誘導(dǎo)緩解階段[A/I],,,潑尼松（潑尼松龍）,,60mg/（m,2,·d)或2mg/（kg·d) (按身高標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算),,最大劑量80mg/d,,先分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后晨頓服,,總療程6周,,,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,初發(fā)NS的治療-,激素治療,鞏固維持階段[A/I],,,●,,隔日晨頓服潑尼松,,1.5mg/kg或40mg/m,2,（最大劑量60mg/d），共6周,,●,然后,逐漸減量,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,初發(fā)NS的治療,-,激素治療,,應(yīng)用激素時(shí)注意,,●,,初發(fā)NS的激素用量和療程影響復(fù)發(fā)率,,足量和足夠的療程是初治的關(guān)鍵,,可降低病后1～2年復(fù)發(fā)率 [A/I],,●,激素的療程超過(guò)2個(gè)月，每增加1個(gè)月療程，,,在停藥的12～24個(gè)月內(nèi)，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度降低11%,,可減少?gòu)?fù)發(fā)發(fā)生率7.5%,,此效應(yīng)維持至7個(gè)月，同時(shí)不增加激素副作用,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,初發(fā)NS的治療--激素治療,應(yīng)用激素時(shí)注意,,,●,延長(zhǎng)激素治療至1年并不能進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率,,因此不建議激素的療程過(guò)長(zhǎng),,國(guó)外研究建議不超過(guò)7個(gè)月[B/IIa],,2000.11珠海會(huì)議制定的《小兒腎小球疾病臨床分類(lèi)及,,腎病綜合征治療方案》主張9～12月,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,初發(fā)NS的治療--激素治療,,應(yīng)用激素時(shí)注意,,●,有效的激素,激素用量有性別和年齡的差異,,初始的大劑量潑尼松對(duì)＞,4歲,男孩更有效,,男孩最大劑量可用至,80mg/d [B/I],,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,初發(fā)NS的治療--激素治療,,應(yīng)用激素時(shí)注意,,●,對(duì)＜4歲的初發(fā)患兒,,長(zhǎng)隔日療法：每日潑尼松60 mg/m,2,4周,,然后改隔日60 mg/m,2,4周,,以后每4周減10 mg/m,2,至減完,,短隔日療法：每日60 mg/m,2,6周,,然后改為隔日40 mg/m,2,6周,,長(zhǎng)隔日療法能減少患兒的復(fù)發(fā)率[B/I],,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,初發(fā)NS的治療--激素治療,,應(yīng)用激素時(shí)注意,,隨訪1年的結(jié)果顯示,,誘導(dǎo)緩解時(shí)采用甲潑尼松龍沖擊3次然后口服治療,,與口服潑尼松治療的緩解率無(wú)區(qū)別,,不建議初治時(shí)采用甲潑尼松龍沖擊治療[B/I],,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,初發(fā)NS的治療--激素加環(huán)孢素治療,,激素加環(huán)孢素治療,,★,潑尼松（12周）：60mg/（m,2,·d）6周，隔日40mg/（m,2,·d）6周,,在尿蛋白轉(zhuǎn)陰后3天加,,環(huán)孢素（8周）：150mg/m,2,·d治療8周,,★,對(duì)部分年齡＜7歲、發(fā)病時(shí)血清總蛋白＜44g/L,,可采用12周潑尼松加8周CsA的療法,,但不推薦所有初發(fā)患兒用此方案[B/IIa],,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,非頻復(fù)發(fā)NS的治療,,●,尋找復(fù)發(fā)誘因，積極控制感染[C/I],,少數(shù)患者控制感染后可自發(fā)緩解,,●,激素治療,,,★,,重新誘導(dǎo)緩解,,以初治的劑量分次或晨頓服,,直至尿蛋白連續(xù)轉(zhuǎn)陰3天后,,改40mg/m,2,或1.5mg/kg隔日晨頓服4周,,然后用4周以上的時(shí)間逐漸減量,,[B/I],,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,非頻復(fù)發(fā)NS的治療,,●,激素治療,,,★,,在感染時(shí)增加激素維持量,,患兒在鞏固維持階段患上呼吸道感染時(shí),,改隔日口服激素為同劑量每日口服,,療程1周，可降低復(fù)發(fā)率[B/I],,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療,（一）,激素的應(yīng)用,,●,拖尾療法,,,同上誘導(dǎo)緩解后,,潑尼松每4周減量0.25mg/kg,,給予能維持緩解的最小有效激素量,,0.5～0.25mg/kg，隔日口服,,療程9～18個(gè)月[C/IIa],,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療-- 激素的使用,●,在感染時(shí)增加激素維持量,,隔日口服潑尼松0.5mg/kg時(shí)出現(xiàn)上感時(shí),,改隔日口服激素治療為同劑量每日口服，,,連用7天，可降低2年后的復(fù)發(fā)率[B/I],,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療--激素的使用,●,,改善腎上腺皮質(zhì)功能,,,腎上腺皮質(zhì)功能減退,↓,，復(fù)發(fā)率,↑,,,氫化可的松7.5～15mg/d 口服或ACTH靜滴來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā),,SDNS：ACTH0.4U/(kg·d)(≯25U)靜滴3-5天,,然后激素減量，減量后再用1次ACTH以防復(fù)發(fā),,每次激素減量均按上述處理，直至停激素[B/I],,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療--,激素的使用,,●,更換激素種類(lèi),,,去氟可特（Deflazacort）與相等劑量潑尼松比較,,能維持約66%SDNS患兒緩解,,可降低FRNS和SDNS的復(fù)發(fā)次數(shù),,副作用無(wú)明顯增加,,對(duì)部分FRNS和SDNS患兒可改用去氟可特[B/IIa],,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療,（二）,,免疫抑制劑治療,,,●,環(huán)磷酰胺（CTX）,,,,★,,2～3mg/(kg·d) 分次口服8周,,,,★,,8～12mg/(kg·d)，靜滴，每2周連用2d,,總劑量≤200mg/kg,,,★,,500mg/(m,2,·次)，靜滴，每月1次共6次,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療-CTX治療,,應(yīng)用時(shí)注意,,★,口服CTX 8周，與單獨(dú)應(yīng)用激素比較,,可明顯減少6～12個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率,,但無(wú)證據(jù)表明進(jìn)一步延長(zhǎng)療程至12周,,能再減少12～24個(gè)月時(shí)的腎病復(fù)發(fā)[A/I],,,,建議：,口服CTX治療的療程為8周,,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療-CTX治療,★,,口服CTX 3mg/(kg·d)聯(lián)合潑尼松治療的效果,,較2mg/(kg·d)聯(lián)合潑尼松的效果好[B/IIa],,,建議：,口服CTX治療時(shí)劑量為3mg/(kg·d),,★,,靜脈每月1次沖擊治療，與口服治療相比,,兩者有效率無(wú)差異,,WBC減少、脫發(fā)、感染等較口服法輕[A/I],,,建議：,有條件時(shí)用CTX每月1次沖擊治療,,,,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療-CTX治療,,★,,年齡,＞5.5歲，緩解率為34%，效果較好,,＜5.5歲，緩解率為9%,,建議:,使用CTX時(shí)要考慮患兒的年齡因素,,,＞,6歲患兒使用，但要避免在青春使用[C/IIa],,,★,,CTX治療FRNS效果優(yōu)于SDNS,,FRNS 2年和5年緩解率為72%%和36%,,SDNS 2年和5年緩解率為40%和24%,,,建議：,對(duì)FRNS患兒可首先考慮選用CTX [A/I],,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療,(二）,,環(huán)孢素A（CsA）,,,3～7mg/(kg·d)或100～150mg/(m,2,·d)，分兩次,,調(diào)整劑量使血藥谷濃度維持在80-120ng/ml,,蛋白尿完全緩解后應(yīng)減少劑量至最小維持劑量,,療程1～2年,,,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療-CsA治療,★,,CsA治療6個(gè)月時(shí)的療效和CTX相似,,CTX在2年時(shí)維持的緩解率明顯高于CsA[A/I],,★,,CsA用藥時(shí)能維持續(xù)緩解，,,停藥或減量后即刻或90天內(nèi)90%患兒復(fù)發(fā),,30%的患兒重復(fù)使用時(shí)無(wú)效 [B/IIa],,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療-CsA治療,,★,,每日較小劑量單次服用CsA治療,,可增加藥物的峰濃度,對(duì)谷濃度無(wú)明顯影響,,同樣的治療效果,少不良反應(yīng),,增加患兒的依從性,[C/IIa],,★,聯(lián)合應(yīng)用CsA和小劑量酮康唑（25-50mg/d）,,可提高CsA的血藥濃度，減少CsA用量,,同樣的療效，腎損害的發(fā)生率,↓,，降低費(fèi)用[B/IIa],,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療-CsA,★,CsA治療效果的預(yù)測(cè)[C/IIa],,尿蛋白程度：輕者效好,,好激素的效應(yīng)：敏感者、SDNS效好,,病理類(lèi)型：MCD、FSGS效好,,合并用藥的影響：同時(shí)使用酮康唑者效好,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療-CsA治療,★,,發(fā)生環(huán)孢素腎毒性（CsAN）獨(dú)立危險(xiǎn)因素,[C/IIa],,CsA治療時(shí)間＞36月,,CsA治療時(shí)患兒年齡<5歲,,大量蛋白尿的持續(xù)時(shí)間（＞30天）,,發(fā)生CsAN的患兒其復(fù)發(fā)率明顯高于無(wú)CsAN 的患兒,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療-CsA治療,★,應(yīng)對(duì)連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間使用CsA的患兒進(jìn)行規(guī)律監(jiān)測(cè),,應(yīng)每月復(fù)查血藥濃度和肝腎功能、,,血肌酐水平較基礎(chǔ)值增高30%，,,或出現(xiàn)明顯腎小管損害，即應(yīng)減少或停用,CSA,[A/I],,★,對(duì)使用2年以上的患兒進(jìn)行腎活檢檢查,,明確有無(wú)腎毒性的組織學(xué)證據(jù),,[A/I],,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療,（二）,,霉酚酸酯（MMF）,,劑量：20～30mg/(kg·d)或800～1200mg/（m,2,·d),,分兩次口服（最大劑量1g Bid）,,維持Co-MPA 1.5-5meq/ml,,療程12～24月,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療-MMF,★,,長(zhǎng)療程MMF治療可減少激素用量、降低復(fù)發(fā)率,,未見(jiàn)明顯副作用[B/I],,★,對(duì)CsA抵抗、依賴(lài)或CsA治療后頻復(fù)發(fā)患兒,,MMF能有效減少潑尼松的用量和CsA的用量[B/I],,可替代CsA作為激素“休假”替代劑[C/IIa],,★,停藥后，68.4％患兒出現(xiàn)頻復(fù)發(fā)或重新激素依賴(lài),,需其它藥物治療,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療(二）,,他克莫司（FK506）,,劑量：0.10-0.15mg/(kg·d)，維持血藥濃度5～10ng/ml,,蛋白尿緩解后逐漸減量至最小維持劑量,,療程12～24個(gè)月,,,★,FK506的生物學(xué)效應(yīng)是CsA的10-100倍,,不良反應(yīng)較CsA小，CsA無(wú)效時(shí)應(yīng)用仍有效,,★,對(duì)嚴(yán)重SDNS患兒，治療效果并不優(yōu)于CsA [C/IIa],,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療(二）,,利妥昔布（rituximab,RTX),,★,,劑量：375mg/(m,2,·次)，每周1次，用1～4次,,★,,嚴(yán)重SDNS患兒，RTX能有效地誘導(dǎo)完全緩解,,減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)，能完全清除CD19細(xì)胞6個(gè)月或更長(zhǎng),,與其它免疫抑制劑合用有更好的療效[B/I],,國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道，應(yīng)慎重考慮其適應(yīng)癥,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療,（二）,,長(zhǎng)春新堿（VCR）,,★,劑量：1mg/m,2,，每周1次，連用4周,,1.5mg/m,2,，每月1次，連用4月,,★,,能誘導(dǎo)80% SDNS患兒緩解,,對(duì)部分使用CTX后仍FR的患兒,減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù),,復(fù)發(fā)次數(shù)由4次降至1次[C/IIa],,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療,（二）,,苯丁酸氮芥(CHL）,,,★,劑量：0.2mg/ ( kg·d),分次口服，療程8周,,,★,明顯減少6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)，與CTX的療效相似,,致死率、感染率、誘發(fā)腫瘤、驚厥發(fā)生率高于CTX,,性腺抑制劑量與治療有效劑量十分相近。,,故目前已很少推薦用于臨床,[A/,III,],,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療,(二）,硫唑嘌呤,,與單純激素治療和安慰劑治療相比,,硫唑嘌呤治療在6個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率無(wú)差別,,現(xiàn)已不建議臨床應(yīng)用[A/,III,],,咪唑立賓,,與安慰劑治療相比，咪唑立賓治療的復(fù)發(fā)率無(wú)差別,,現(xiàn)已不建議臨床應(yīng)用[B/,III,],,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,FRNS/SDNS的治療,（三）,免疫調(diào)節(jié)劑--左旋咪唑,,★,劑量：2.5mg/kg，隔日服用，療程12～24月,,作為激素輔助治療，適用于常伴感染的FRNS和SDNS,,★,,與激素相比，降低SDNS和FRNS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),[A/I],,★,,治療6個(gè)月以上，降復(fù)發(fā)效果相當(dāng)于CTX 8周的效果,,可降低6月、12月、24月復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),[C/I],,★,,治療期間和治療后1年均可降低復(fù)發(fā)率，減少激素的用量,,在某些患兒可誘導(dǎo)長(zhǎng)期的緩解,[C/IIa],,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,小 結(jié),◆,,CTX、CsA和左旋咪唑等有比較充分的證據(jù),,能延長(zhǎng)緩解期和減少?gòu)?fù)發(fā),,可作為FRNS和SDNS患兒首選的非激素用藥,,◆,,MMF、FK506、RTX等也顯示出明顯的效果,,但國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)的研究證據(jù),,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,小 結(jié),◆,,對(duì)SDNS和FRDS患兒該使用那種藥物,,應(yīng)考慮免疫抑制劑的副作用（發(fā)生頻率、性質(zhì)）,,治療的時(shí)間、費(fèi)用、當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平和診療條件,,并結(jié)合患兒的個(gè)體差異和對(duì)藥物的耐受情況,,由醫(yī)生和患兒（和/或家屬）來(lái)共同選擇,,,◆,要避免過(guò)度和不恰當(dāng)?shù)氖褂?,以避免藥物的濫用和不良反應(yīng),,,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,謝謝,,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,激素敏感復(fù)發(fā)依賴(lài)腎病綜合征指南,