基 本 概 況 單位名稱 地 址 登記類別 消防安全重點(diǎn)單位序碼 單位性質(zhì) 上級(jí)主管部門 消防安全責(zé)任人（法定代表人或主要負(fù)責(zé)人） 聯(lián) 系 電 話 歸口管理部門負(fù)責(zé)人 聯(lián) 系 電 話 消防安全管理人 固定資產(chǎn)（萬元） 上年總產(chǎn)值（萬元） 占地面積（m2） 建筑面積（m2） 建筑結(jié)構(gòu) 耐火等級(jí) 樓層高度 廠、庫面積 棟數(shù) 單位所在樓層 車間數(shù) 庫房數(shù) 床位數(shù)（醫(yī)院、幼兒園或旅業(yè)） 禮堂容納人數(shù) 影劇院座位 危險(xiǎn)品車輛數(shù) 職工人數(shù) 正式 重點(diǎn)工種人數(shù) 非正式 義務(wù)消防隊(duì)（人數(shù)） 專職消防隊(duì) 負(fù)責(zé)人 主要滅火裝備 人數(shù) 電話 供電情況 電力負(fù)荷等級(jí) 用電設(shè)備負(fù)荷（KW） 實(shí)際用電量（KW） 消防給水情況 消防水源 市政進(jìn)水管數(shù)量及管徑 管網(wǎng)形式 室內(nèi) 最不利點(diǎn)消火栓壓力 室內(nèi) 天然消防水源數(shù)及容量 室外 室外 消防安全重點(diǎn)部位數(shù)量 消防安全重點(diǎn)部位名稱 消防安全重點(diǎn)部位名稱 消防安全重點(diǎn)部位名稱 消防安全重點(diǎn)部位名稱 消防安全重點(diǎn)部位名稱 主要原料 （名稱、數(shù)量、用途） 主要產(chǎn)品或儲(chǔ)存物品 （名稱、數(shù)量） 審核驗(yàn)收情況 是否已審核 是否已驗(yàn)收 備注 注：消防安全重點(diǎn)單位可結(jié)合行業(yè)自身消防安全工作的特點(diǎn)，適當(dāng)增加有關(guān)本單位消防工作實(shí)際需要的相應(yīng)欄目和內(nèi)容，列入《基本概況》一表之后 滅火和應(yīng)急疏散方案 制作日期： 年 月 日 單位名稱 地址 轄區(qū)公安消防隊(duì) 增援消防隊(duì) 消防安全責(zé)任人 聯(lián)系電話 專職消防隊(duì) 隊(duì)長 義務(wù)消防隊(duì) 隊(duì)長 人數(shù) 人數(shù) 車輛數(shù) 主要裝備 組織機(jī)構(gòu) 總指揮 副總指揮 滅火組 通訊組 疏散組 救護(hù)組 報(bào)警方式 報(bào)警和接警程序： 重點(diǎn)部位1 重點(diǎn)部位2 應(yīng)急疏散程序及措施： 撲救初起火災(zāi)程序及措施： 通訊聯(lián)絡(luò)、安全防護(hù)的程序和措施： 重點(diǎn)部位情況 名 稱 建筑耐火等級(jí) 面積（m2） 層數(shù) 高度（m） 人數(shù) 消防安全責(zé)任人 基本情況 火災(zāi)危險(xiǎn)性 預(yù)防措施 撲救措施 注：?jiǎn)挝淮_定重點(diǎn)部位后，每個(gè)重點(diǎn)部位均高應(yīng)填寫此表，可根據(jù)實(shí)際一個(gè)重點(diǎn)部位填寫一張表 建筑消防設(shè)施維修保養(yǎng)記錄 委托單位 維修保養(yǎng)單位 維修保養(yǎng)人員 維修保養(yǎng)日期 建筑名稱 項(xiàng)目 維修保養(yǎng)情況 備注 消火栓系統(tǒng) 室內(nèi)消火栓 室外消火栓 消防水泵 水泵接合器 消防水池 屋頂水箱 通風(fēng)空調(diào) 風(fēng)機(jī) 防火閥 防煙排煙系統(tǒng) 防火閥 送風(fēng)機(jī) 排煙閥 排煙機(jī) 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) 集中報(bào)警器 區(qū)域報(bào)警器 感煙探測(cè)器 感溫探測(cè)器 應(yīng)急廣播 手動(dòng)按鈕 其他探測(cè)器 項(xiàng)目 維修保養(yǎng)情況 備注 自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng) 噴灑頭 報(bào)警控制閥 水流指示器 壓力開關(guān) 水泵 穩(wěn)壓泵 氣壓水罐 管道閥門 其他 氣體滅火系統(tǒng) 噴頭 瓶頭閥 分配閥 遠(yuǎn)程啟動(dòng)裝置 聯(lián)動(dòng)開啟裝置 手動(dòng)開啟裝置 緊急出動(dòng) 儲(chǔ)罐 其他 安全疏散系統(tǒng) 疏散指示標(biāo)志 消防電源 應(yīng)急照明 消防電梯 防火門 防火卷簾 其他 消防設(shè)施情況 名稱 規(guī)格 數(shù)量 設(shè)置位置 備注 火災(zāi)隱患情況記錄表 檢查部位 檢查人員 檢查日期 火災(zāi)隱患 整改意見 被檢查部位負(fù)責(zé)人意見 簽名：＿＿＿＿＿ 年 月 日 消防安全管理人意見 簽名：＿＿＿＿＿ 年 月 日 消防安全責(zé)任人意見 簽名：＿＿＿＿＿ 年 月 日 處理結(jié)果 消 火 栓 系 統(tǒng) 檢 測(cè) 報(bào) 告 NO： 第 頁 共 頁 委托單位 委任時(shí)間 建筑名稱 系統(tǒng)名稱 設(shè)計(jì)單位 設(shè)計(jì)資質(zhì) 施工單位 施工資質(zhì) 主要裝備 名稱和型號(hào) 數(shù)量 制造廠 出廠年月 檢 測(cè) 結(jié) 論 （檢測(cè)報(bào)告專用章） 填發(fā)日期 年 月 日 備注 批準(zhǔn)： 審核： 序制： NO： 第 頁 共 頁 檢測(cè)項(xiàng)目 檢測(cè)內(nèi)容 實(shí) 測(cè) 記 錄 評(píng)價(jià) 普 通 檢 查 電源 負(fù)荷等級(jí) 切換方式 配電線路 消防水箱 容量 消防用水 保障措施 室外消火栓 管網(wǎng)布置 管 徑 消 火 栓 安 裝 外 觀 室內(nèi)消火栓 管網(wǎng)布置 管 徑 消 火 栓 手動(dòng)按鈕 配 套 件 安 裝 外 觀 NO： 第 頁 共 頁 檢測(cè)項(xiàng)目 檢測(cè)內(nèi)容 實(shí) 測(cè) 記 錄 評(píng)價(jià) 管網(wǎng)試壓 室外管網(wǎng) 試驗(yàn)壓力 保壓時(shí)間 試驗(yàn)情況 室內(nèi)管網(wǎng) 試驗(yàn)壓力 保壓時(shí)間 試驗(yàn)情況 功能檢測(cè) 室外消火栓 最不利點(diǎn)壓力 最有利點(diǎn)壓力 室內(nèi)消火栓 最不利點(diǎn)壓力 最有利點(diǎn)壓力 消 防 水 泵 流 量 揚(yáng) 程 運(yùn)轉(zhuǎn)情況 聯(lián)動(dòng)試驗(yàn) 檢測(cè)說明 自 動(dòng) 噴 水 滅 火 系 統(tǒng) 檢 測(cè) 報(bào) 告 NO： 第 頁 共 頁 委托單位 委任時(shí)間 建筑名稱 系統(tǒng)名稱 設(shè)計(jì)單位 設(shè)計(jì)資質(zhì) 施工單位 施工資質(zhì) 主要設(shè)備 名稱和型號(hào) 數(shù)量 制造廠 出廠年月 檢 測(cè) 結(jié) 論 （檢測(cè)報(bào)告專用章） 填發(fā)日期 年 月 日 備注 批準(zhǔn)： 審核： 序制： NO： 第 頁 共 頁 檢測(cè)項(xiàng)目 檢測(cè)內(nèi)容 實(shí) 測(cè) 記 錄 評(píng)價(jià) 普 通 檢 查 電源 負(fù)荷等級(jí) 切換方式 配電線路 消防水箱 容量 水量保障 穩(wěn)壓裝置 選 型 布 置 配 套 件 安 裝 外 觀 報(bào)警閥及組件 選 型 組 件 控制鎖定 地面排水 安 裝 外 觀 管網(wǎng) 布 置 管 徑 變徑處理 NO： 第 頁 共 頁 檢測(cè)項(xiàng)目 檢測(cè)內(nèi)容 實(shí) 測(cè) 記 錄 評(píng)價(jià) 普 通 檢 查 管 網(wǎng) 支 吊 架 放水裝置 水流指示器 減壓裝置 安 裝 外 觀 噴 頭 選 型 布 置 安 裝 數(shù) 量 外 觀 管 道 試 壓 試驗(yàn)壓力 保壓時(shí)間 試驗(yàn)情況 管 道 沖 洗 流 速 流 量 出口水質(zhì) 水 源 容 量 水 質(zhì) NO： 第 頁 共 頁 檢測(cè)項(xiàng)目 檢測(cè)內(nèi)容 實(shí) 測(cè) 記 錄 評(píng)價(jià) 功 能 檢 查 消 防 泵 流量、揚(yáng)程 啟停泵壓力 運(yùn)轉(zhuǎn)情況 聯(lián)動(dòng)試驗(yàn) 穩(wěn) 壓 裝 置 啟泵壓力 停泵壓力 啟泵頻率 運(yùn)轉(zhuǎn)情況 末端放水試驗(yàn) 報(bào)警閥放水試驗(yàn) 警鈴動(dòng)作時(shí)間 水流指示器信號(hào) 壓力開關(guān)信號(hào) 消防泵聯(lián)動(dòng) 消防泵啟停信號(hào) NO： 第 頁 共 頁 檢 測(cè) 說 明 消防安全有關(guān)的重點(diǎn)工種人員登記表 工種 姓名 性別 出生 年月 文化 程度 技術(shù)級(jí)別 上崗培訓(xùn)機(jī)構(gòu) 培訓(xùn)證號(hào) 滅火器的維護(hù)保養(yǎng)、維修檢查記錄表 滅火器類型 購買時(shí)間 設(shè)置位置 數(shù)量 檢查維修單位（人員） 檢修情況 其他 動(dòng)用明火情況記錄 動(dòng)火地點(diǎn) 動(dòng)火時(shí)間 動(dòng)火范圍 動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人 動(dòng)火項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 動(dòng)火方案 消防安全措施 有無動(dòng)火許可證 審批部門意見 動(dòng)火前與有關(guān)相臨部門聯(lián)系情況及采取消防安全措施情況 動(dòng)火地點(diǎn)附近水源、滅火器具及消防隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況 動(dòng)火前和動(dòng)火期間安全保衛(wèi)部門檢查消防安全措施落實(shí)和監(jiān)護(hù)人、動(dòng)火負(fù)責(zé)人落實(shí)情況 動(dòng)火作業(yè)結(jié)束后現(xiàn)場(chǎng)清理情況 備注 消防安全管理制度登記表 制度名稱 建立或修訂日期 主要內(nèi)容 執(zhí)行情況 附：各項(xiàng)消防安全管理制度] 消防獎(jiǎng)懲情況記錄 獎(jiǎng)勵(lì) 時(shí)間 受獎(jiǎng)勵(lì)單 位或個(gè)人 獎(jiǎng)勵(lì)內(nèi)容 授獎(jiǎng)單位 備注 火災(zāi)情況記錄 填寫人： 填寫時(shí)間： 起火時(shí)間 起火部位 火災(zāi)基本情況 起火原因 損失 直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元） 間接經(jīng)濟(jì)損失（萬元） 傷亡人員 死 人 輕 傷 重 傷 燒毀（損）主要財(cái)物名稱、數(shù)量 燒毀（損）建筑（平方米） 處理情況及分析 其他 消防安全培訓(xùn)記錄表（一） 培訓(xùn) 時(shí)間 培訓(xùn) 對(duì)象 人 數(shù) 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)部門 合格率 消防安全培訓(xùn)記錄表（一） ＿＿＿＿＿＿＿＿培訓(xùn)班記錄表 培訓(xùn)時(shí)間： 年 月 日至 年 月 日 姓名 性別 出生 年月 工 種 職 務(wù) 培訓(xùn) 內(nèi)容 培訓(xùn)發(fā) 證情況 備注 防火檢查記錄表 被檢查部門 檢查時(shí)間 檢查人員 檢查內(nèi)容 檢查情況 處置結(jié)果 火災(zāi)隱患的整改、防范措施落實(shí)情況 安全疏散通道、疏散指示標(biāo)志、應(yīng)急照明和安全出口 消防車通道、消防水源 滅火器材配置及有效情況 用火用電有無違章 重點(diǎn)工種、其他人員消防知識(shí)掌握情況 消防安全重點(diǎn)部位管理情況 易燃易爆危險(xiǎn)物品和場(chǎng)所防火防爆落實(shí)情況以及其他、重要物資防火安全情況 檢查內(nèi)容 檢查情況 處置結(jié)果 消防（控制室）值班情況和設(shè)施運(yùn)行、記錄情況 防火巡查情況 消防安全標(biāo)志的設(shè)置及完好、有效情況 其他需要檢查的內(nèi)容 檢查人意見 簽名： 年 月 日 被檢查部門 負(fù)責(zé)人意見 簽名： 年 月 日 消防安全管理 人意見 簽名： 年 月 日 消防安全責(zé) 任人意見 簽名： 年 月 日 防火巡查記錄表 巡查時(shí)間 巡查情況 處理結(jié)果 被檢查單位主管人員簽名 巡查人員簽名 備注 主管人員審閱簽名 注：此表適用于防火巡查應(yīng)當(dāng)至少每兩小時(shí)一次的單位 （義務(wù)）消防隊(duì)人員名單 姓名 性別 出生年月 參加工作時(shí)間 職務(wù) 消防培訓(xùn)情況 備注 出租房屋場(chǎng)地消防安全情況記錄 產(chǎn)權(quán)單位 租賃單位 租方法人代表 （消防安全責(zé)任人） 職工人數(shù) 義務(wù)消防隊(duì)人數(shù) 租賃起始時(shí)間 聯(lián)系電話 甲乙雙方有無 防火責(zé)任書 租方有無逐級(jí) 防火責(zé)任制 租方防火 安全制度 名 稱 出租房屋 場(chǎng)地位置 使用情況 消防器材 配置數(shù)量 房屋、場(chǎng)地出租后存在哪些火災(zāi)隱患給本單位消防工作帶來何種不利因素： 滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案演練記錄 時(shí)間 地點(diǎn) 演練內(nèi)容 指揮 參加部門 出動(dòng) 人數(shù) 出動(dòng) 車數(shù) 效果 消 防 管 理 組 織 機(jī) 構(gòu) 管理機(jī)構(gòu)名稱 人數(shù) 成立時(shí)間 負(fù)責(zé)人 消防安全工作職務(wù) 機(jī)構(gòu)成員名單 行政職務(wù) 部門 責(zé)任范圍 聯(lián)系電話