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1、 自 身 免 疫 性多 內(nèi) 分 泌 腺 病 綜 合 癥 護 理 查 房內(nèi) 分 泌 科張 書 明2015-11-13 目 錄1 病 例 簡 介2 輔 助 檢 查3 診 療 措 施4 護 理 問 題 ， 護 理 目 標(biāo) ， 護 理 措 施 病 例 簡 介一 般 情 況 ： 患 者 楊 本 蘭 ， 女 性 ， 65歲 ， 已 婚 ， 江 蘇 南 通 人主 訴 ： 因 “乏 力 、 嗜 睡 4天 ”于 11月 07日 由 急 診 平 車 推 入 病 房現(xiàn) 病 史 ： 患 者 一 周 前 因 腰 椎 間 盤 突 出 口 服 中 藥 后 出 現(xiàn) 乏 力 嗜 睡 ， 五 天 前 出 現(xiàn) 站 立 不 穩(wěn) ，

2、遂 至 我 院 就 診 急 查 血 電 解 質(zhì) 示 ： 鈉 106mmoL/L， 氯 71mmol/L， 血 氣 分 析 示 ： 氧 分 壓 70mmHg， 二 氧 化 碳 分 壓 50mmHg， 氧 飽 和 度 93%， 擬 診 為 “低 鈉 血 癥 ” 收 住 我 科 。 既 往 史 、 手 術(shù) 史 ： 三 月 前 發(fā) 現(xiàn) 血 壓 升 高 ， 最 高 達(dá) 150/100mmHg， 口 服 卡 托 普 利 控 制 血 壓 。 半 月 前 因 左 眼 息 肉 行 手 術(shù) 治 療 ， 術(shù) 后 服 用 阿 莫 西 林 抗 感 染 后 出 現(xiàn) 乏 力 ， 停 藥 后 乏 力 好 轉(zhuǎn) 。過 敏 史 、

3、 家 族 史 ： 否 認(rèn) 糖 尿 病 、 冠 心 病 病 史 ， 否 認(rèn) 肝 炎 、 結(jié) 核 等 傳 染 病 史 ， 否 認(rèn) 輸 血 史 ， 否 認(rèn) 食 物 藥 物 過 敏 史 ， 否 認(rèn) 家 族 史 ， 預(yù) 防 接 種 隨 社 會 。個 人 史 ： 已 婚 ， 育 有 一 子 ， 1-0-0-1， 初 潮 23， 絕 經(jīng) 40。 患 者 平 素 怕 冷 、 偶 有 胸 悶 ， 飲 食 、 睡 眠 、 小 便 正 常 ， 常 有 便 秘 ， 2-3天 一 次 。 護 理 查 體 ： T37.1 C， P78次 /分 ， R18次 /分 ， Bp130/76mmHg, 隨 機 血 糖 5.3mm

4、ol/L， 雙 上 肢 肌 力 5級 ， 雙 下 肢 肌 力 4級 ， Barthel評 分 30分 ， Braden評 分 18分 ， 跌 倒 、 墜 床 評 分 7分 ， GCS評 分 14分 。Barthel評 分 30分1、 進(jìn) 食 需 部 分 協(xié) 助 5分2、 控 制 大 便 10分3、 控 制 小 便 10分4、 床 椅 轉(zhuǎn) 移 需 極 大 幫 助 5分 評 價 ： 11-10 Barthel評 分 45分 Braden評 分 18分1、 感 覺 無 受 損 4分2、 很 少 潮 濕 4分3、 活 動 能 力 坐 位 2分4、 移 動 力 非 常 受 限 2分5、 營 養(yǎng) 充 足

5、3分6、 摩 擦 力 和 剪 切 力 無 明 顯 問 題 3分 評 價 ： 11-10 Braden評 分 20分 跌 倒 、 墜 床 評 分 7分1、 意 識 障 礙 1分2、 貧 血 2分3、 活 動 無 耐 力 3分 4、 需 協(xié) 助 如 廁 1分評 價 ： 11-08 評 分 6分 GCS評 分 14分1、 呼 叫 睜 眼 3分2、 能 正 確 回 答 問 題 5分3、 能 按 指 令 運 動 6分 評 價 ： 11-08 07： 00GCS評 分 15分 輔 助 檢 查時 間 11-06 11-7(10:00) 11-07(12:00) 11-07(16:00) 11-08 11-0

6、9 11-10 11-11 11-13Na(mmol/L) 106 111 109 115 120 126 128 128 128Cl(mmol/L) 71 80 80 84 86 89 86 85 8611-08 游 離 T3 3.23pmol/L， 游 離 T4 2.44pmol/L， TSH39.22mIU/L 甲 狀 腺 過 氧 化 物 酶 抗 體 994IU/mL,甲 狀 腺 球 蛋 白 抗 體 394.1IU/mL ， 內(nèi) 因 子 抗 體 7.14Au/ml 門 冬 氨 酸 氨 基 轉(zhuǎn) 移 酶 183U/L， 丙 氨 酸 氨 基 轉(zhuǎn) 移 酶 56U/L 紅 細(xì) 胞 計 數(shù) 3.05

7、*1012/L,血 紅 蛋 白 91g/L 皮 質(zhì) 醇 （ 上 午 ） 268ng/ml（ 下 午 ） 290ng/ml 醛 固 酮 0.1ng/ml 11-11 心 超 升 主 動 脈 略 寬 ， 室 間 隔 略 厚 ， 左 心 室 舒 張 期 順 應(yīng) 性 減 退 頸 超 左 側(cè) 頸 總 動 脈 多 發(fā) 斑 塊 形 成 ， 右 側(cè) 椎 動 脈 走 形 輕 度 彎 曲 11-11 血 鉀 3.3mmol/L 11-13 血 鉀 3.0mmol/L 11-06 CT： 左 側(cè) 半 卵 圓 中 心 腔 梗 ， 腦 萎 縮 ； 兩 肺 少 許 滲 出 性 改 變 ， 少 許 纖 維 灶 ， 右 上

8、肺 少 許 支 擴 ； 雙 腎 周 圍 滲 出 性 改 變 診 療 措 施 一 級 護 理 ， 病 重 ， 普 食 。 多 功 能 監(jiān) 護 q2h記 錄 ， 吸 氧 3L/分 ， 記 24小 時尿 量 ， 測 血 糖 三 餐 前 加 睡 前 。 口 服 藥 予 以 濃 鈉 補 充 電 解 質(zhì) ， 水 飛 薊 素 護 肝， 左 甲 狀 腺 素 鈉 片 補 充 甲 狀 腺 激 素 ， 聚 乙 二醇 4000散 、 比 沙 可 啶 軟 化 大 便 、 多 潘 立 酮 促進(jìn) 胃 動 力 ， 枸 櫞 酸 鉀 補 鉀 治 療 ， 蒲 地 藍(lán) 消 炎口 服 液 清 熱 解 毒 。 補 液 予 以 氫 化 可

9、 得 松 琥 珀 酸 鈉 補 充 激 素 ， 泮托 拉 唑 護 胃 ， 環(huán) 磷 腺 苷 葡 胺 營 養(yǎng) 心 肌 ， 甲 鈷胺 、 硫 辛 酸 營 養(yǎng) 神 經(jīng) ， 濃 鈉 、 門 冬 氨 酸 鉀 鎂等 補 充 電 解 質(zhì) 。 病 程 中11-09 11:00停 多 功 能 監(jiān) 護 ， 14:00主 訴 三 天 未 解 大 便 ， 醫(yī) 囑 予 以 聚 乙 二 醇 4000散 口 服 qd11-10 三 天 未 解 大 便 ， 主 訴 無 便 意 ， 醫(yī) 囑 予 以 聚 乙 二 醇 4000散 口 服 bid， 同 時 指 導(dǎo) 病 人 多 進(jìn) 食 粗 纖 維 的 食 物11-11 仍 無 便 意 ，

10、 醫(yī) 囑 予 以 比 沙 可 啶 20mg口 服 qn 指 導(dǎo) 病 人 腹 部 環(huán) 形 按 摩 3-5次 /天 。11-12 病 人 仍 未 解 大 便 ， 再 次 匯 報 床 位 醫(yī) 生 ， 指 導(dǎo) 病 人 每 日 飲 水 量 不 少 于 2000ml。 護 理 問 題P1 電 解 質(zhì) 紊 亂 與 腎 上 腺 皮 質(zhì) 功 能 減 退 有 關(guān)P2 便 秘 與 代 謝 率 降 低 及 體 力 活 動 減 少 引 起 的 腸 蠕 動 減 慢 有 關(guān)P3 氣 體 交 換 受 損 與 病 人 肥 胖 、 肺 順 應(yīng) 性 下 降 有 關(guān)P4 自 理 能 力 下 降 與 低 鈉 及 甲 狀 腺 激 素 不

11、 足 所 致 肌 肉 乏 力 、 貧 血 有 關(guān)P5 意 識 障 礙 與 低 鈉 低 氯 導(dǎo) 致 的 乏 力 嗜 睡 有 關(guān)P6 知 識 缺 乏 缺 乏 與 疾 病 相 關(guān) 的 知 識 P7 有 跌 倒 、 墜 床 的 危 險 P1 電 解 質(zhì) 紊 亂 與 腎 上 腺 皮 質(zhì) 功 能 減 退 有 關(guān)護 理 目 標(biāo) ： 病 人 住 院 期 間 電 解 質(zhì) 能 得 到 密 切 監(jiān) 測 并 及 時 處 理護 理 措 施 ：1、 遵 醫(yī) 囑 正 確 留 取 標(biāo) 本 ， 并 及 時 送 檢 。 密 切 觀 察 病 人 電 解 質(zhì) 結(jié) 果 ， 有 異 常 及 時 匯 報 并 處 理 。2、 遵 醫(yī) 囑 給

12、 予 補 充 電 解 質(zhì) 的 藥 物 ， 并 定 期 復(fù) 查 電 解 質(zhì) 。3、 遵 醫(yī) 囑 準(zhǔn) 確 記 錄 24小 時 尿 量 ， 如 有 異 常 及 時 匯 報 醫(yī) 生 。4、 指 導(dǎo) 病 人 多 食 用 含 鈉 、 含 鉀 豐 富 的 食 物 ， 補 充 無 機 鹽 ， 如 芹 菜 、 木 耳 、 香 蕉 、 橙 子 等 。5、 密 切 觀 察 病 人 肌 力 的 恢 復(fù) 情 況 ， 并 做 好 記 錄 。 P2 便 秘 與 代 謝 率 降 低 及 體 力 活 動 減 少 引 起 的 腸 蠕 動 減 慢 有 關(guān)護 理 目 標(biāo) ： 病 人 住 院 期 間 能 養(yǎng) 成 2-3天 解 一 次

13、軟 便 的 習(xí) 慣護 理 措 施 ：1、 評 估 病 人 排 便 習(xí) 慣 ， 提 供 安 全 而 隱 蔽 的 環(huán) 境 ， 并 避 免 干 擾 。2、 囑 病 人 多 吃 含 粗 纖 維 的 食 物 如 蔬 菜 、 水 果 或 全 麥 制 品 ， 促 進(jìn) 腸 蠕 動 ， 每 日 攝 入 足 夠 的 水 分 ， 飲 水 量 20003000ml。3、 告 知 病 人 養(yǎng) 成 定 時 排 便 的 習(xí) 慣 。4、 幫 助 病 人 每 天 順 時 針 按 摩 腹 部 三 次 ， 每 次 15min， 促 進(jìn) 腸 蠕 動 。5、 遵 醫(yī) 囑 使 用 通 便 藥 物 ， 觀 察 藥 物 療 效 。 P3 氣

14、 體 交 換 受 損 與 病 人 肥 胖 、 肺 順應(yīng) 性 下 降 有 關(guān)護 理 目 標(biāo) ： 病 人 住 院 期 間 血 氧 得 到 及 時 監(jiān) 測 ， 血 氣 分 析 結(jié) 果 逐 漸 好 轉(zhuǎn)護 理 措 施 ：1、 密 切 觀 察 病 人 呼 吸 頻 率 、 節(jié) 律 、 深 度 的 變 化 ， 監(jiān) 測 病 人 的 血 氧 飽 和 度 ， 如 有 異 常 及 時 匯 報 處 理 。2、 觀 察 病 人 有 無 咳 嗽 咳 痰 以 及 痰 液 的 顏 色 、 性 質(zhì) 、 量 ， 指 導(dǎo) 病 人 深 呼 吸 及 有 效 咳 嗽3、 指 導(dǎo) 病 人 臥 床 休 息 ， 病 人 清 醒 時 抬 高 床

15、頭 ， 入 睡 時 保 持 側(cè) 臥 位 ， 防 止 睡 眠 型 呼 吸 暫 停 。3、 遵 醫(yī) 囑 予 以 氧 氣 吸 入 ， 觀 察 病 人 缺 氧 癥 狀 有 無 改 善 ， 做 好 氧 療 的 護 理 ， 防 止 發(fā) 生 火 災(zāi) 爆 炸 。 P4 自 理 能 力 下 降 與 低 鈉 及 甲 狀 腺 激 素 不 足 所 致 肌 肉 乏 力 、 貧 血 有 關(guān)護 理 目 標(biāo) ： 病 人 住 院 期 間 日 常 生 活 所 需 得 到 滿 足護 理 措 施 ：1、 保 持 床 單 元 整 潔 干 燥 ， 每 周 更 換 床 單 、 被 套 一 次 ， 必 要 時 隨 時 更 換 ,做 好 皮

16、膚 護 理 ， 每 2小 時 翻 身 一 次 ， 并 記 錄 ， 翻 身 時 切 勿 拖 、 拉 、 推 。2、 做 好 口 腔 護 理 ， 每 日 兩 次 ； 觀 察 病 人 口 腔 黏 膜 情 況 ， 根 據(jù) PH值 選 擇 合 適 的 漱 口 溶 液 。3、 給 予 高 蛋 白 、 高 維 生 素 、 易 消 化 的 清 淡 飲 食 ， 指 導(dǎo) 病 人 少 量 多 餐 、 細(xì) 嚼 慢 咽 。 4、 主 動 詢 問 病 人 有 無 不 適 主 訴 ， 理 解 安 慰 病 人 。 P5 意 識 障 礙 與 低 鈉 低 氯 導(dǎo) 致 的 乏 力 嗜 睡 有 關(guān)護 理 目 標(biāo) ： 病 人 住 院

17、期 間 的 意 識 狀 態(tài) 得 到 動 態(tài) 評 估 及 處 理護 理 措 施 ：1、 遵 醫(yī) 囑 予 以 多 功 能 監(jiān) 護 ， 密 切 觀 察 病 人 的 神 志 、 生 命 體 征 的 變 化 ， 如 有 異 常 及 時 匯 報 并 處 理 。2、 建 立 靜 脈 通 道 ， 遵 醫(yī) 囑 補 液 ， 觀 察 藥 物 的 作 用 以 及 不 良 反 應(yīng) 。 評 價 ： 病 人 11-08 意 識 轉(zhuǎn) 清 ， GCS評 分 15分 。 P6 知 識 缺 乏 缺 乏 與 疾 病 相 關(guān) 的 知 識護 理 目 標(biāo) ： 住 院 期 間 病 人 家 屬 了 解 疾 病 的 相 關(guān) 知 識護 理 措 施

18、 ：1、 用 通 俗 的 語 言 向 病 人 家 屬 講 解 所 用 藥 物 的 名 稱 、 作 用 及 相 關(guān) 檢 查 的 陽 性 結(jié) 果 。 2、 告 知 病 人 家 屬 需 遵 醫(yī) 囑 堅 持 激 素 替 代 治 療 ， 切 不 可 隨 意 漏 服 ， 更 改 劑 量 及 間 隔 時 間 ， 更 不 可 因 癥 狀 好 轉(zhuǎn) 而 自 行 停 藥 。 3、 鼓 勵 病 人 家 屬 提 出 問 題 ， 耐 心 給 予 解 答 。 評 價 ： 11-14 病 人 及 家 屬 能 說 出 激 素 替 代 治 療 的 作 用 以 及 注 意 事 項 。 P7 有 跌 倒 、 墜 床 的 危 險護 理

19、 目 標(biāo) ： 住 院 期 間 病 人 及 家 屬 了 解 防 跌 倒 、 墜 床 相 關(guān) 方 面 知 識 并 配 合 執(zhí) 行 ， 病 人 無 跌 倒 、 墜 床 事 件 的 發(fā) 生護 理 措 施 ：1、 按 防 跌 倒 、 墜 床 評 分 表 評 分 并 給 予 相 關(guān) 安 全 措 施 的 指 導(dǎo) 。2、 床 頭 放 置 防 跌 倒 、 墜 床 的 標(biāo) 識 ， 每 班 評 估 交 接 并 簽 字 。 3、 指 導(dǎo) 病 人 家 屬 24小 時 留 陪 ， 病 人 臥 床 休 息 時 床 欄 拉 起 。4、 病 情 好 轉(zhuǎn) 時 逐 漸 增 加 活 動 量 ， 動 作 宜 緩 慢 ， 循 序 漸 進(jìn) 。