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動(dòng)脈粥樣硬化性腎病,高度關(guān)注動(dòng)脈粥樣硬化性腎病 動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的心腦血管病一直倍受關(guān)注，但它導(dǎo)致的腎臟損害近年才引起注意，直到1999年Scoble才提出了“動(dòng)脈粥樣硬化性腎病”的名詞。 作為全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分，腎動(dòng)脈粥樣硬化及其引起的腎病變，理應(yīng)同心腦損害一樣，給予足夠的關(guān)注。,腎動(dòng)脈狹窄是最常見(jiàn)的可治療的繼發(fā)性高血壓之一，約占高血壓患者的1%~5%，而腎動(dòng)脈狹窄的病因中，約70%是腎動(dòng)脈粥樣硬化。 約15%的冠心病患者有至少一側(cè)腎動(dòng)脈明顯狹窄（14.1%~35%）。 歐美50歲以上終末期腎病接受替代治療者，其中14%是由動(dòng)脈粥樣硬化性腎病引起，60歲以上者達(dá)25%。 動(dòng)脈粥樣硬化性腎病是一種慢性進(jìn)行性疾病。如能早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化所致的腎動(dòng)脈狹窄，并使狹窄得到解除，就可使腎功能得到一定程度的恢復(fù)。,腎血管性高血壓及高血壓性腎動(dòng)脈硬化,臨界水平的腎動(dòng)脈狹窄(>50%)減少血流量,導(dǎo)致代償機(jī)制升高系統(tǒng)動(dòng)脈壓力直到灌注恢復(fù),狹窄后部位的血壓一般是正常的,但其代價(jià)是系統(tǒng)高血壓的狀態(tài)進(jìn)一步惡化。因此狹窄側(cè)腎損害輕于非狹窄側(cè)。 高壓的血流直接傳入腎小球和球后毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管壁張力增加和管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞損傷和微血管凝血，促使腎小球局灶節(jié)段性硬化。,缺血性腎損害,慢性缺血的腎組織病理形態(tài)存在兩種改變， 即：慢性發(fā)展的缺血性改變 適應(yīng)性反應(yīng)：功能性——腎內(nèi)血流再分布（減少皮質(zhì)血流） 側(cè)支循環(huán)的建立（來(lái)自腰動(dòng)脈、腎上腺和輸尿 管周圍動(dòng)脈）和進(jìn)行性腎萎縮（以減少氧耗）,繼發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化,可出現(xiàn)腎綜水平的蛋白尿，但無(wú)低蛋白血癥，高膽固醇血癥和水腫，腎小球有典型的病變，如局灶節(jié)段性毛細(xì)血管塌陷和粘連，但無(wú)塌陷的腎小球肥大，足突僅有輕度節(jié)段性融合，這些不同于原發(fā)性。,進(jìn)展性 caps用超聲多普勒隨訪了170例患者295個(gè)腎臟，3年腎動(dòng)脈狹窄加重發(fā)生率為35%，5年為51%。加重發(fā)生率與基礎(chǔ)狹窄有關(guān)，正常腎動(dòng)脈進(jìn)展發(fā)生率為18%，狹窄60%發(fā)生率為49%，有9例狹窄>60%者演變?yōu)橥耆]塞。,慢性與急性 當(dāng)粥樣斑塊呈現(xiàn)急劇浸潤(rùn)或破裂可導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶栓塞或腎動(dòng)脈血栓形成急性腎梗死。,診斷線索 有下列情況者應(yīng)考慮有動(dòng)脈粥樣硬化性腎病可能： （1）老年，有其他器官動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)； （2）2型糖尿病，尸檢資料其發(fā)生率為50%； （3）≧55歲發(fā)病的高血壓患者； （4）原來(lái)穩(wěn)定的高血壓，近期突然惡化； （5）聯(lián)合應(yīng)用≧3種降壓藥無(wú)效的急進(jìn)性或惡性高血壓； （6）反復(fù)發(fā)生的肺水腫或不能解釋的充血性心力衰竭； （7）服用ACEI后出現(xiàn)急性血肌酐升高或急性腎功衰； （8）腹部、腰部或股動(dòng)脈雜音； （9）雙腎大小不對(duì)稱（腎長(zhǎng)徑<9cm或兩腎長(zhǎng)徑相差1.5cm）； （10）雙腎功能不對(duì)稱。,檢查方法 腎動(dòng)脈造影仍是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。 開(kāi)搏通腎圖，彩色多普勒超聲，螺旋CT，核磁共振血管成像等無(wú)創(chuàng)檢查，在篩選和診斷腎動(dòng)脈狹窄的作用已引起廣泛關(guān)注。,診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎動(dòng)脈狹窄達(dá)50%時(shí)就會(huì)影響腎臟灌注壓下降，達(dá)70%時(shí)就可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)因缺血而造成功能及器質(zhì)性損害。 腎A或主要分支粥樣硬化致狹窄>50%,動(dòng)脈粥樣硬化性腎病與缺血性腎病 腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致缺血性腎病的主要原因 缺血性腎病還可因其它原因所致的腎動(dòng)狹窄而引起（如大動(dòng)脈炎，肌纖維增生不良等） 動(dòng)脈粥樣硬化腎病，除表現(xiàn)為缺血性改變外還包括有栓塞性病變，高血壓腎動(dòng)脈硬化，繼發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化等。,治療 兩個(gè)方面： （1）對(duì)全身性動(dòng)脈粥樣硬化的治療； （2）解除腎動(dòng)脈狹窄，重建腎血管，恢復(fù)腎 血流量及腎功能，包括介入治療，手術(shù) 治療和藥物治療。,介入治療 經(jīng)皮腎動(dòng)脈擴(kuò)張成形術(shù)（PTRA）+支架（PTRA-S） 目前認(rèn)為腎動(dòng)脈支架置入術(shù)治療腎動(dòng)脈狹窄性高血壓效果最好，狹窄解除后，血壓常明顯地下降或高血壓更容易被藥物控制，至少?zèng)]有惡化高血壓的作用。,介入治療使腎功能惡化的原因 造影劑腎病（水化） 術(shù)中斑塊致栓塞（手法） 支架再狹窄（涂層） 支架術(shù)后腎小球灌注壓明顯增加使腎病進(jìn)展加快 腎小球硬化的進(jìn)展,手術(shù)治療 藥物治療,預(yù)后 動(dòng)脈粥樣硬化性腎病是慢性進(jìn)行性疾病，伴有彌漫性血管病變且有腎實(shí)質(zhì)損害，存活率低于一般人群。 腎動(dòng)脈狹窄為50%者其預(yù)后好于狹窄>75%的病人。,